單孔胸腔鏡術(shù)后羅哌卡因復(fù)合右美托咪啶前鋸肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛效果

付建楠，齊艷芳，陳 宇，劉曉梅

近年來,隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯成為多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究熱點之一。目前，前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB)已在腹部、胸科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。有學(xué)者認(rèn)為，SAPB可顯著降低乳腺術(shù)后疼痛評分，減少阿片類藥物使用量，從而加快術(shù)后康復(fù)[1，2]。Park等[3]研究結(jié)果表明SAPB可顯著降低胸腔鏡術(shù)后的疼痛程度和術(shù)后24 h芬太尼用量。近年來，治療肺癌的微創(chuàng)術(shù)式主要采用單孔胸腔鏡手術(shù)，其具有易操作、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但手術(shù)開孔大小4 cm位于腋中線第4肋間，相對多孔胸腔鏡開孔較大，如果術(shù)后不能充分鎮(zhèn)痛，患者會因中度或重度疼痛，引起通氣障礙和咳嗽無力，易導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥、肺不張和肺部感染[4，5]。因此，采用合理有效的方法管理胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期疼痛對于患者的恢復(fù)具有重要的臨床意義。本研究通過觀察羅哌卡因復(fù)合右美托咪啶SAPB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛在單孔胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果,旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019-01至2020-04在我院擇期全麻下行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者150例，其中男87例，女63例，采用隨機數(shù)字表法分為羅哌卡因復(fù)合右美托咪啶SAPB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛組(RD組)、羅哌卡因SAPB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛組(R組)和靜脈鎮(zhèn)痛組(C組)，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲，體重38～85 kg；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)局麻藥過敏史，慢性疼痛及精神疾病史，長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者；(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；(3)有活動性消化道潰瘍或出血者；(4)體重指數(shù)嚴(yán)重異常者(<18 kg/m2或>28 kg/m2)；(5)術(shù)中大出血、轉(zhuǎn)開腹或增加輔助孔等則剔除研究。三組患者年齡、體重、身高、手術(shù)時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 三組單孔胸腔鏡手術(shù)患者一般情況比較

1.2 方法 患者入室后開放外周靜脈，分別經(jīng)左橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈血壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)、中心靜脈壓(CVP)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)。給予咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，靜脈快速誘導(dǎo)行雙腔氣管插管，插管后用纖支鏡進(jìn)行定位，定位準(zhǔn)確后給予機械通氣，維持PETCO2在30～40 mmHg，氧流量設(shè)定為2 L/min,采用靜吸復(fù)合維持麻醉，輸注速度根據(jù)BIS值及血流動力學(xué)數(shù)值進(jìn)行調(diào)控，間斷靜注羅庫溴銨0.2 mg/kg維持肌松。術(shù)畢三組均在患側(cè)第5肋間行超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面穿刺，具體操作方法：將超聲高頻線陣探頭(索諾聲公司，頻率6～13 MHz)矢狀位，放置于鎖骨中線水平，向下外側(cè)移動探頭，直到探頭到達(dá)第5肋腋中線水平，當(dāng)清晰顯露前鋸肌深面后進(jìn)針，當(dāng)針到達(dá)指定位置后RD組注入0.375%羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20103636,宜昌人福醫(yī)藥公司，100 mg/10 ml) +右美托咪啶0.5 μg/kg(國藥準(zhǔn)字 H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司， 200 μg/2 ml)20 ml。R組注射0.375%羅哌卡因20 ml，C組注射生理鹽水20 ml。上述操作均由同一名麻醉醫(yī)師實施。

三組均在手術(shù)結(jié)束縫皮前開啟靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，采用舒芬太尼1.5 μg/kg，氟比酪酚酯100 mg/kg，多拉司瓊25 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次自控給藥量0.5 ml/次，鎖定時間為15 min。術(shù)畢前5 min停止輸入所有麻醉藥物，蘇醒并恢復(fù)自主呼吸后拔除雙腔氣管導(dǎo)管。如鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)顯著惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、低血壓(收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg)、心動過緩、呼吸抑制等不適，則停止使用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組術(shù)后2、6、12、24及 48 h的視覺模擬評分(visual analogue scales, VAS)、各時點PCIA鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、低血壓、心動過緩、呼吸抑制等鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS疼痛總分0～10分，疼痛程度以數(shù)字代表嚴(yán)重程度。0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為不可忍受的劇烈疼痛。

2 結(jié) 果

2.1 各時點VAS評分比較 RD組和R組術(shù)后2、6、12及24 h的VAS評分顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； 且RD組術(shù)后2、6、12 h的VAS評分顯著低于R組(P<0.05，表2),三組術(shù)后48 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 三組單孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后各時點VAS評分比較

2.2 各時點PCIA鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較 RD組和R組術(shù)后2、6、12 h的PCIA鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)顯著少于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且RD組術(shù)后2、6、12 及24 h 的PCIA鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯少于R組(P<0.05，表3)。三組術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 三組單孔胸腔鏡手術(shù)患者各時點PCIA鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較 次)

2.3 不良反應(yīng) RD組和R組不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)，RD組和R組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 三組單孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 (n；%)

3 討 論

單孔胸腔鏡手術(shù)，因胸壁神經(jīng)損傷、肋間肌撕裂、術(shù)后留置胸腔引流管等，術(shù)后疼痛較為明顯[6]，嚴(yán)重者可引起潮氣量降低、呼吸頻率升高、吸氣及咳嗽抑制等一系列并發(fā)癥，甚至可致肺不張、肺部感染等，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[7]。所以需要尋找一種可以減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、提高患者滿意度、加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的鎮(zhèn)痛方法。近些年，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。SAPB是Blanco等[8]提出的一種新型的胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)，通過超聲引導(dǎo)在前鋸肌平面間隙注入局麻藥，阻滯肋間T2-T9神經(jīng)外側(cè)皮支而提供良好的外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛作用[9]，因其操作簡單、安全有效，被廣大麻醉醫(yī)師所認(rèn)可[10]。Madabushi等[11]首次提出將SAPB用于開胸手術(shù)的鎮(zhèn)痛，認(rèn)為SAPB能夠阻滯切開部位的痛覺傳導(dǎo)，提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。一項回顧性研究表明，SAPB是開胸手術(shù)鎮(zhèn)痛的有效治療手段，能夠明顯降低術(shù)后6、12及24 h VAS評分和嗎啡的用量[12]。張明東等[13]認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下SAPB可為肺葉切除術(shù)患者術(shù)后提供鎮(zhèn)痛。

羅哌卡因是一種長效局麻藥，具有神經(jīng)系統(tǒng)及心血管毒性反應(yīng)低，感覺和運動阻滯分離的特性，是神經(jīng)阻滯麻醉較為理想的用藥之一[14]。右美托咪定是臨床上常用的α2腎上腺素受體激動藥，與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，可延長局麻藥的外周神經(jīng)阻滯作用，減少麻醉藥品的用量,減少術(shù)后譫妄的發(fā)生[15，17]。在椎管內(nèi)麻醉時局麻藥加入右美托咪定，不僅可以延長患者的感覺和運動阻滯時間，還可以延長術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，增加圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定性，且無阿片類藥物呼吸抑制等不良反應(yīng)[18]。

本研究結(jié)果顯示，R組和RD組術(shù)后2 、6 、12 h的VAS評分明顯低于C組，且 PCIA鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)顯著少于C組，RD組術(shù)后24 h時的VAS評分和 PCIA鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)顯著少于C組，說明R組和RD組的SAPB均在術(shù)后短時間內(nèi)發(fā)揮了有效地鎮(zhèn)痛作用，及時緩解了術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的減少提示R和RD兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛所需的舒芬太尼用量較C組明顯減少。R組和RD組術(shù)后2～24 h的VAS評分和PCIA鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明RD組復(fù)合使用右美托咪啶與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮了協(xié)同作用，不僅延長了局麻藥的神經(jīng)阻滯時間，還減少了靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量,故RD組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于R組，鎮(zhèn)痛時間長于R組，這與文獻(xiàn)[19]研究結(jié)果一致。RD組和R組不良反應(yīng)率均顯著低于C組，說明RD組和R組 SAPB鎮(zhèn)痛有效，減少了舒芬太尼的用量，從而降低了惡心、嘔吐、瘙癢等阿片類藥物鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。但RD組和R組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，說明本研究中SAPB加入0.5 μg/kg右美托咪啶不會引起心動過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者采用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定SAPB聯(lián)合靜脈進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，可使鎮(zhèn)痛效果更完善，阿片類藥物用量更少，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣及應(yīng)用，下一步將擴大樣本進(jìn)行更深入研究。