維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況與死亡風險的相關性探討

周 新，張勍燁，張利平，趙 霞

營養(yǎng)不良是影響維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者生活質(zhì)量及生存率的重要因素[1-2]。2012年美國腎臟病與透析臨床實踐指南(K/DOQI)推薦每6個月應對MHD患者的營養(yǎng)狀況做全面評估，對存在營養(yǎng)不良的患者進行及時干預，以降低患者感染率及病死率[3]。

目前評估MHD患者營養(yǎng)狀況的方法較多，其中包括多種評估量表，如營養(yǎng)不良-炎癥評分(malnutrition inflammation score，MIS)和改良主觀綜合評估法(modified quantitative subjective global assessment，MQSGA)等方法均被用于透析患者的營養(yǎng)評估[1-2,4-5]。2019年各國腸內(nèi)腸外學會發(fā)布了全球領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷標準共識(global leadership initiative on malnutrition，GLIM)，也為營養(yǎng)不良診斷提供了新標準[6]。本研究通過上述三個不同的營養(yǎng)評估方法對MHD患者進行營養(yǎng)評估，并隨訪患者預后情況，比較不同方法對MHD患者死亡的預測作用。為臨床選擇適用于MHD患者的綜合營養(yǎng)評估工具提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015-07-31已在北京積水潭醫(yī)院腎內(nèi)科行維持性血液透析治療3個月以上，且在近1個月無感染性疾病、嚴重心力衰竭、急性心肌梗死及活動性肝病、惡性腫瘤、活動性風濕病，愿意接受此項研究的患者，共95例。其中男50例，女45例，年齡28～87歲，平均(60±13.8)歲，透析時間P2511個月，P5022個月，P7540個月。所有患者平均每周透析3次，每次4 h。

隨訪研究從2015年7月31日開始，截至2018年12月31日，共計41個月。記錄患者生存、死亡或退出等結局。包括死亡或退出MHD的時間及原因。以死亡及退出作為觀察終點，存活者以研究截止日為研究終點。隨訪流程見圖1。

圖1 血液透析患者隨訪流程

1.2 研究方法 主要研究工作均在2015年6-8月進行，由經(jīng)過專業(yè)培訓的營養(yǎng)師及血液透析室護士共同完成。

1.2.1 MQSGA法 MQSGA評分法包括6個月內(nèi)的體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、并發(fā)癥、皮下脂肪減少程度及肌肉消耗共計7項，每項按1分(無變化)～5分(非常嚴重)進行評估，評分≤10為患者營養(yǎng)狀況良好，評分>10～20分為輕度及中度營養(yǎng)不良，評分>20分為重度營養(yǎng)不良。按照總分≤10分和總分>10分，分為營養(yǎng)正常和營養(yǎng)不良組。

1.2.2 MIS法 MIS法包括主觀評估、體格檢查、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和實驗室測定4部分，共計10項，每項按0分(無變化)～3分(非常嚴重)進行評估，按照總分≤8分和總分>8分分為營養(yǎng)正常和營養(yǎng)不良組。

1.2.3 GLIM營養(yǎng)不良診斷 GLIM營養(yǎng)不良診斷包括任一表型標準+任一病因標準。表型標準為：6個月內(nèi)體重下降大于5%或超過6個月體重下降大于10%；BMI<18.5 kg/m2且年齡<70歲或BMI<20 kg/m2且年齡>70歲；通過生物阻抗分析評估機體肌肉減少。病因標準：攝入≤50%能量需求大于1周或攝入減少超過2周，或患有任何影響食物消化吸收的慢性胃腸疾??；炎性相關疾病如急性疾病、創(chuàng)傷或慢性相關疾病。

當表型標準中有下述任一情況時視為存在中度或嚴重營養(yǎng)不良。中度營養(yǎng)不良包括：(1)6個月內(nèi)體重下降5%～10%或超過 6個月體重下降10%～20%；(2)BMI<20.0 kg/m2且年齡﹤70歲或BMI<22 kg/m2且年齡﹥70歲；(3)機體肌肉輕、中度減少。嚴重營養(yǎng)不良標準包括：(1)6個月內(nèi)體重下降大于10%或超過 6個月體重下降大于20%；(2)BMI<18.5 kg/m2且年齡<70歲或BMI<20 kg/m2且年齡>70歲；(3)機體肌肉嚴重減少。

1.2.4 人體測量 人體測量指標包括身高、體重(身高體重秤測量)、腰圍(waistline)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness，TSF)(江陰宏亞科教器材有限公司)、上臂圍(middle upper arm circumference，MAC)及上臂肌圍(middle upper arm muscle circumference，MAMC)、握力(香山，EH101)。TSF、MAC及握力分別用皮脂厚度計及軟尺測量3次取平均值，MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。

1.2.5 體成分檢測 體成分分析檢測方法為透析前患者平臥20 min，應用費森尤斯人體成分分析儀BCM(美國)進行瘦組織質(zhì)量(lean tissue mass，LTM)、瘦組織指數(shù)(lean tissue index，LTI)、瘦組織相對總體重百分比(Rel. LTM)、脂肪組織質(zhì)量(fat tissue mass，F(xiàn)TM)、脂肪組織指數(shù)(fat tissue index，F(xiàn)TI)、總脂肪量相對總體重百分比(Rel. Fat)、體細胞質(zhì)量(body cell mass，BCM)及容量負荷(over hydration，OH)等指標的檢測。

1.2.6 實驗室檢查 實驗室檢查患者2015年6-7月的血紅蛋白(hemoglobulin，Hb)、白蛋白(albumin，Alb)、總蛋白(total protein，TP)、前白蛋白(pre albumin，PA)、肌酐(serum creatine，SCr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、總膽固醇(cholesterol，CHOL)、同型半胱氨酸(homocysteine，hcy)、超敏C反應蛋白(high sensitivity C reactive protein，hscrp)、鈣(calcium，Ca)、磷(phosphorous，P)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、血清鐵蛋白(serum，ferritin，SF)、總鐵結合力(total Iron binding capacity，TIBC)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferrin saturation，TSAT)及25(OH)維生素D各指標由同期空腹透析上機前采血檢測。

2 結 果

2.1 隨訪研究結果及基線資料比較 截至2018-12-31，對95例患者的全因死亡情況進行隨訪，19例死亡，7例失訪(腎移植3例)。死亡原因包括心腦血管疾病(包括腦出血、心肌梗死、心力衰竭)7例，肺部感染及感染中毒性休克6例，消化道出血2例，慢性消耗2例，動脈瘤1例，肝衰竭1例。

死亡組與非死亡組患者Hb、MIS評分、MQSGA評分、Rel. LTM、Fat、Rel. Fat、ATM、FTI及OH比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而年齡、性別、人體測量指標及其他生化指標(Alb、TP、PA、SCr、BUN、CHOL、hcy、hscrp、Ca、P、CRP、Fe、SF、TIBC、TSAT、25(OH)D、CRP)兩組差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 不同營養(yǎng)評估方法的結果分析 以MQSGA法評估，營養(yǎng)狀況良好55例(57.9%)，輕度及中度營養(yǎng)不良38例(40.0%)，重度營養(yǎng)不良2例(2.1%)。以MIS法評估，營養(yǎng)狀況良好80例(84.2%)，營養(yǎng)不良15例(15.8%)。以GLIM法評估，營養(yǎng)狀況正常60例(63.2%)，中度營養(yǎng)不良29例(30.5%)，重度營養(yǎng)不良6例(6.3%)。

表1 兩組維持性血液透析治療患者基線資料比較

MQSGA與MIS的Kappa檢驗值為0.776，MQSGA與GLIM的Kappa檢驗值為0.318，MIS與GLIM的Kappa檢驗值為0.311。結果提示MQSGA與MIS兩種評分法的一致性較好，GLIM法與這兩種評分的一致性不夠理想。

2.3 Kaplan-Meier生存分析結果 以MIS及MQSGA評分作為分組標準，營養(yǎng)不良組患者的中位生存時間及累計生存率均明顯低于營養(yǎng)良好組(P<0.001)。以GLIM法分組后，營養(yǎng)不良組患者的累計生存率也低于營養(yǎng)良好組(P=0.039)，各組中位生存時間見表2，生存曲線見圖2-4。

表2 兩組維持性血液透析治療患者營養(yǎng)狀況與生存時間比較 [P50(P25，P75)]

2.3 多因素COX回歸分析結果 在校正透析時間、血紅蛋白、瘦組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)及容量負荷(多元COX回歸分析P<0.05的指標)后，提示以MIS及MQSGA評分作為營養(yǎng)不良的分組標準，營養(yǎng)不良組血液透析患者的死亡風險更高(P<0.05)。根據(jù)95%CI值可以判斷，根據(jù)MIS法評價血液透析患者的營養(yǎng)狀況，與患者長期死亡風險的相關性可信度更高。而以GLIM法對患者營養(yǎng)狀況進行分組，各組的死亡風險差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。而患者的血液透析時間、血紅蛋白、脂肪組織指數(shù)及容量負荷也與患者的長期死亡風險存在相關性(表3)。

圖2 維持性血液透析MIS分組患者營養(yǎng)狀況與生存曲線的關系

圖3 MQSGA分組維持性血液透析患者的生存曲線

圖4 維持性血液透析GLIM分組患者營養(yǎng)狀況與生存曲線的關系GLIM為全球營養(yǎng)不良領導倡議標準

表3 維持性血液透析治療患者不同營養(yǎng)評估方法及營養(yǎng)指標與死亡的COX分析

3 討 論

營養(yǎng)不良是血液透析患者的常見并發(fā)癥，直接影響透析患者的長期預后[1,2]。在隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，血液透析患者的主要死亡原因是心腦血管疾病、感染和慢性消耗[7]。這與患者的營養(yǎng)狀況及慢性微炎癥狀態(tài)均有密切關系[5,8]。因此，定期對透析患者進行營養(yǎng)評估，并給予有效的干預是改善血液透析患者預后的重要措施。

本研究的營養(yǎng)不良人數(shù)占比為15.8%～42.1%，其中MIS評價營養(yǎng)不良人數(shù)最少，為15例(15.8%)，MQSGA評價營養(yǎng)不良人數(shù)最多40例(42.1%)，與文獻[5,8]報道一致。三種營養(yǎng)評價方法經(jīng)統(tǒng)計檢驗均發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)良好的透析患者其死亡風險明顯低于營養(yǎng)不良的患者。雖然MIS與MQSGA兩種營養(yǎng)評價方法得出的營養(yǎng)不良人數(shù)相差較大，但統(tǒng)計結果一致性較好(Kappa檢驗值為0.776)。但多因素COX回歸的95%CI結果表明應用MIS法評價血液透析患者的營養(yǎng)狀況，患者營養(yǎng)不良與長期死亡風險的相關性可信度更高。MQSGA法和MIS法是近年較為常用的評價患者營養(yǎng)狀況的方法。MIS在改良SGA評估方法的基礎上加入了BMI、Alb及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的評價，使評估更全面、客觀，研究發(fā)現(xiàn)其與動脈粥樣硬化、透析患者預后均有相關[8-11]。

GLIM是目前權威機構發(fā)布的最新營養(yǎng)不良診斷標準專家共識，綜合考慮了患者的表型和病因特征，并且給出了明確的診斷標準，解決了以往營養(yǎng)不良標準不統(tǒng)一的問題[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)通過GLIM診斷標準對血液透析患者進行分組后，營養(yǎng)不良組患者的累計生存率也低于營養(yǎng)良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.039)，但是多元COX回歸結果并不理想(P=0.081)。目前國外有研究發(fā)現(xiàn)GLIM診斷營養(yǎng)不良與腫瘤、腹部手術以及肌萎縮側(cè)索硬化癥等疾病的臨床結局相關[12-15]。但是對于本研究的血液透析患者而言，GLIM缺乏國人數(shù)據(jù)，診斷標準的適用性還有待進一步研究。

除了以上三種營養(yǎng)不良評價及診斷方法，本研究還觀察了患者的人體測量學及生化相關指標與生存之間的關系。傳統(tǒng)的BMI、腰圍、上臂肌圍及握力等人體測量學檢測，沒有發(fā)現(xiàn)死亡組與非死亡組間的差異。而BCM檢測較傳統(tǒng)人體測量學方法能夠更加準確及全面的分析患者的組織成分[16，17]，得到患者的肌肉含量、脂肪含量及身體水分等信息，有助于醫(yī)師更好地找準透析患者的干體重，更好地評價患者的營養(yǎng)狀況。

本研究發(fā)現(xiàn)死亡組較非死亡組患者的瘦組織質(zhì)量和百分比更低、總脂肪量及百分比更高，容量負荷更大，差異均有統(tǒng)計學意義。并且多因素COX回歸分析中，脂肪組織指數(shù)(95%CI1.022～3.222)及容量負荷(95%CI1.017～7.370)與患者死亡直接相關。說明瘦體重越大，脂肪組織越少，透析更充分，容量負荷較小的患者其死亡風險更低[16]。提示患者應該避免液體容量超負荷對透析患者的不良影響，同時攝入充足的蛋白質(zhì)及能量的同時，避免高脂肪飲食，根據(jù)患者的體力情況適當增加抗阻力鍛煉。王國勤等[2]報道，根據(jù)MQSGA評分分組后，BCM檢測結果為營養(yǎng)良好組較營養(yǎng)不良組瘦組織指數(shù)及脂肪組織質(zhì)量更高。本研究中非死亡組患者較死亡組瘦體重更高，與文獻結果一致，說明營養(yǎng)狀況更好的患者死亡風險更低。但本研究中非死亡組患者較死亡組脂肪量更低，可能與死亡組患者內(nèi)臟脂肪量較高、心腦血管疾病發(fā)生風險增加、因此患者死亡風險增加有關，還有待更進一步的研究證實。

此外，多因素COX回歸分析結果還發(fā)現(xiàn)血液透析患者的血紅蛋白(95%CI1.020～1.153)也與患者的死亡風險相關，與其他文獻[18]報道結果一致。透析預后和實踐研究(DOPPS)也發(fā)現(xiàn)透析患者血紅蛋白每降低10 g/L，死亡風險增高6%[18]。血紅蛋白既反映了患者的營養(yǎng)狀況，可能也與貧血會增加血液透析患者心臟前負荷，易導致充血性心力衰竭有關。

總之，血液透析患者的營養(yǎng)狀況與患者的預后生存情況密切相關，營養(yǎng)不良會顯著增加患者的死亡風險。MIS、MQSGA及GLIM三種營養(yǎng)不良的評估/診斷方法均可用于血液透析患者。其中MIS法有助于預測患者長期生存情況。