心臟黏液瘤的診療新進(jìn)展

張超，史聰聰，滕飛，卓琳，徐洋，郭光偉

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心胸外科，太原 030000)

心臟腫瘤是腫瘤心臟學(xué)研究的主要內(nèi)容，是對心臟腫瘤預(yù)防、診斷、治療等方面進(jìn)行研究的學(xué)科[1]。原發(fā)性心臟腫瘤的發(fā)病率較低，其中心臟黏液瘤發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜[2]。由于心臟黏液瘤的臨床表現(xiàn)與許多常見的心臟疾病相似，因此臨床初期診斷較為困難。迄今為止，手術(shù)切除仍是心臟黏液瘤的首選治療方法，手術(shù)前對腫瘤的位置、質(zhì)地、周圍組織與血管關(guān)系的正確判斷至關(guān)重要，決定了手術(shù)方案的制訂和實(shí)施，也與手術(shù)的治療效果息息相關(guān)[3]。臨床上，影像學(xué)檢查[包括X線、超聲心動圖、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、心臟冠狀動脈造影等]是心臟黏液瘤基礎(chǔ)檢查所使用的主要診斷方法。各種診斷學(xué)方法各有優(yōu)勢，合理運(yùn)用影像學(xué)檢查有效提高了心臟黏液瘤診斷的準(zhǔn)確率[4]。為了滿足心臟黏液瘤這一特殊人群的醫(yī)療需求，也為了深入探討心臟黏液瘤的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，現(xiàn)就心臟黏液瘤的診療新進(jìn)展予以綜述。

1 心臟黏液瘤的診斷

在原發(fā)性心臟腫瘤中，良惡性腫瘤分別占75%和25%[5]，其中心臟良性腫瘤包括心臟黏液瘤、心臟橫紋肌瘤、心臟纖維瘤、血管瘤、畸胎瘤等。心臟黏液瘤多見于左心房，常合并出血、壞死、鈣化等病理改變。

1.1臨床表現(xiàn) 心臟黏液瘤在任何年齡段均可發(fā)病，在30～70歲人群中的發(fā)病率較高，且流行病學(xué)研究顯示，在心臟黏液瘤患者中，70%為女性[6]。心臟黏液瘤的發(fā)病位置以左心房最為多見，其次為右心房，發(fā)病率分別為75%和20%；發(fā)生于心室的心臟黏液瘤較為少見，發(fā)生率約為5%[7]。形態(tài)上，心臟黏液瘤可有蒂或無蒂，蒂組織常附著于房間隔卵圓窩處。其腫瘤多發(fā)較為少見，一般為單發(fā)，經(jīng)過手術(shù)治療后，復(fù)發(fā)率極低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1%的心臟黏液瘤患者術(shù)后由于相關(guān)危險因素的作用而出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)的時間一般出現(xiàn)在手術(shù)后3年左右[8]。心臟黏液瘤復(fù)發(fā)的原因目前尚不明確，黏液瘤家族史、手術(shù)切除不徹底、腫瘤多發(fā)、染色體異常、機(jī)體內(nèi)炎癥指標(biāo)較高等均是其復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素[9]。

1.2影像學(xué)檢查

1.2.1X線檢查 在心臟黏液瘤的診斷中，X線檢查若見心胸比例增大、心影不明原因增大、心緣結(jié)節(jié)狀突起，則應(yīng)警惕心臟黏液瘤，上述影像學(xué)表現(xiàn)可能是心臟黏液瘤合并心包積液、鈣化或肺動脈病變的表現(xiàn)[10]。然而，X線檢查僅限于心臟黏液瘤的初步檢查，僅憑X線的檢查結(jié)果尚不能做出正確的診斷，應(yīng)進(jìn)一步檢查。

1.2.2超聲心動圖 超聲心動圖檢查能夠?qū)π呐K黏液瘤的部位、大小、活動規(guī)律進(jìn)行評價，對于腫瘤組織周圍的浸潤情況以及血流動力學(xué)改變也可做出判斷[11]。超聲心動圖檢查具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性強(qiáng)、方便、安全、診斷迅速等優(yōu)勢，目前已被作為心臟黏液瘤診斷的首選檢查方法，特別適用于病情嚴(yán)重的心臟黏液瘤患者。三維實(shí)時彩色超聲從多個不同角度，獲取心臟和血管的二維切面，然后根據(jù)獲取的資料重新成像，再以靜息三維為基礎(chǔ)動態(tài)顯示，結(jié)合時間變量，最終形成實(shí)時動態(tài)三維超聲心動圖[12]。超聲心動圖可立體顯示腫瘤的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及腫瘤與周圍組織和血管的關(guān)系，為心臟黏液瘤手術(shù)方案的制訂提供參考。心臟黏液瘤的超聲心動圖表現(xiàn)主要包括：心房腔內(nèi)可見實(shí)性回聲團(tuán)塊；與周圍組織界限清楚，回聲強(qiáng)度中等；瘤體可隨心動周期活動；動態(tài)觀察瘤體大小無顯著變化；部分病例可見心房擴(kuò)大；血流可通過瘤體繞行，血流速度較高[13]。

然而，超聲心動圖在心臟黏液瘤的診斷方面也存在一定的局限性，如影像范圍較小、呼吸運(yùn)動和心臟運(yùn)動時可發(fā)生圖像錯位以及心率過快的情況下容易出現(xiàn)測量誤差等；此外，操作人員的經(jīng)驗(yàn)與儀器設(shè)備的穩(wěn)定性等也可影響超聲心動圖的清晰度[14]。且實(shí)時動態(tài)三維超聲心動圖還不能測量出腫瘤的衰減定量值，這也影響了對腫瘤實(shí)質(zhì)性質(zhì)的鑒別診斷。因此，當(dāng)使用超聲心動圖進(jìn)行診斷出現(xiàn)困難時，應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)技術(shù)輔助心臟黏液瘤的臨床診斷。

1.2.3CT檢查 CT檢查具有空間分辨力強(qiáng)的優(yōu)勢，其不僅能夠清楚地顯示心臟黏液瘤的形態(tài)和位置，還可分析心臟與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，能夠較好地顯示腫瘤與心臟、大血管之間的關(guān)系，對于組織鈣化、心包積液的影像學(xué)表現(xiàn)特異性也較強(qiáng)。關(guān)于心臟黏液瘤，由于黏液樣基質(zhì)的大量存在，CT影像學(xué)可顯示瘤性多邊星形細(xì)胞伴有不同程度的出血和壞死，甚至鈣化；同時，CT對于腫瘤附著點(diǎn)的觀察也較為清晰[15]。CT冠狀動脈造影可直觀顯示黏液瘤的形態(tài)和運(yùn)動方式，對于是否合并先天性心臟病具有明確的診斷價值[16]。此外，CT檢查還可以根據(jù)不同的密度值來區(qū)分心腔內(nèi)血栓、脂肪瘤和黏液瘤組織，對于形成的血栓是否新鮮也可較為清晰地進(jìn)行區(qū)分。雖然CT在時間分辨力方面的技術(shù)水平已得到提升，但對于病情較為嚴(yán)重的心臟黏液瘤患者，呼吸運(yùn)動和心臟運(yùn)動所引起的偽影增加了疾病診斷的難度。雙源CT的使用能將極為細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行高質(zhì)量的成像，同時也滿足了冠狀動脈CT對成像的高質(zhì)量要求。伴隨雙源CT的臨床應(yīng)用，心臟黏液瘤中血流情況有望被發(fā)現(xiàn)和證實(shí)，這將為心臟黏液瘤的臨床治療提供更多診斷依據(jù)。CT檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、診斷效能高等特點(diǎn)，在原發(fā)性心臟腫瘤的診斷方面與心臟超聲心動圖檢查具有互補(bǔ)性，兩者聯(lián)合檢測可增加原發(fā)性心臟腫瘤臨床診斷的準(zhǔn)確性。

1.2.4MRI MRI在心臟黏液瘤的診斷方面發(fā)揮重要作用，能夠全面、準(zhǔn)確、清楚地顯示心臟黏液瘤的形態(tài)、大小和部位[17]，對腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系也可較為清楚地顯示。在良惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷中，MRI具有獨(dú)特優(yōu)勢。心臟黏液瘤MRI表現(xiàn)主要包括：T1加權(quán)可顯示心腔內(nèi)中等信號團(tuán)塊，T2加權(quán)可顯示不均勻高信號團(tuán)塊；異常信號團(tuán)塊可呈分葉狀，形態(tài)規(guī)則。惡性心臟腫瘤MRI表現(xiàn)主要包括：常規(guī)MRI顯示為異?；祀s信號，增強(qiáng)掃描可顯示信號不均勻；腫瘤體積較大，與周圍組織分界不清；與心臟室壁連接處的基底部較寬；可累及大血管，造成血流阻塞；瘤體向心外侵犯可形成異常團(tuán)塊；瘤體侵犯心包，可導(dǎo)致心包積液的影像學(xué)征象；可疑心臟腫瘤或瘤樣病變經(jīng)過MRI診斷后，更容易準(zhǔn)確鑒別心臟黏液瘤與腫瘤樣病變[18]。

1.3病理特征 心臟黏液瘤起源于機(jī)化血栓，但伴隨相關(guān)研究的進(jìn)行，學(xué)者證實(shí)心臟黏液瘤是起源于原始多潛能間葉細(xì)胞的一種真性腫瘤[10]。波形蛋白的表達(dá)陽性證實(shí)了心臟黏液瘤的間葉源性特征[19]。研究發(fā)現(xiàn)，CD31(血管內(nèi)皮源性標(biāo)志物)和上皮膜抗原(血管上皮源性標(biāo)志物)在心臟黏液瘤組織中的表達(dá)均呈陰性，進(jìn)一步證實(shí)了心臟黏液瘤的間葉源性特征[20]。目前，關(guān)于心臟黏液瘤標(biāo)志物方面的研究較為成熟，鈣網(wǎng)膜結(jié)合蛋白被證實(shí)為心臟黏液瘤的診斷標(biāo)志物[21]。有文獻(xiàn)報道，在心臟黏液瘤的瘤體組織中含有較高水平的6-硫酸軟骨素和透明質(zhì)酸[22]。6-硫酸軟骨素具有抑制組織纖維化的生理學(xué)功能，因此瘤體組織并非纖維形態(tài)而是膠凍樣的基質(zhì)，這也是心臟黏液瘤容易發(fā)生脫落栓塞的原因之一。也有文獻(xiàn)報道，心臟黏液瘤組織中高表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子，且血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)水平與瘤體的大小以及腫瘤組織內(nèi)的血管密度密切相關(guān)[23]。另外，在心臟黏液瘤新生血管形成方面的研究也顯示，透明質(zhì)酸酶受體CD44s、黏連蛋白C等共同參與了心臟黏液瘤的發(fā)生、發(fā)展和分化，而這些過程均是通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子實(shí)現(xiàn)[24]。因此，應(yīng)用透明質(zhì)酸酶受體CD44s與黏連蛋白C聯(lián)合的單克隆抗體有望成為治療心臟黏液瘤的有效手段。

2 心臟黏液瘤的治療

2.1手術(shù)治療 心臟惡性黏液瘤的進(jìn)展速度較快，浸潤性強(qiáng)，可累及正常心肌，并發(fā)癥包括血流動力學(xué)梗阻、栓塞或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[25]。心臟黏液瘤瘤體形態(tài)多樣，質(zhì)地較軟，瘤體內(nèi)含黏液，表面可形成血栓，為避免導(dǎo)致心臟栓塞、猝死，確診后應(yīng)盡早手術(shù)切除[26]。手術(shù)治療是心臟惡性黏液瘤的主要治療方法，能夠?yàn)槁?lián)合治療的開展提供機(jī)會。因此，手術(shù)切除心臟黏液瘤應(yīng)徹底，將瘤蒂周圍正常組織(0.5～1.0 cm)一并切除。切除后需用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗心腔，探查是否存在多發(fā)性腫瘤生長、畸形和心臟瓣膜損害。部分心臟黏液瘤患者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯和心律失常[27]，因此建議盡早手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇應(yīng)依據(jù)腫瘤大小及瘤蒂附著部位進(jìn)行。目前的手術(shù)方法一般采用低溫體外循環(huán)下經(jīng)右心房-房間隔切口對腫瘤進(jìn)行切除，術(shù)中應(yīng)動作輕柔避免腫瘤破碎脫落；切除范圍應(yīng)大于瘤蒂附著部位，最大程度避免腫瘤復(fù)發(fā)；使用0.9%氯化鈉溶液充分清洗心腔，避免已經(jīng)脫落的腫瘤碎片進(jìn)入循環(huán)造成臟器栓塞或種植轉(zhuǎn)移；術(shù)中同時檢查房室瓣有無受累，如果瓣膜已發(fā)生病變可術(shù)中進(jìn)行處理，利于術(shù)后心功能的恢復(fù)[27]。

2.2抗腫瘤藥物治療 惡性心臟黏液瘤患者的預(yù)后整體較差，目前手術(shù)結(jié)合放療、化療的綜合治療是心臟惡性黏液瘤的首選治療方案[2]。常用的化療藥物包括阿霉素、異環(huán)磷酰胺等。有報道顯示，手術(shù)治療的惡性心臟黏液瘤患者的中位存活時間為17個月，通過化療方案進(jìn)行治療的患者，中位存活時間為6個月[28]。有的患者由于腫瘤的位置、大小等因素，在手術(shù)中只能部分切除瘤體，無法完整切除腫瘤，因此術(shù)后結(jié)合放療或化療也可以達(dá)到一定的治療預(yù)期。然而，也有學(xué)者指出，抗腫瘤藥物在增進(jìn)療效的同時，也在一定程度上造成了心臟毒性，如心肌缺血、心律失常、心肌收縮功能障礙等[29]。因此，需根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行綜合評估后確定治療方案。

2.3放療 一項(xiàng)關(guān)于心臟左心室惡性黏液性瘤的研究表明，經(jīng)過腫瘤切除術(shù)后，再結(jié)合快中子放療，患者的心功能恢復(fù)情況良好，術(shù)后5年未見腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[30]。對于失去良好手術(shù)時機(jī)的心臟惡性黏液瘤患者，可采用放療的治療方案，延長生存期。最新數(shù)據(jù)顯示，新輔助放、化療可以顯著改善心臟惡性黏液瘤患者的生存率，但個體差異較大，可能與患者機(jī)體對放、化療的敏感性有關(guān)[31]。

3 預(yù)后及影響因素

原發(fā)性心臟腫瘤臨床較為罕見，一旦發(fā)病侵襲部位即為心臟，對身體功能影響較大，生物學(xué)特性惡劣，因此與其他器官腫瘤相比，心臟黏液瘤的預(yù)后較差。外科手術(shù)治療在改善臨床癥狀、延長生存期方面具有一定優(yōu)勢，可顯著提高療效。但影響心臟黏液瘤手術(shù)治療預(yù)后的因素較多，包括患者的一般情況、家族史、心臟功能、腫瘤大小、生長分布以及病例類型等。研究發(fā)現(xiàn)，心臟惡性黏液瘤的病理類型、瘤體大小、術(shù)前心功能等對手術(shù)的療效均有顯著影響，患良性黏液瘤、腫瘤體積<100 cm3且術(shù)前心功能較好的患者，經(jīng)過手術(shù)治療后更易獲得治愈；而罹患惡性腫瘤、腫瘤體積≥300 cm3且術(shù)前心功能較差的心臟黏液瘤患者，圍手術(shù)期病死率較高；在預(yù)后影響因素方面，年齡較大、存在既往心血管病史、惡性腫瘤、圍手術(shù)期心功能較差的患者，經(jīng)手術(shù)治療后的生存期較短，且病理類型、心臟瘤體大小、術(shù)前心功能與臨床療效呈顯著正相關(guān)，而既往心血管疾病史、術(shù)后心功能分級與臨床療效呈顯著負(fù)相關(guān)[32]。

4 小 結(jié)

心臟黏液瘤臨床發(fā)病率低，但其所導(dǎo)致的栓塞、血流動力學(xué)梗阻等并發(fā)癥較為嚴(yán)重。心臟黏液瘤在發(fā)病初期往往無癥狀，因此早期診斷很困難。在心臟黏液瘤發(fā)生、發(fā)展過程中通過分子方面的研究明確黏液瘤的組織起源，對心臟黏液瘤的早期診治尤為重要。目前，心臟黏液瘤的病理學(xué)研究較為成熟，臨床診斷方法主要依靠臨床檢查及影像學(xué)檢查。超聲心動圖、MRI和CT檢查在心臟黏液瘤診斷和鑒別診斷中的敏感性較高，能夠較好地提示心臟黏液瘤的大小、位置、數(shù)目和附著情況。另外，對定性診斷具有重要價值的影像學(xué)檢查，還將有助于治療方案的制訂。治療方法可采用手術(shù)結(jié)合放、化療的方法，但具體采取何種治療方案需根據(jù)患者的病情而確定。