剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室兩種自然腔道手術(shù)的療效比較

寧 靜，李 艷，楊 洋

近年來，剖宮產(chǎn)作為重要的分娩方式，廣泛應(yīng)用于臨床。然而剖宮產(chǎn)后并發(fā)子宮瘢痕憩室(cesarean scar defect，CSD)也越來越多，發(fā)生率為4%～9%[1]。其發(fā)生原因主要是剖宮產(chǎn)術(shù)后創(chuàng)面愈合不良所致，與選擇子宮切口位置的血液供應(yīng)、手術(shù)縫合技術(shù)、是否存在感染等因素有關(guān)[2]，患者就診的首要表現(xiàn)常常為月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期間出血、慢性盆腔痛，甚至繼發(fā)剖宮產(chǎn)切口憩室妊娠等，嚴(yán)重者甚至影響生活質(zhì)量。手術(shù)治療CSD療效肯定，現(xiàn)已普遍開展。陰道為天然腔道，經(jīng)陰道入路治療瘢痕憩室的手術(shù)包括經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除縫合手術(shù)和宮腔鏡下子宮瘢痕憩室刨削術(shù)，兩種手術(shù)均可以取得滿意的治療效果，且由于其創(chuàng)傷小、無瘢痕形成，更加容易被患者接受。 但上述兩種手術(shù)方式的優(yōu)勢及缺陷仍需進(jìn)一步明確，因此筆者研究并對比了上述兩種手術(shù)術(shù)中、術(shù)后基本參數(shù)及隨訪情況，為選擇臨床手術(shù)方式提供有力證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析 2016-06至2019-06在解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的剖宮產(chǎn)切口憩室患者共84例，其中1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史66例，2次剖宮產(chǎn)史者17例，3次剖宮產(chǎn)史者1例；末次剖宮產(chǎn)距本次手術(shù)時(shí)間2～5年；月經(jīng)淋漓時(shí)間為8～18 d；子宮前壁下段肌層缺損最薄弱處厚度為0.24～0.48 cm；缺損處 最大深度為0.41～0.79 cm。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)經(jīng)B超及宮腔鏡檢查確診為剖宮產(chǎn)切口憩室；(2)無生育要求；(3)有經(jīng)期延長、腹部酸痛、月經(jīng)淋漓不盡的臨床癥狀且有手術(shù)意愿；(4)口服短效避孕藥2個(gè)月，臨床癥狀無緩解。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)經(jīng)宮腔鏡證實(shí)合并婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜息肉、 子宮黏膜肌瘤等可導(dǎo)致陰道異常出血情況；(2)凝血障礙或服用抗凝藥物；(3)不能隨訪；(4)有生育要求。

按手術(shù)方式不同分為兩組，宮腔鏡治療組與陰式子宮瘢痕憩室切除縫合術(shù)組。2 組患者年齡、 經(jīng)期、缺損程度等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

表1 兩組剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡手術(shù)組 手術(shù)由具有豐富宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生完成,麻醉方式均采用靜脈麻醉，使用奧林巴斯公司等離子雙極電切鏡,以1.5%甘氨酸為灌流液,膨?qū)m壓力設(shè)置在80～100 mmHg?；颊呷“螂捉厥? 常規(guī)消毒后鋪巾，麻醉生效后行超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡剖宮產(chǎn)切口憩室電切手術(shù)。自4號擴(kuò)宮棒逐次擴(kuò)至10.5號，置入外徑為8.5 mm的宮腔電切鏡，首先使用環(huán)狀電極將憩室切口下緣瘢痕組織切除，去除活瓣，滾球電極電凝缺損最薄的部分，同時(shí)電凝憩室內(nèi)異常增生血管，其中2例患者憩室內(nèi)可見縫合線殘留，予去除；3例憩室內(nèi)見息肉樣增生組織，同時(shí)行電切術(shù)，確認(rèn)創(chuàng)面無明顯出血后退出宮腔電切鏡，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 經(jīng)陰道子宮瘢痕切除縫合術(shù)組 手術(shù)由具有豐富陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生完成，麻醉方式采用靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒后鋪巾，麻醉生效后宮頸鉗下拉宮頸暴露陰道前穹窿，金屬導(dǎo)尿管排空膀胱, 于宮頸陰道間隙注射生理鹽水40～60 ml，橫行切開并鈍性分離膀胱宮頸間隙至子宮切口瘢痕薄弱處上方, 宮腔內(nèi)置探針再次確認(rèn)剖宮產(chǎn)瘢痕薄弱處，冷刀完全切除周圍疤痕組織，1號可吸收線間斷全層縫合切口，0號可吸收線漿肌層加固縫合，查無活動性出血后0號可吸收線連續(xù)縫合陰道壁，術(shù)后再次探查宮腔已確認(rèn)縫線未穿過宮頸子宮后壁。留置foley導(dǎo)尿管，手術(shù)后48 h拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月隨診月經(jīng)及腹痛改善情況。

1.4 療效評價(jià) 將療效分為有效與無效，有效又包括治愈與好轉(zhuǎn)。(1)治愈：手術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)癥狀完全消失，月經(jīng)期恢復(fù)至 3～7 d，無下腹痛；(2)好轉(zhuǎn):隨訪時(shí)月經(jīng)淋漓不盡時(shí)間較術(shù)前縮短，但未達(dá)正常范圍，伴或不伴有下腹痛癥狀較術(shù)前減輕；(3)無效：術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)月經(jīng)淋漓不盡癥狀無改善或下腹痛仍然存在。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，宮腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間較經(jīng)陰道手術(shù)組時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量較經(jīng)陰道手術(shù)少(表2)。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較，宮腔鏡手術(shù)組明顯低于經(jīng)陰道手術(shù)組，宮腔鏡手術(shù)組術(shù)后住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表2 兩組剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室術(shù)中情況比較

表3 兩組剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室術(shù)后情況比較

2.3 兩組術(shù)后3個(gè)月隨訪治療效果比較 兩組患者術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間分別為宮腔鏡手術(shù)組(15.3± 3.7)d，經(jīng)陰道手術(shù)組(20.3± 6.4)d；兩組術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，對比其癥狀改善情況；宮腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后3個(gè)月治療有效率分別為87.10%，經(jīng)陰道手術(shù)組為86.80%；兩組治愈率宮腔鏡手術(shù)組為58.39%；經(jīng)陰道手術(shù)組為49.06%，兩種手術(shù)治療效果基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 兩組剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室術(shù)后3個(gè)月隨訪治療效果情況比較

3 討 論

隨著剖宮產(chǎn)率不斷增高，術(shù)后有癥狀的瘢痕憩室發(fā)生率也呈上升趨勢?，F(xiàn)代女性對生活質(zhì)量的要求不斷提高，因此子宮瘢痕憩室越來越得到婦科醫(yī)生重視，瘢痕憩室的診斷較為簡單，患者既往有剖宮產(chǎn)分娩史，伴有或不伴有異常子宮出血、腹痛等臨床癥狀，陰道超聲可以清楚顯示子宮下段切口情況,是診斷子宮切口憩室最簡便、快捷、便宜、無創(chuàng)的方法[4]。此外,宮腔鏡檢查、超聲造影及磁共振檢查也可以用于診斷。

目前關(guān)于剖宮產(chǎn)切口憩室的治療方法還沒有統(tǒng)一，主要為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療以雌、孕激素為主，如短效避孕藥，有研究顯示部分患者有效，但總體效果不如手術(shù)治療[5]。

近年來婦產(chǎn)科醫(yī)師不斷嘗試總結(jié)瘢痕憩室的手術(shù)治療方式，本文中病例分別采取宮腔鏡下子宮瘢痕刨削術(shù)及經(jīng)陰道瘢痕切除縫合術(shù)，兩種手術(shù)方式均為通過女性陰道這一天然腔隙作為手術(shù)入路，有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快的共同特點(diǎn)。

本研究中比較了兩種手術(shù)方式術(shù)中、術(shù)后情況，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡瘢痕憩室刨削手術(shù)較經(jīng)陰道子宮瘢痕切除縫合術(shù)具有更短的手術(shù)時(shí)間、更少的術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛更輕、住院費(fèi)用及住院時(shí)間較經(jīng)陰道手術(shù)比均有明顯優(yōu)勢，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)后常發(fā)生膀胱腹膜粘連，經(jīng)陰道瘢痕切除手術(shù)過程中需對粘連進(jìn)行分離，增加了副損傷及出血的發(fā)生率，因此宮腔鏡手術(shù)更符合微創(chuàng)化的趨勢。

對比兩組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪情況，發(fā)現(xiàn)兩組治愈率和有效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但需指出經(jīng)陰道瘢痕切除縫合手術(shù)過程中，采用冷到切除瘢痕組織，再將子宮肌層雙重縫合，為重建加固型手術(shù)方式，因此也被認(rèn)可用于有生育要求的瘢痕憩室患者，而宮腔鏡瘢痕憩室刨削術(shù)的原理為切除瘢痕下方的活瓣，去除瘢痕憩室除脫落不同步的子宮內(nèi)膜，為改造型手術(shù)，雖能達(dá)到同樣的治療效果，但普遍認(rèn)為不適合用于有生育要求的女性。然而，近些年來越來越多宮腔鏡手術(shù)后妊娠的報(bào)道也在逐漸改變臨床醫(yī)師的觀念[6，7]。

目前不論藥物治療或者手術(shù)治療均有部分患者無法得到有效治療，我們將不斷積累樣本量，根據(jù)憩室的類型選擇治療方法、通過去除可能存在的愈合不良高危因素改善預(yù)后，制定更加個(gè)體化的治療方案。