患有冠心病合并高血脂時(shí)該如何用藥?

文沈小燕 （甘肅省臨夏州人民醫(yī)院）

近些年來(lái)，人們普遍習(xí)慣于攝入高能量的飲食，再加上不健康的生活作息和運(yùn)動(dòng)鍛煉的缺乏導(dǎo)致身體很容易出現(xiàn)代謝異常，致使血脂升高，由此帶來(lái)的影響是冠心病發(fā)病率的提升。臨床治療發(fā)現(xiàn)，很多冠心病患者還會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶、氣短、心悸等臨床癥狀，為冠心病合并高脂血癥的典型表現(xiàn)，針對(duì)此種病情較為復(fù)雜的患者，應(yīng)該要如何治療呢？

冠心病合并高脂血癥患者的治療方向

冠心病在近年臨床上的發(fā)病率一直處于較高水平，這種疾病也容易導(dǎo)致患者患上較為嚴(yán)重的心血管疾病，患者的冠狀動(dòng)脈呈現(xiàn)粥樣硬化狀，影響到了心臟處的血液流通，心肌在缺血及缺氧引發(fā)心絞痛，也成為此種疾病的常見(jiàn)癥狀?？茖W(xué)分析冠心病，發(fā)現(xiàn)其不僅與患者本身的不良生活習(xí)慣有關(guān)，本身患有慢性疾病的患者也更容易出現(xiàn)心血管疾病，譬如高血脂、高血壓患者。專家表示，冠心病合并高脂血癥患者的治療原則是應(yīng)努力穩(wěn)定自身血脂水平，降低血栓的發(fā)生概率，可以借助藥物治療方式達(dá)到積極干預(yù)效果。

傳統(tǒng)的藥物治療方式希望能夠通過(guò)服用藥物達(dá)到抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂等療效，同時(shí)要求患者改善飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，加強(qiáng)日常鍛煉，但從治療效果來(lái)看，仍舊不夠理想?？紤]到不同患者的病情程度不同，必要情況下，需要及時(shí)對(duì)患者展開(kāi)降血脂治療，根據(jù)不同癥狀合理選擇用藥。當(dāng)前臨床常用于降血脂的兩種他汀類藥物分別為瑞舒伐他汀與阿托伐他汀，這兩種藥物均具有較強(qiáng)的降血脂作用，在有效劑量?jī)?nèi)能夠起到顯著的降血脂作用。

冠心病合并高血脂患者如何選擇瑞舒伐他汀與阿托伐他汀該？

他汀類藥物主要通過(guò)阻礙肝臟膽固醇的合成來(lái)達(dá)到降血脂的目的，是目前臨床允許應(yīng)用的藥物中最有效的降脂藥物。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都屬于第三代他汀類藥物，便捷之處在于藥物服用時(shí)間不受限制，并且不嚴(yán)格規(guī)定藥物服用時(shí)間與進(jìn)餐的前后關(guān)系，不受飲食影響。下文從這兩種藥物在臨床療效、安全性、相互作用等方面的差異進(jìn)行分析，供患者選擇藥物時(shí)作為參考。

關(guān)于臨床療效的對(duì)比

降膽固醇效果。這兩種他汀類藥物在降低低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯含量的作用方面都是得到認(rèn)可的，同時(shí)還能夠起到增加高密度脂蛋白膽固醇含量的作用。從降脂效果來(lái)看，在服用不同藥物的相同藥物劑量情況下，瑞舒伐他汀能夠起到最強(qiáng)的降血脂作用，而阿托伐他汀次之。

阿托伐他汀的整體用藥劑量比瑞舒伐他汀更大，通常將起始劑量定為每天10 毫克，最大只許增加至每天80 毫克；瑞舒伐他汀的常用起始劑量為每天5 毫克，最大劑量?jī)H每天20 毫克。如果將他汀類藥物的使用劑量增加一倍，療效增加范圍不會(huì)很顯著，大約僅為6%左右。因此，建議用藥方案中他汀類藥物使用劑量較大的患者，首選強(qiáng)效藥。

逆轉(zhuǎn)斑塊效果。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的藥物作用體現(xiàn)在兩方面，不僅可以減慢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成速度，還可以改善粥樣斑塊的穩(wěn)定性，甚至還能夠在一定程度上發(fā)揮逆轉(zhuǎn)斑塊的作用。曾有研究表明，患者堅(jiān)持長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月服用常規(guī)劑量的他汀治療，如果是瑞舒伐他汀，則為每日10mg，如果是阿托伐他汀，則每日20mg，從結(jié)果中能明顯觀察到輕度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊呈現(xiàn)出逆轉(zhuǎn)發(fā)展趨勢(shì)，并且從粥樣斑塊體積的變化率來(lái)看，服用瑞舒伐他汀的患者要比服用阿托伐他汀的患者變化更明顯。

關(guān)于安全性的比較

他汀類藥物在臨床上最為常見(jiàn)也最需警惕的不良反應(yīng)為肝損害，大多數(shù)情況下均由于患者聯(lián)合用藥所導(dǎo)致。根據(jù)人種的不同，不良反應(yīng)發(fā)生率也有一定區(qū)別，歐美國(guó)家的患者發(fā)生率僅在1%-4%范圍內(nèi)，而亞洲人群的發(fā)生率高于10%，具有種族差異。為了保障患者用藥治療過(guò)程中的安全性，他汀類的藥物被明令禁止使用在活動(dòng)性肝病患者身上。

研究分析藥物使用劑量與不良反應(yīng)發(fā)生率之間的關(guān)系，包括阿托伐他汀在內(nèi)的親脂性他汀，患者服用之后出現(xiàn)肝損害的幾率與藥物使用劑量明顯相關(guān)。而瑞舒伐他汀屬于親水性他汀，藥物作用之后基本不利用肝臟的代謝作用將藥物殘留排出體外，所以對(duì)于肝臟的損傷性相較于阿托伐他汀小得多，肝損害的發(fā)生率也大大降低，并且使用劑量的增加也不會(huì)對(duì)于不良反應(yīng)發(fā)生率造成較大影響。

為及時(shí)關(guān)注患者的不良反應(yīng)，在治療前以及治療開(kāi)始后12 周、劑量增加后12 周都應(yīng)要求患者進(jìn)行肝功能檢查。在此之后，也應(yīng)該定期到醫(yī)院進(jìn)行肝功能檢查，一般為每半年檢查一次。服藥治療期間若是發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)氨酶有輕度升高跡象，升高范圍小于正常值上限的3 倍均屬于輕度升高，并且沒(méi)有能夠證明患者已經(jīng)出現(xiàn)肝臟損害的其他證據(jù)時(shí)，不需要對(duì)于自身用藥進(jìn)行調(diào)整，但需要保持每1-2 個(gè)月進(jìn)行一次肝功能檢測(cè)的頻率。從經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，大多數(shù)患者并不需要對(duì)于此種轉(zhuǎn)氨酶升高問(wèn)題進(jìn)行特殊處理，會(huì)逐漸恢復(fù)至正常水平。

相互作用比較

由于他汀類藥物具有肌毒性，再加上這類藥物的使用范圍非常廣泛，尤其是當(dāng)患者自身合并有多種疾病時(shí)，更需要關(guān)注他汀類藥物與其他藥物的聯(lián)合使用以及藥物之間的相互作用。

阿托伐他汀經(jīng)酶完成代謝過(guò)程，產(chǎn)生的藥物相互作用較多；而瑞舒伐他汀只有大約十分之一需經(jīng)過(guò)酶代謝，涉及的藥物相互作用較少。鑒于瑞舒伐他汀藥效較強(qiáng)，所以研究了此種藥物的服用效果，發(fā)現(xiàn)超過(guò)一半的10mg 瑞舒伐他汀服用劑量的患者，自身低密度脂蛋白膽固醇能夠降低到2.6mmol/L 以下。

考慮到兩種藥物均有其各自的優(yōu)勢(shì)，瑞舒伐他汀對(duì)肝臟影響小，而阿托伐他汀對(duì)腎臟影響小，所以糖尿病病人比較適合阿托伐他汀。除此之外，阿托伐他汀會(huì)受西柚汁和其他一些藥物如紅霉素等的影響，使患者體內(nèi)血藥濃度增加，而瑞舒伐他汀基本不受這方面影響，所以使用紅霉素的患者建議選擇瑞舒伐他汀。