原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂擇期肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期生存1例

潘宜鵬,游 波,李 威

原發(fā)性肝癌是發(fā)病率最高的腫瘤之一，有80%的患者首診時(shí)已失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[1]。肝癌破裂出血是其嚴(yán)重并發(fā)癥，我國12%～14%肝癌患者會(huì)發(fā)生肝癌破裂并伴有腹腔出血，嚴(yán)重威脅生命[2，3]。目前，肝癌破裂出血后治療效果較差，病死率較高[4]，所以肝癌破裂后遠(yuǎn)期生存者十分少見。筆者回顧性分析醫(yī)院收治的1例肝癌破裂患者臨床特征及治療方法，為肝癌破裂后擇期行肝移植手術(shù)遠(yuǎn)期生存的治療積累經(jīng)驗(yàn)。

1 病例報(bào)告

患者，女，63歲。主因“膽汁淤積性肝硬化8年，發(fā)現(xiàn)肝占位1個(gè)月，突發(fā)腹痛1 d”，于2017-05-01入院。查體：腹軟，右上腹輕壓痛。腹部微膨隆，未見胃腸型和蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹部CT示：肝臟右葉兩處占位，分別為4.4 cm×3.2 cm和2.1 cm×1.5 cm(圖1)，CT診斷：肝癌；盆腔積血，考慮腫瘤破裂可能性大。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 37 U/L, AST 14 U/L, ALB 35.6 g/L, TBIL 48.8 μmol/L, DBIL 13.1 μmol/L。WBC 2.89×109/L，HGB 75 g/L, PLT 34×109/L。 INR1.74, PT 19.5 s, PT% 42.8%, APTT 44.7。AFP 20.34 ng/ml。ANA(+)、AMA(+)、AMA-M2(+)。肝炎六項(xiàng)(-)。結(jié)合病史及化驗(yàn)檢查，臨床診斷:原發(fā)性肝癌破裂出血；膽汁淤積性肝硬化。

緊急對(duì)癥給予輸血、止血及補(bǔ)液等措施，患者血壓持續(xù)下降，考慮患者腹腔大量且快速出血，非手術(shù)治療無法維持生命體征，遂急診行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，手術(shù)順利。繼續(xù)輸血補(bǔ)液，治療后循環(huán)穩(wěn)定，患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。隨后行腹腔穿刺置管引流術(shù)，初為不凝血，引流量逐步減少，后轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色樣液體，行腹水細(xì)胞學(xué)涂片檢查未見腫瘤細(xì)胞。病情穩(wěn)定后完善PET-CT及全身核素骨顯像等檢查，未見腫瘤肝外轉(zhuǎn)移征象。復(fù)查心肺功能未見明顯異常，具備擇期手術(shù)條件，于2017-05-31行劈離式肝移植(帶肝中靜脈的右半肝)。術(shù)中探查腹腔未見種植性轉(zhuǎn)移，濕紗布?jí)|保護(hù)肝外臟器及肝癌破口，游離肝臟過程盡量輕柔，避免過度擠壓肝臟。解剖門靜脈右支并予以結(jié)扎，完整切除病肝，手術(shù)時(shí)間6 h 10 min，無肝期35 min，熱缺血時(shí)間30 s，冷缺血時(shí)間135 min，開放血流后肝臟灌注良好，手術(shù)過程順利，關(guān)腹前大量滅菌蒸餾水及氟尿嘧啶沖洗腹腔。病理結(jié)果：肝細(xì)胞性肝癌，中分化，大小4.4×3.5 cm，伴大片壞死，周圍肝組織呈結(jié)節(jié)性肝硬化改變，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后早期抗排異方案：CNI類+MMF+激素三聯(lián)，1個(gè)月后轉(zhuǎn)換為雷帕霉素+小劑量激素維持方案?；颊咝g(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，第2年每6個(gè)月復(fù)查，均行腹部超聲及胸部、腹部CT，復(fù)查血甲胎蛋白，目前定期隨訪3年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象。

圖1 術(shù)前增強(qiáng)CT肝癌病灶特點(diǎn)提示肝癌為多發(fā)腫瘤，破裂腫瘤位于肝臟右葉邊緣位置

2 討 論

肝癌破裂出血的治療方式包括非手術(shù)治療、TACE、肝切除術(shù)、肝癌射頻消融等[5]，但總體效果較差，行非手術(shù)治療、急診肝切除、TACE治療方案的患者，30 d病死率分別為71%、50%、48%[6，7]。肝癌破裂患者短期死亡主要與患者肝硬化程度、肝性腦病、較高的Child-Pugh評(píng)分、較差的肝功能狀況及出血嚴(yán)重程度等因素有關(guān)[8]。所以肝硬化、血管癌栓、肝外侵犯、高血壓及瘤體直徑大于5 cm的患者，需時(shí)刻警惕肝癌破裂的發(fā)生。肝癌破裂出血患者行急診肝癌手術(shù)可進(jìn)一步加重肝損害，引發(fā)肝衰竭，所以肝癌破裂出血應(yīng)首先控制出血，再進(jìn)行肝癌的治療[9]。有學(xué)者報(bào)道，肝癌破裂患者1、3、5年生存率分別是41.4%，21.1%和13.3%，遠(yuǎn)期預(yù)后較差[10]。所以肝癌破裂出血是影響肝癌患者預(yù)后的重要因素[11]，另外，肝癌破裂后腹腔種植性轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)增加，也會(huì)嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期生存。本例患者由膽汁淤積性肝硬化發(fā)展為肝癌，腫瘤位置靠肝臟邊緣容易自發(fā)破裂，且肝癌破裂后出血兇猛，非手術(shù)治療效果不佳?；颊叱鲅笱h(huán)不穩(wěn)定，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)極高，遂考慮急診行TACE治療，待生命體征穩(wěn)定，擇期行劈離式肝移植術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)順利，現(xiàn)隨訪3年，一般狀況良好，未見肝癌復(fù)發(fā)征象。

本例患者為肝癌破裂后經(jīng)積極治療并獲得滿意療效的成功病例，可對(duì)肝癌患者的治療積累一定的經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為，對(duì)于肝癌破裂且一般狀況差的患者，可急診止血，擇期行肝移植，不僅可以提高患者的短期生存率，亦有可能獲得良好的遠(yuǎn)期生存機(jī)會(huì)。