《針灸治療學(xué)》教材的改革應(yīng)當(dāng)緊跟臨床需要*
——建立現(xiàn)代針灸學(xué)臨床診療體系的思考

陳少宗 潘衛(wèi)星 景向紅

中國針灸學(xué)會2016年12月發(fā)布的《針灸發(fā)展2030綱要》中十分明確地指出：“針灸學(xué)基礎(chǔ)理論與中醫(yī)藥(辨證施治)理論基本重合，沒有突出和分離出自身的理論特質(zhì)(體系)；針灸基礎(chǔ)研究與臨床嚴重脫節(jié)?！钡湫偷谋憩F(xiàn)就是目前的高等院校針灸學(xué)課本的診療體系嚴重脫離臨床實踐的需要。對此，劉保延[1]認為，在當(dāng)前的科學(xué)文化背景和醫(yī)療環(huán)境下，針灸學(xué)課本制造了“學(xué)非所用，用非所學(xué)”的尷尬狀態(tài)。張樹劍等[2]也認為針灸的辨證施治體系已不合時宜。本文將從教材、雜志這兩類針灸文獻在不同時期所使用的“西醫(yī)病名”與“中醫(yī)證名”占比的實際變化，來說明針灸學(xué)課本嚴重脫離臨床實踐的現(xiàn)實和建立現(xiàn)代針灸學(xué)臨床診療體系的歷史趨勢。

1 針灸學(xué)教材脫離臨床實踐需要

教材脫離臨床實踐需要有一個典型的標(biāo)志，這就是針灸課本的辨證治療體系正逐步被臨床實踐所拋棄。首先看一看2012年第九版教材《針灸治療學(xué)》的記載,這一版教材共有病證131種，西醫(yī)病名51種，占比39%；中醫(yī)證名80種，占比61%[3]。西醫(yī)病名與中醫(yī)證名比例為39∶61,見表1。

表1 第九版《針灸治療學(xué)》中“西醫(yī)病名”與“中醫(yī)證名”的比例

而在臨床實踐中，運用辨證治療的針灸臨床醫(yī)師則是越來越少。在針灸學(xué)領(lǐng)域，國內(nèi)有四大專業(yè)雜志，分別是《中國針灸》《針刺研究》《針灸臨床雜志》《上海針灸雜志》，隨便翻開近期的任何一種的任何一期，80%以上的針灸臨床文獻都是以辨病治療為主，2018年第6期《中國針灸》雜志的臨床類文章24篇，其中標(biāo)題以“西醫(yī)病名”為主的文章24篇，占比83%，標(biāo)題以“中醫(yī)證名”為主的文章只有4篇，占比17%。2018年第5期《針灸臨床雜志》雜志的臨床類文章16篇，其中標(biāo)題以“西醫(yī)病名”為主的文章15篇，占比94%，標(biāo)題以“中醫(yī)病證”為主的文章只有1篇，占比6%。2018年第6期《上海針灸雜志》雜志的臨床類文章20篇，其中標(biāo)題以“西醫(yī)病名”為主的文章19篇，占比95%，標(biāo)題以“中醫(yī)證名”為主的文章只有1篇，占比5%。涉及配穴的選用問題，辨病治療為主的文獻多數(shù)是根據(jù)癥狀或患病部位加取穴位，只有部分是在辨病基礎(chǔ)上又根據(jù)辨證分型加取穴位，見表2～表4。

表2 2018年第6期《中國針灸》雜志病名與證名

表3 2018年第5期《針灸臨床雜志》病名與證名

表4 2018年第6期《上海針灸雜志》病名與證名

在所統(tǒng)計的3種專業(yè)雜志中，按照教材體系進行單純辨證治療的針灸文獻占比不足15%，這與第九版教材占比高達61%的情況恰好相反。即便這少部分文獻的標(biāo)題是“辨證”，但正文內(nèi)容中也往往明確表明“證”所包括的病種。這一現(xiàn)實表明了什么？表明了針灸課本的“辨證施治”體系嚴重脫離了針灸臨床實踐的需要，既然“學(xué)而無用”，被臨床實踐所淘汰也是歷史必然[4]。但令人費解的是，課本的“辨證施治”體系與針灸臨床實踐需要嚴重脫節(jié)的問題并不是今天暴露出來的，不知為什么“創(chuàng)新教材”至今未能和臨床實際需要相接軌。

除了上述事例之外，單從雜志或單從教材的變遷也足以看出針灸臨床“辨證治療”模式的衰微。單從雜志來看，1988年第6期《中國針灸》雜志“西醫(yī)病名”與“中醫(yī)證名”的比例是82∶18(見表5)，而30年后的2018年第6期《中國針灸》雜志“西醫(yī)病名”與“中醫(yī)證名”的比例是85∶15(見表2)，“西醫(yī)病名”的占比增加了3個百分點，“中醫(yī)證名”占比相應(yīng)地減少了3個百分點；2008年第5期《針灸臨床雜志》“西醫(yī)病名”與“中醫(yī)證名”的比例是80∶20(見表6)，而10年之后的2018年第5期《針灸臨床雜志》“西醫(yī)病名”與“中醫(yī)證名”的比例則提高到了94∶6(見表3)，“西醫(yī)病名”的占比增加了14%，“中醫(yī)證名”占比相應(yīng)地減少了14%；1998年第6期《上海針灸雜志》“西醫(yī)病名”與“中醫(yī)證名”的比例是89∶11(見表7)，而2018年第6期《上海針灸雜志》“西醫(yī)病名”與“中醫(yī)證名”的比例則提高到了95∶5(見表4)，“西醫(yī)病名”的占比增加了6%，“中醫(yī)證名”占比相應(yīng)地減少了6%。這些數(shù)據(jù)變化是針灸臨床“辨證治療”模式衰微的重要標(biāo)志，也是建立現(xiàn)代針灸學(xué)臨床診療體系歷史趨勢的最好說明。

表5 1988年第6期《中國針灸》雜志病名與證名

表6 2008年第5期《針灸臨床雜志》雜志病名與證名

表7 1998年第6期《上海針灸雜志》雜志病名與證名

再從教材的變遷來看，雖然新版教材存在著脫離臨床實踐需要的問題，但和舊版教材比較仍然展現(xiàn)了針灸臨床“辨病治療”模式的發(fā)展趨勢。表8是第四版《針灸學(xué)》教材“西醫(yī)病名”與“中醫(yī)證名”的比例[5]，“西醫(yī)病名”占比只有14%，而第九版教材“西醫(yī)病名”占比已提升到了39%，見表1。可見，盡管教材體系仍然嚴重滯后于臨床實踐的需要，但其自身變遷的實際情況也展現(xiàn)了其逐步向臨床實際需要靠攏的一面。

筆者也曾懷疑，發(fā)表于雜志的文章限于科研規(guī)范的要求而采取西醫(yī)病名，是否能夠代表針灸臨床現(xiàn)實的基本情況，但進一步梳理發(fā)現(xiàn)，雜志發(fā)表的針灸文章超過半數(shù)是回顧性的，嚴格按照科研規(guī)范要求所進行的隨機對照研究只有30%左右。如果說限于科研規(guī)范要求必須采用西醫(yī)病名，那么至少回顧性的這部分文獻能夠比較客觀地反映針灸臨床實踐的真實情況。

表8 第四版《針灸學(xué)》中“西醫(yī)病名”與“中醫(yī)證名”的比例

關(guān)于教材的“針灸辨證治療體系”，早有學(xué)者提出了質(zhì)疑，現(xiàn)任國際針聯(lián)主席、中國針灸學(xué)會會長劉保延[1]是公開提出質(zhì)疑的學(xué)者之一，他在2004年發(fā)表過一篇《關(guān)于建立針灸臨床診斷及療效評價體系的思考》的文章，他在這篇文章中明確指出：以“辨證診療”為主體的針灸教材，與針灸臨床實踐相脫節(jié)。劉保延給出的理由是“針灸治療的辨證診斷與中藥內(nèi)治法的辨證診斷雷同”，是拷貝了中藥內(nèi)治法的“辨證診療”體系。針灸療法作為一種外治療法，其作用特點完全不同于中藥內(nèi)治療法，拷貝的中藥內(nèi)治法的“辨證診療”體系無法體現(xiàn)針灸療法的特點。

劉保延[1]認為，“辨證診療”體系嚴重脫離了針灸的臨床實際，對針灸臨床診斷水平的提高造成嚴重影響，對以辨病為主導(dǎo)的針灸臨床在選穴位組方、刺法運用等關(guān)鍵技術(shù)的使用缺乏具體的指導(dǎo)作用，嚴重影響針灸臨床療效的提高。把以藥性為基礎(chǔ)所形成的辨證診斷體系簡單套用到針灸學(xué)，必然會導(dǎo)致“學(xué)非所用，用非所學(xué)”的結(jié)果，張樹劍等[2]也持有相近的觀點，通過本文對教材與雜志所使用的“西醫(yī)病名”與“中醫(yī)證名”占比及其變化的比較，從一個側(cè)面證實了針灸學(xué)教材脫離實際、學(xué)非所用的尷尬狀況。

關(guān)于一線針灸臨床醫(yī)師對待繼承與發(fā)展問題的看法，特別是既往針灸學(xué)理論與臨床關(guān)系的體會與認識，我們沒有看到有關(guān)的調(diào)查報告，但筆者在數(shù)年前曾與部分在一線工作的針灸臨床醫(yī)師進行過座談，其中有一位王姓醫(yī)師，當(dāng)時他已在山東棗莊市從事針灸臨床工作二十多年，并多處進修、學(xué)習(xí)，也閱讀過大量針灸學(xué)著作，他對我國針灸學(xué)術(shù)的現(xiàn)狀提出了強烈批評，并特別提到如下兩點：一是給他講過課的教師，多數(shù)都是理論是一套，臨床實踐是另外一套，講理論都是經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、氣血辨證，在臨床實踐中則又以辨病為主。二是多數(shù)的針灸著作大同小異，不但缺乏創(chuàng)新性，而且理論指導(dǎo)實踐的功能并不突出。他和他的一些基層工作的同行多數(shù)情況下也是更多地采用辨病治療[4]。

2 建立現(xiàn)代針灸學(xué)診療體系

針灸臨床實踐需要什么樣的診療體系呢？首先看一看針灸臨床實踐涉及的基本問題。首要的問題就是明確診斷。明確疾病診斷是進行正確針灸干預(yù)的基礎(chǔ)，也是降低職業(yè)風(fēng)險的首要環(huán)節(jié)。不同性質(zhì)、不同預(yù)后的許多疾病，在中早期往往具有類同的臨床癥狀，僅僅依靠辨證診斷往往難以辨識疾病的性質(zhì)和準(zhǔn)確判斷疾病的預(yù)后，在此情形下，單純選用針灸干預(yù)就帶有很大的風(fēng)險，所以正確辨病是現(xiàn)代針灸臨床的基礎(chǔ)[4]?，F(xiàn)代針灸臨床實踐需要清晰、明確的臨床診斷，這是判定是否適合單獨運用針灸干預(yù)或綜合運用針灸干預(yù)或不適合運用針灸干預(yù)最為基本的前提。

我國第一部舍棄傳統(tǒng)辨證治療體系的著作是朱璉[6]的《新針灸學(xué)》，同時該書也是第一部系統(tǒng)性的辨病治療的針灸著作，整個體系不同于此后幾十年來的院校教材體系，但與數(shù)十年來的針灸臨床的辨病治療發(fā)展趨勢是一致的，也可以說是《新針灸學(xué)》引導(dǎo)了中國針灸在臨床治療的發(fā)展方向?！缎箩樉膶W(xué)》完全沒有院校教材的那種僵化、格式化、形式化、脫離臨床實際需要的缺點。令人遺憾的是，這樣的一部開創(chuàng)性的針灸著作及其學(xué)術(shù)思想被中醫(yī)院校的教育體系屏蔽了將近70年。

有了正確的臨床診斷，確定了適用于針灸干預(yù)，隨后的問題就是制定合適的針灸治療方案，一個針刺治療方案涉及如下幾個關(guān)鍵要素：取穴組方、針刺手法、針刺時機、留針時間、針刺頻次。針灸臨床五大關(guān)鍵共性技術(shù)中的取穴組方需要以腧穴作用規(guī)律為指導(dǎo)，其他技術(shù)參數(shù)的選定則應(yīng)當(dāng)遵循針刺調(diào)節(jié)規(guī)律[7-8]。

雖然針灸臨床的辨證論治問題值得反思，但有無顛覆性的替代方案似乎并無定論，辨經(jīng)論治、辨部位論治、辨經(jīng)與辨臟腑論治相結(jié)合等都在探索之中。本文的工作也僅僅是想通過有關(guān)的具體數(shù)據(jù)反映針灸臨床當(dāng)前的某種變化趨勢?！氨孀C施治體系”在院校教育的發(fā)展史上曾經(jīng)發(fā)揮過積極作用，這一點不可否認，但在科學(xué)技術(shù)已經(jīng)深入人心的大背景下，隨著針灸學(xué)研究的推進以及對針灸療法特色認識的逐步深入，劉保延、趙京生、黃龍祥、張建斌、張效霞、張樹劍等部分學(xué)者已經(jīng)認識到“辨證施治體系”所存在的問題，并提出了改進或取代針灸臨床“辨證論治體系”的路徑或方案，這些討論對于促進《針灸治療學(xué)》的變革無疑具有重要意義。本文的工作并非基于理論或思辨，而是基于數(shù)據(jù)和事實，從學(xué)術(shù)發(fā)展的歷史角度，論述了針灸臨床的辨證施治模式向辨病治療模式轉(zhuǎn)化的客觀趨勢。辨病治療模式被廣泛應(yīng)用的現(xiàn)實表明，針灸學(xué)只有與時俱進，不斷吸取現(xiàn)代科學(xué)成果才能更好地發(fā)揮其防治疾病的作用，才能使自身體系獲得良性發(fā)展，《針灸治療學(xué)》教材應(yīng)當(dāng)進行與臨床實踐需要相適應(yīng)的改革。繼承、保護傳統(tǒng)針灸學(xué)體系不是拒絕創(chuàng)新和發(fā)展的理由，不能用繼承傳統(tǒng)取代創(chuàng)新，但發(fā)展現(xiàn)代針灸學(xué)體系也并非以否定傳統(tǒng)為前提，應(yīng)當(dāng)保持兩種體系的獨立性?？傊?，現(xiàn)代針灸學(xué)臨床診療體系的建立不是一個孤立的事件，而是和現(xiàn)代針灸學(xué)理論體系的形成和發(fā)展密切關(guān)聯(lián)、相互促進的一個互動過程。

事實上，既往《針灸學(xué)》教材所暴露的問題不管是辨病治療還是辨證治療的糾結(jié)，更深層次的問題涉及針灸學(xué)體系的基本理論，即便是與臨床實踐密切關(guān)聯(lián)的取穴規(guī)律和組方規(guī)律至今還存在著認識上的混亂，我們在十年多年前就曾提出解決這兩大基本規(guī)律的迫切性[9]，但問題依然如故。另外，病名與證候的關(guān)系、辨病與辨證的關(guān)系、辨證與選穴等問題的處理，既往《針灸學(xué)》教材同樣面臨諸多挑戰(zhàn)，這些問題將另文進行專門討論。