宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素

房園園，謝滿鑫，邢燕

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210029)

宮頸癌是我國常見的婦科惡性腫瘤之一，隨著人們對(duì)宮頸癌認(rèn)知的不斷提高及宮頸癌篩查的普及，宮頸癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)使得宮頸癌的發(fā)病率及死亡率逐漸下降。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial lesion，SIL)是與宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)的一組宮頸病變,既往被稱為宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)。WHO女性生殖器腫瘤分類(2014)[1]建議將子宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)?jí)分類法(CIN1、CIN2、CIN3)更新為與細(xì)胞學(xué)分類相同的二級(jí)分類法，即低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)。LSIL相當(dāng)于CIN1及部分CIN2，HSIL包括CIN3和大部分的CIN2。指南建議用p16免疫組織化學(xué)法對(duì)CIN2進(jìn)行分流，p16陰性者按LSIL處理，采用隨訪的方式即可，而p16陽性者則按HSIL處理，需要治療。LSIL患者中有60%會(huì)出現(xiàn)病變的消退，30%出現(xiàn)病變的持續(xù)，而10%出現(xiàn)病變的進(jìn)展[2]。近年來，宮頸病變發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)，部分患者為有生育要求的育齡期女性，若采取手術(shù)治療可能會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、宮頸功能不全等不良預(yù)后結(jié)局，因此識(shí)別LSIL進(jìn)展的高危人群并避免對(duì)非進(jìn)展型或消退型LSIL患者的過度治療，實(shí)現(xiàn)對(duì)LSIL患者進(jìn)行分類管理尤為重要?，F(xiàn)就LSIL進(jìn)展的相關(guān)預(yù)測(cè)因素予以綜述。

1 人乳頭瘤病毒因素

SIL好發(fā)于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，其發(fā)病通常被認(rèn)為與人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)的持續(xù)感染密切相關(guān)[3]。HPV是雙鏈環(huán)狀DNA病毒，其基因組包含非轉(zhuǎn)錄、早期轉(zhuǎn)錄、晚期轉(zhuǎn)錄3個(gè)功能區(qū)域。由早期轉(zhuǎn)錄編碼的早期蛋白(E1、E2、E4、E5、E6、E7等)在HPV復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯等過程中發(fā)揮重要作用,其中E6與E7是HPV最主要的致癌蛋白，E6和E7分別通過使抑癌蛋白p53和Rb失活而致癌。晚期轉(zhuǎn)錄區(qū)則負(fù)責(zé)編碼病毒衣殼蛋白L1、L2。HPV感染的生命周期包括兩個(gè)階段：第一階段是病毒建立感染的游離階段。在這一階段，HPV感染基底細(xì)胞，L1和L2包住病毒基因組并在細(xì)胞核內(nèi)形成子代病毒，之后子代病毒釋放，重新引發(fā)新的感染。因此，病毒的游離階段是指L1衣殼蛋白表達(dá)的早期階段。第二階段是病毒的整合階段，在此階段，HPV DNA整合到宿主DNA中，HPV E6和E7癌蛋白作用于宿主調(diào)節(jié)蛋白從而導(dǎo)致許多蛋白的表達(dá)發(fā)生改變，其結(jié)果是p53抑癌基因和Rb通路的降解，從而抑制細(xì)胞的分化、凋亡和免疫應(yīng)答，導(dǎo)致HSIL的發(fā)生、遺傳和表觀遺傳的改變進(jìn)一步使病變發(fā)展為侵襲性腫瘤[4-5]。目前對(duì)高危型HPV(high-risk human papilloma virus,HR-HPV)的載量及分型的檢測(cè)應(yīng)用廣泛，HPV DNA甲基化的檢測(cè)方法逐漸成熟，這些均為預(yù)測(cè)LSIL病變的進(jìn)展提供了新思路、新方法。

1.1HPV分型及載量 宮頸癌前病變及癌變相關(guān)的HPV亞型可以分為低危型HPV和HR-HPV兩大類，低危型HPV主要包括HPV6、11、30、42、43、44、61等，HR-HPV主要包括HPV16、18、26、31、33、35、52、56、58等。大量的國內(nèi)外研究表明，LSIL的進(jìn)展與HR-HPV的持續(xù)感染密切相關(guān)[6-9]。國內(nèi)一項(xiàng)對(duì)621例宮頸病變患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，隨著病變程度的加重，HPV陽性患者比例增加,HPV陽性患者中檢出率最高的5種基因型分別為HPV16、52、58、68和18，其中低級(jí)別病變組中檢出率較高的基因型為HPV16、52、68、53和58，且隨著病變程度的加重HPV16的檢出率明顯增高[6]。Choi等[7]研究表明，44例HPV16陽性的LSIL患者中病變消退率為38.6%，持續(xù)或進(jìn)展率為61.4%，而57例非HPV16感染的LSIL患者中病變消退率為77.2%，持續(xù)或進(jìn)展率為22.8%。Liu等[8]進(jìn)行的Meta分析表明，HPV陽性組中CIN1患者出現(xiàn)進(jìn)展、持續(xù)及消退的風(fēng)險(xiǎn)分別為HPV陰性組的3.04倍、1.48倍、0.65倍；持續(xù)HR-HPV感染組的CIN1病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和消退風(fēng)險(xiǎn)分別為陰性組的13.91倍、0.61倍，而短暫性HR-HPV感染對(duì)CIN1病變進(jìn)展及消退的風(fēng)險(xiǎn)與陰性組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，HPV的持續(xù)感染，特別是HR-HPV感染與LSIL的進(jìn)展密切相關(guān)。Mittal等[3]進(jìn)行的前瞻性研究表明，CIN的進(jìn)展除與年齡增加、持續(xù)性病毒感染有關(guān)外，病毒載量增加也是CIN進(jìn)展的一項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Wang等[9]對(duì)1 590例經(jīng)組織學(xué)確診為L(zhǎng)SIL或正常組織的患者進(jìn)行6年隨訪發(fā)現(xiàn)，由LSIL進(jìn)展為HSIL的累積發(fā)病率隨基線HPV載量的增加而增加。因此，LSIL的進(jìn)展與HR-HPV的持續(xù)感染(特別是HPV16的感染)及病毒載量的增加密切相關(guān)，臨床上應(yīng)注意對(duì)具備該類危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行密切隨訪。

1.2HPV L1 HPV結(jié)構(gòu)域的基因編碼了病毒衣殼蛋白，HPV L1衣殼蛋白占病毒表面全部衣殼蛋白的90%。HPV L1衣殼蛋白只在HPV復(fù)制的早期階段產(chǎn)生，其存在可以反映HPV在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的狀態(tài)，常表明HPV的一過性感染。Hu等[10]對(duì)1 222例宮頸病變患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在正常宮頸組織或?qū)m頸炎、LSIL、HSIL、宮頸癌患者中，HPV L1陰性表達(dá)率分別為91.2%、40%、81.2%、100%，LSIL、HSIL和宮頸癌患者HPV L1的陰性表達(dá)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著宮頸病變程度的增加，HPV L1蛋白表達(dá)下調(diào)。Cao等[11]對(duì)50例宮頸活檢病理為L(zhǎng)SIL的患者進(jìn)行回顧性研究表明，HPV L1陽性LSIL患者病變的非進(jìn)展率高于HPV-L1陰性LSIL患者，病變進(jìn)展與HPV-L1的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，而與細(xì)胞角蛋白7(cytokeratin 7，CK7)表達(dá)呈正相關(guān)。在聯(lián)合評(píng)價(jià)CK7和HPV L1時(shí)，CK7陽性/HPV L1陰性組與CK7陰性/HPV L1陽性組的非進(jìn)展率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CK7陰性/HPV L1陽性與LSIL病變的非進(jìn)展密切相關(guān)，CK7和HPV L1是LSIL患者臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)因子，CK7和HPV L1聯(lián)合檢測(cè)有助于避免對(duì)LSIL患者的過度治療。Rauber等[12]對(duì)279例確診為CIN1/2的女性進(jìn)行25個(gè)月的隨訪，對(duì)脫落細(xì)胞進(jìn)行免疫組織化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)病變的進(jìn)展更多發(fā)生于HPV L1陰性的患者，在HPV L1陽性患者中病變不進(jìn)展的陽性預(yù)測(cè)值為90.6%，HPV L1陰性患者中病變進(jìn)展的陰性預(yù)測(cè)值為26%。國內(nèi)一項(xiàng)對(duì)298例LSIL患者進(jìn)行為期2年隨訪的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，隨訪6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月時(shí)HPV L1蛋白陽性表達(dá)者病變消退率明顯高于HPV L1蛋白陰性表達(dá)者(26.3%比13.5%、59.8%比29.8%、68.0%比34.6%、73.7%比39.4%)(OR=0.438、0.286、0.249、0.232，均P<0.05)[13]。因此，對(duì)于HPV L1陽性的LSIL患者,可以適當(dāng)放寬隨訪的時(shí)間間隔。

1.3E6/E7信使RNA(messenger RNA，mRNA) HPV的E6、E7基因是主要的致癌基因，由其編碼的HPV E6、E7蛋白是調(diào)節(jié)細(xì)胞周期的蛋白。HPV E6蛋白與p53抑癌蛋白結(jié)合，并以其為靶點(diǎn)加速泛素的降解。此外，E6蛋白還能激活角質(zhì)形成細(xì)胞中端粒酶的活性。E7蛋白與腫瘤抑制蛋白R(shí)b家族的蛋白結(jié)合，抑制細(xì)胞周期進(jìn)程中所需基因的轉(zhuǎn)錄，p53和Rb的通路相互關(guān)聯(lián)[5]。Liu等[14]對(duì)171例患者的液基細(xì)胞學(xué)樣本進(jìn)行E6/E7檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，與HPV E6 mRNA及HR-HPV相比，HPV E7 mRNA與LSIL的進(jìn)展密切相關(guān),E7 mRNA的檢出率隨著病變程度的加重而顯著升高，E6 mRNA和HR-HPV的檢出率與病變進(jìn)展并未表現(xiàn)出明顯的相關(guān)性，且與HR-HPV DNA的檢測(cè)或HPV16/18陽性率相比，E6和E7 mRNA特別是E7 mRNA對(duì)SIL病變進(jìn)展的陽性預(yù)測(cè)值更高。Yang等[15]對(duì)1 024名受試者(其中732名受試者HPV E6/E7 mRNA陽性，292名受試者HPV E6/E7 mRNA陰性)的Meta分析表明，與陰性患者相比，HPV E6/E7 mRNA陽性患者在未來2年內(nèi)發(fā)展為HSIL的風(fēng)險(xiǎn)更高。國內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究對(duì)81例CIN1患者進(jìn)行隨訪，隨訪6個(gè)月內(nèi)，HPV E6/E7 mRNA陽性組與陰性組進(jìn)展率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在隨訪12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月中，陽性組的總進(jìn)展率明顯高于陰性組，E6/E7 mRNA表達(dá)水平越高，進(jìn)展的可能性越大[16]。對(duì)于E6/E7 mRNA檢測(cè)陽性患者特別是高表達(dá)量的患者應(yīng)提高警惕，而對(duì)于E6/E7檢測(cè)陰性患者可以根據(jù)情況適當(dāng)延遲隨訪周期，避免不必要的陰道鏡檢查。但E6/E7 mRNA檢測(cè)對(duì)LSIL進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值仍需要更多的臨床樣本量及研究數(shù)據(jù)的支撐。

1.4病毒DNA的甲基化 甲基化是表觀遺傳學(xué)的一種常見過程，在腫瘤的發(fā)生中具有重要意義。HPV和宿主基因的DNA甲基化水平均隨著SIL病變程度的增加而升高。目前評(píng)估各種基因甲基化定量檢測(cè)中，最常見的是對(duì)宿主基因以及各種HPV基因組晚期區(qū)域的CpG位點(diǎn)的檢測(cè)，最常用的DNA甲基化檢測(cè)方法為甲基化特異性定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)和焦磷酸測(cè)序[17]。Bowden等[18]對(duì)HR-HPV陽性女性的Meta分析表明，HSIL較LSIL患者的HPV16 L1基因甲基化陽性率更高，HPV16 L1甲基化在HSIL與LSIL患者中的比值比為5.5，HPV16 L1/L2基因的甲基化在預(yù)測(cè)LSIL進(jìn)展為HSIL甚至宮頸癌的靈敏度為77%，特異度為64%。但由于病毒分型的多樣及病毒甲基化標(biāo)準(zhǔn)值的制定存在一定難度，其臨床應(yīng)用受限。s5甲基化評(píng)分法模型將人類抑癌基因紅細(xì)胞膜蛋白配體4.1樣3的DNA甲基化水平與HPV16、HPV18、HPV31和HPV33的晚期區(qū)域(即HPV L1/L2)的DNA甲基化水平相結(jié)合，即30.9(EPB41L3) +13.7(HPV16L1)+4.3(HPV16L2)+8.4(HPV18L2)+22.4(HPV31L1)-20.3(HPV33L2)。Louvanto等[19]對(duì)149例CIN2年輕女性患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究表明，s5分類法是未經(jīng)治療的CIN2女性患者病情進(jìn)展與回歸的重要預(yù)測(cè)因子，即使在調(diào)整了細(xì)胞學(xué)結(jié)果、HPV16/18/31/33基因分型、年齡和吸煙對(duì)研究的影響后結(jié)果也如此，提示s5分類法對(duì)預(yù)測(cè)CIN2患者的預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)意義。然而，有關(guān)s5分類法對(duì)LSIL病變進(jìn)展預(yù)測(cè)價(jià)值的研究較為有限，s5分類法在LSIL患者中的應(yīng)用仍需要深入研究。

1.5其他因素 沉默信息調(diào)節(jié)因子1(silent information regulator 1,SIRT1)是煙酰胺腺嘌呤二核異酸輔酶依賴的去乙?；D(zhuǎn)移酶,是重要的抗衰老、抗代謝性疾病蛋白，其依據(jù)組織類型的差異而在不同的亞細(xì)胞中表達(dá)，其去乙?；富钚钥勺饔糜诮M蛋白和非組蛋白，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、凋亡、衰老、代謝、應(yīng)激反應(yīng)等，其靶蛋白包括p53、pRb、錯(cuò)配修復(fù)蛋白MLH1等。CIN和宮頸鱗癌患者的鱗狀上皮細(xì)胞中SIRT1的失調(diào)節(jié)可能與病毒致癌基因HPV E7有關(guān)，從而抑制細(xì)胞凋亡。Velez-Perez等[20]對(duì)101例患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，SIRT1表達(dá)水平升高與SIL的病變進(jìn)展密切相關(guān)，CIN1、CIN2、CIN3及宮頸癌中SIRT1過表達(dá)率分別為13.8%、40.6%、50%及100%。SIRT1過表達(dá)可能是預(yù)測(cè)LSIL進(jìn)展的一個(gè)潛在生物標(biāo)志物,但目前有關(guān)SIRT1的臨床研究較少，尚需要更多的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)其確切價(jià)值。

Pro ExC是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱα(topoisomerase Ⅱα,TOP2A)和微小染色體修復(fù)蛋白2 (minichromosome maintenance protein 2,MCM2)的“雞尾酒”抗體。TOP2A的表達(dá)在正常細(xì)胞中僅見于細(xì)胞周期的S期和G2/M期,但在腫瘤細(xì)胞中TOP2A表達(dá)率增高,在G0、G1期即可出現(xiàn)表達(dá),故其主要在惡性增殖細(xì)胞中表達(dá)。MCM2是DNA復(fù)制許可蛋白，在細(xì)胞周期中從G0進(jìn)入G1期前表達(dá)水平即開始升高,G1末期和S早期達(dá)到峰值，其在休眠細(xì)胞中呈低表達(dá)，在增生活躍的細(xì)胞中高表達(dá)，是DNA復(fù)制前復(fù)合物的重要組成部分，在DNA復(fù)制啟動(dòng)和損傷修復(fù)中發(fā)揮重要作用，MCM2表達(dá)失調(diào)可導(dǎo)致細(xì)胞異常增殖及惡變傾向。宋麗娟等[21]對(duì)182例患者(其中正常或慢性宮頸炎36例、LSIL 77例、HSIL 69例)的切片采用免疫組織化學(xué)法的研究表明，MCM2在正常對(duì)照組、LSIL組及HSIL組的陽性率分別為28%、50.6%、91.3%，MCM2陽性率隨著SIL分級(jí)的增加而逐漸增高，提示MCM2在SIL的病情進(jìn)展中可能存在一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。Ozaki等[22]對(duì)99例CIN1患者的隨訪資料進(jìn)行回顧性分析表明，Pro ExC預(yù)測(cè)CIN1進(jìn)展的靈敏度和特異度分別為86%、61%，Pro ExC可能是預(yù)測(cè)CIN1進(jìn)展的潛在生物標(biāo)志物。

2 宿主因素

SIL的發(fā)生發(fā)展是HPV與宿主免疫系統(tǒng)相互影響、相互作用的結(jié)果。SIL的進(jìn)展不僅與HPV持續(xù)感染、病毒載量增加、HPV L1陰性表達(dá)、E6/E7 mRNA陽性表達(dá)、病毒DNA甲基化水平升高、SIRT1表達(dá)增加、ProEx C及MCM2陽性表達(dá)密切相關(guān)，也受宿主免疫水平的影響。

2.1人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)亞型 HLA在第6號(hào)染色體斷臂的主要組織相容性復(fù)合體中被發(fā)現(xiàn)。HLA基因具有高度多態(tài)性，通過介導(dǎo)抗原呈遞和細(xì)胞免疫反應(yīng)識(shí)別、清除被病毒感染細(xì)胞，從而影響先天和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，其已被證明是HPV持續(xù)感染和疾病進(jìn)展的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[23]。Matsumoto等[24]對(duì)454例患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，HLA-DRB1*1302基因在LSIL進(jìn)展至HSIL的過程中發(fā)揮保護(hù)作用。Sastre-Garau等[25]對(duì)86例LSIL患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，HLA-DRB1*13基因與病變的消退存在關(guān)聯(lián)，HLA-DRB1*13基因陽性的患者中71.8%出現(xiàn)病變消退，90.5% HLA-DRB1*13基因陽性，而HPV16/18陰性的CIN患者在18個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了病變的消退。Ferguson等[26]對(duì)539例組織學(xué)證實(shí)為CIN或?qū)m頸癌的女性進(jìn)行HLA-G等位基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)，HLA-G多態(tài)性與CIN或HPV感染無關(guān)，而HLA-G*01∶01∶02及HLA-G*01∶06基因的表達(dá)與浸潤(rùn)性癌的增加密切相關(guān)。HLA-G多態(tài)性是浸潤(rùn)性宮頸癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，檢測(cè)宿主基因可能對(duì)LSIL病變的進(jìn)展具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.2淋巴細(xì)胞增生反應(yīng) HPV具有免疫逃逸機(jī)制，人體對(duì)HPV感染的防御機(jī)制包括固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。T淋巴細(xì)胞在構(gòu)建體液免疫和細(xì)胞免疫中具有重要作用。根據(jù)細(xì)胞表面的白細(xì)胞分化抗原(cluster of differentiation,CD)分子的不同，淋巴細(xì)胞可以分為CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞。腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(tumor infiltrating lymphocyte,TIL)主要由CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞組成，在抗腫瘤免疫中的作用已被廣泛報(bào)道，然而對(duì)這些T細(xì)胞亞群的改變?cè)赟IL進(jìn)展過程中所起的作用研究較少。Maskey等[27]對(duì)72例宮頸活檢組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)分析，結(jié)果表明正常組織中TIL的比例較低，SIL中TIL的比例較高，且隨著SIL病變程度的加重TIL比例呈上升趨勢(shì)。一項(xiàng)研究對(duì)339例HPV持續(xù)感染患者宮頸刷檢物中的HPV-DNA、CD4*CD25*Foxp3*調(diào)節(jié)性T細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，HR-HPV DNA和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞均對(duì)宮頸癌具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且調(diào)節(jié)性T細(xì)胞預(yù)測(cè)宮頸癌的準(zhǔn)確性較高，靈敏度和特異度分別為70.8%和88.8%，陽性預(yù)測(cè)值為78.6%，陰性預(yù)測(cè)值為83.7%，HR-HPV DNA和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞并聯(lián)檢測(cè)的靈敏度高達(dá)93.3%，陰性預(yù)測(cè)值為93.2%，串聯(lián)檢測(cè)的特異度高達(dá)94.5%，陽性預(yù)測(cè)值為83.1%[28]。T細(xì)胞亞群分析是檢測(cè)體液和細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，可反映機(jī)體當(dāng)前的免疫功能、狀態(tài)及水平，有望成為SIL進(jìn)展的預(yù)后性標(biāo)志物。

2.3端粒酶的擴(kuò)增 端粒是染色體末端的重復(fù)核苷酸序列，用于維持染色體的穩(wěn)定，端粒酶能延長(zhǎng)或縮短端粒。人端粒酶RNA(human telomerase RNA component，hTERC)基因在端粒延伸過程中起著模板作用，同時(shí)也是端粒酶發(fā)揮功能的重要組成部分，hTERC基因的表達(dá)與端粒酶活性一致，hTERC基因的突變、激活和擴(kuò)增可能導(dǎo)致端粒酶活性增加。hTERC在許多正常組織和良性組織中均有表達(dá)，但其相對(duì)上調(diào)可以反映病變進(jìn)展程度。Liu等[29]對(duì)150例接受宮頸活檢的患者進(jìn)行研究表明，正常宮頸組織、LSIL、HSIL及浸潤(rùn)性宮頸癌的患者中hTERC基因的擴(kuò)增率分別為12.5%、34.2%、53.0%、85.7%；hTERC基因隨著病變程度的加重而增加，HR-HPV陽性組中hTERC基因擴(kuò)增的患者多于HR-HPV陰性組。一項(xiàng)研究對(duì)54例CIN1患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展組、持續(xù)組、轉(zhuǎn)歸組中hTERC基因擴(kuò)增陽性率分別為100%、47.37%、4.35%，各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]。hTERC基因可能與宮頸疾病中HR-HPV感染相關(guān)，是宮頸癌前病變的潛在標(biāo)志物，hTERC基因檢測(cè)對(duì)宮頸病變的轉(zhuǎn)歸有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，也可用于CIN患者術(shù)后的隨訪。

3 細(xì)胞因子

正常的宮頸上皮細(xì)胞從基底層到表層的生理成熟過程需遵循細(xì)胞分裂周期的完整性和有序性。細(xì)胞基因組的完整傳遞是細(xì)胞在分裂增殖過程中最重要的部分，調(diào)節(jié)細(xì)胞周期的各個(gè)細(xì)胞因子相互協(xié)作才能確保DNA復(fù)制的精準(zhǔn)性。若細(xì)胞周期因子出現(xiàn)異常表達(dá)，則可導(dǎo)致DNA復(fù)制紊亂，從而導(dǎo)致細(xì)胞的異常增生或不典型增生甚至癌變。

p16是一種調(diào)節(jié)細(xì)胞周期活動(dòng)的周期蛋白依賴性激酶抑制劑。在正常細(xì)胞中，p16的表達(dá)水平較低，免疫組織化學(xué)方法難以檢測(cè)。p16在宮頸病變中的過表達(dá)被認(rèn)為與HR-HPV E7癌蛋白的轉(zhuǎn)化活性相關(guān)。HPV感染宮頸細(xì)胞時(shí)，HPV產(chǎn)生E7蛋白，E7蛋白結(jié)合pRb并使pRb的抑癌作用受到抑制。Ki-67是一種細(xì)胞增殖標(biāo)志物，除G0期外，在細(xì)胞周期的各個(gè)階段均有表達(dá)，有學(xué)者認(rèn)為其是預(yù)測(cè)SIL進(jìn)展的敏感性較高的生物學(xué)標(biāo)志物[34]。Ki-67在調(diào)節(jié)細(xì)胞周期進(jìn)程中發(fā)揮多種作用。隨著細(xì)胞周期的延長(zhǎng)，其作用也不同，這與其在細(xì)胞中的分布不同有關(guān)。目前Ki-67作為宮頸癌、肺癌、膀胱癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤的預(yù)測(cè)及潛在治療靶點(diǎn)而受到廣泛關(guān)注。p16是腫瘤抑制因子，Ki-67是細(xì)胞增殖的細(xì)胞標(biāo)志物。在生理狀態(tài)下，p16過表達(dá)與Ki-67的表達(dá)相互排斥，不會(huì)發(fā)生在同一宮頸上皮細(xì)胞中，p16/Ki-67共表達(dá)意味著HPV誘導(dǎo)的細(xì)胞周期解除，檢測(cè)p16/Ki-67共表達(dá)可作為預(yù)測(cè)HPV誘導(dǎo)的細(xì)胞轉(zhuǎn)化和SIL進(jìn)展的標(biāo)志物[34]。

Silva等[35]對(duì)p16、Ki-67進(jìn)行免疫組織化學(xué)的系統(tǒng)回顧分析表明，p16和Ki-67在免疫組織化學(xué)中的過表達(dá)與SIL的嚴(yán)重程度和進(jìn)展密切相關(guān)。Shi等[36]對(duì)64例女性患者(其中慢性宮頸炎10例、LSIL 12例、HSIL 20例、宮頸鱗癌22例)的回顧性分析表明，HSIL組和宮頸癌組患者的Ki-67和p16表達(dá)陽性率明顯高于LSIL組及正常宮頸組織組，但LSIL組與正常對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明p16不能完全反映病變的嚴(yán)重程度，Ki-67、p16的表達(dá)與宮頸病變程度呈正相關(guān)，其表達(dá)水平也與宮頸病變程度呈正相關(guān)。但Quint等[37]對(duì)組織學(xué)確診為L(zhǎng)SIL的238例患者進(jìn)行了2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，年齡(>30歲)及HPV分型是LSIL進(jìn)展的預(yù)后因素，而非細(xì)胞周期標(biāo)志物(p16、Ki-67、p53、pRb)。Sagasta等[38]認(rèn)為雖然p16可用于CIN2的分流，但對(duì)LSIL病情進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值較低。因此，細(xì)胞周期標(biāo)志物對(duì)LSIL進(jìn)展的價(jià)值存在爭(zhēng)議，其預(yù)測(cè)意義有賴于更多前瞻性的大樣本對(duì)照性研究進(jìn)一步證實(shí)。

4 陰道微生態(tài)

陰道微生態(tài)是由陰道解剖結(jié)構(gòu)、宿主的內(nèi)分泌系統(tǒng)、陰道微生物群及陰道局部免疫共同構(gòu)成的生態(tài)系統(tǒng)。雌激素、局部pH值、乳桿菌以及陰道黏膜免疫系統(tǒng)在維持陰道生態(tài)平衡方面具有重要作用。Mitra等[39]對(duì)169例經(jīng)活檢證實(shí)存在SIL或?qū)m頸癌患者的陰道微生物群的研究表明，LSIL患者中出現(xiàn)缺乏乳桿菌的微生物群的概率為健康人群的2倍，而HSIL和宮頸癌患者中出現(xiàn)缺乏乳桿菌微生物群的概率分別為健康人群的3倍和4倍，提示乳酸菌可能是SIL進(jìn)展的保護(hù)性因素。Liang等[40]進(jìn)行的Meta分析表明，陰道微生態(tài)與HPV感染及SIL發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，細(xì)菌性陰道病、沙眼衣原體、解脲脲原體與HPV感染增加相關(guān)，陰道念珠菌病與HPV感染減少相關(guān)，細(xì)菌性陰道病與SIL發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。細(xì)菌性陰道病被認(rèn)為能夠誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，這些促炎狀態(tài)可導(dǎo)致組織損傷，并增加HPV的致癌潛能。一項(xiàng)研究表明，HSIL組及宮頸癌組患者中IgG含量、氨試驗(yàn)陽性、優(yōu)勢(shì)菌菌群失調(diào)、革蘭陽性短桿菌感染陽性、線索細(xì)胞陽性、白細(xì)胞酯酶及凝固酶陽性率明顯高于LSIL組及正常組織組，而分泌型IgA、白細(xì)胞介素-2水平明顯低于LSIL組及正常組織組；多因素回歸分析結(jié)果顯示，IgG水平升高、凝固酶陽性是宮頸病變的危險(xiǎn)因素，而分泌型IgA、白細(xì)胞介素-2及白細(xì)胞介素-10水平升高是宮頸病變的保護(hù)因素[41]。陰道微生態(tài)顯示出顯著的個(gè)體可變性，且不同HPV亞型可能遵循不同的獨(dú)立病變過程，因此評(píng)估陰道微生物與HPV感染及SIL進(jìn)展之間的關(guān)系具有挑戰(zhàn)性。陰道微生態(tài)的改變?cè)贑IN進(jìn)程中所起的作用仍有待于更多研究及客觀指標(biāo)進(jìn)一步驗(yàn)證，此外如何獲得不受污染的標(biāo)本也是亟待解決的問題。

5 小 結(jié)

LSIL患者中有60%會(huì)出現(xiàn)病變消退，但因其具有向癌前病變甚至宮頸癌進(jìn)展的可能，需要對(duì)這一部分進(jìn)展人群進(jìn)行較為密切的隨訪，因此尋求有效的LSIL進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素具有重要臨床意義。LSIL進(jìn)展與HPV的持續(xù)感染、病毒載量增加、HPV L1陰性表達(dá)、E6/E7 mRNA陽性表達(dá)、病毒DNA甲基化水平升高、SIRT1表達(dá)增加、ProEx C及MCM2的陽性表達(dá)密切相關(guān)，對(duì)宿主基因進(jìn)行檢測(cè)也為預(yù)測(cè)LSIL進(jìn)展提供了新思路。但有關(guān)細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子p16及Ki-67在LSIL進(jìn)展中的預(yù)測(cè)意義未來需進(jìn)一步探究。目前尚未有明確的能夠預(yù)測(cè)LSIL進(jìn)展并進(jìn)入臨床應(yīng)用的生物標(biāo)志物，尋求有效的具有預(yù)測(cè)價(jià)值的生物標(biāo)志物仍需更多前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。