構(gòu)建麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量評價指標體系*

——張偌翠 張轉(zhuǎn)運 華 薇 馬正良 顧小萍 呂曉凡

2017年，原國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)的《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)麻醉科門診和護理單元設(shè)置管理工作的通知》中提出，應(yīng)提高麻醉科護理服務(wù)質(zhì)量，加強質(zhì)量管理控制[1]。麻醉恢復(fù)室(Post Anesthesia Care Unit，PACU)是對麻醉手術(shù)后患者進行集中觀察和監(jiān)測、繼續(xù)治療直至患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的場所[2]，其護理質(zhì)量影響整個圍術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量。PACU具有患者流量大、周轉(zhuǎn)快、病情變化迅速、護理任務(wù)繁重、儀器設(shè)備使用要求高等?？铺攸c，需建立一套完整的護理質(zhì)量控制體系，以保障患者順利度過恢復(fù)期[3]。護理質(zhì)量評價指標是用來衡量護理服務(wù)和結(jié)局的標準。目前，國內(nèi)對PACU護理質(zhì)量評價體系研究較少。本研究應(yīng)用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量理論[4]，通過文獻調(diào)研、半結(jié)構(gòu)式訪談及德爾菲專家函詢構(gòu)建PACU護理質(zhì)量評價指標體系，為保證PACU患者安全提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究小組

小組成員共有6名，其中麻醉科主任2名(主任醫(yī)師)，負責(zé)遴選函詢專家、確定函詢指標；護士長2名(主任護師1名、主管護師1名)，負責(zé)分配工作、把控研究進度；PACU護士2名(護師)，負責(zé)文獻檢索與整理分析，實施半結(jié)構(gòu)訪談和專家函詢。

1.2 確定函詢問卷

1.2.1 文獻調(diào)研 檢索PubMed 、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等中英文數(shù)據(jù)庫“麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量指標”相關(guān)文獻。整理并分析檢索結(jié)果，結(jié)合?？谱o理質(zhì)量評價標準，初步構(gòu)建麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量評價指標池，包括3個一級指標，14個二級指標，59個三級指標。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談 選取從事臨床麻醉工作3年以上、熟悉PACU現(xiàn)況、具有良好語言溝通能力、知情同意并自愿參加的5名麻醉護士、2名麻醉醫(yī)生作為訪談對象，兩名訪談員于2019年3月4日～17日進行訪談。訪談過程中錄音，一人負責(zé)提問，一人負責(zé)記錄與補充。研究小組對訪談結(jié)果歸納整理，在文獻調(diào)研基礎(chǔ)上制定第一輪函詢問卷，其中指標體系包括3個一級指標，8個二級指標，48個三級指標。

1.3 德爾菲函詢

1.3.1 遴選函詢專家 選擇江蘇省內(nèi)3家綜合醫(yī)院的麻醉醫(yī)生或護士共22名作為函詢專家。納入標準：(1)具有5年以上PACU臨床工作經(jīng)驗；(2)本科及以上學(xué)歷；(3)中級及以上職稱；(4)自愿參加并能夠配合研究。

1.3.2 實施函詢 于2019年4月2日至4月15日發(fā)放第一輪問卷，回收問卷并根據(jù)專家意見處理數(shù)據(jù)后，形成第二輪函詢問卷。于2019年4月29日至5月9日發(fā)放第二輪問卷，專家依據(jù)Likert 5分法評估各指標重要性，進一步函詢?nèi)壴u價指標的內(nèi)涵。兩輪函詢均采用電子郵件形式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對訪談資料應(yīng)用定性數(shù)據(jù)分析方法，函詢問卷資料應(yīng)用Excel 表格和SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。分析專家的積極程度、權(quán)威程度、意見協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

函詢專家基本情況見表1。

2.2 專家函詢可靠性

專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)表示，第二輪20名專家來源于第一輪，兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.838。專家積極程度采用問卷回收率表示，第一輪共發(fā)放問卷22份，回收20 份，回收率為90.9%；第二輪共發(fā)放問卷20份，回收20 份，回收率為100%。專家協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)(CV)表示，第一輪函詢CV波動在0.044～0.209，第二輪函詢波動在0～0.297。

2.3 專家函詢結(jié)果

第一輪函詢后根據(jù)專家意見對指標進行修訂。(1)修改指標?？紤]到每家醫(yī)院PACU通氣設(shè)備差異，將“呼吸機配置合格率”改為“呼吸機/麻醉機配置達標率”，“吸氧設(shè)備配置合格率”改為“氧療設(shè)備配置達標率”，“吸痰設(shè)備配置合格率”改為“負壓吸引設(shè)備配置達標率”，“配置轉(zhuǎn)運患者監(jiān)測設(shè)備”改為“轉(zhuǎn)運患者監(jiān)測設(shè)備和通氣設(shè)備配置達標率”；體溫管理包括低體溫評估、預(yù)防、處理、反饋等，因此將“低體溫預(yù)防合格率”改為“體溫管理合格率”；將“疼痛評估合格率”改為“疼痛管理合格率”。護士無獨立穿刺動脈的權(quán)利，需要行血氣分析的患者入麻醉恢復(fù)室時已帶有動脈置管，因此，將“動脈血氣分析采集合格率”改為“動脈置管患者動脈血氣標本采集合格率”。

(2)刪除指標?！碍h(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量達標率”屬于基礎(chǔ)護理，將其從結(jié)果指標中刪除，納入到過程指標中。三級指標“基礎(chǔ)生命支持設(shè)備管理合格率”重復(fù)，將其刪除。

(3)增加指標。增加基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標“床單元整潔合格率”“患者個人清潔合格率”“環(huán)境溫濕度達標率”“保證環(huán)境整潔、干凈達標率”“護理人員手衛(wèi)生合格率”“患者臥位舒適安全率”?？紤]PACU護士不合理工作量會增加其工作壓力，造成護士離職，影響護理質(zhì)量，因此增加結(jié)局指標“護士離職率”。

第二輪函詢結(jié)果顯示，專家意見趨于一致。根據(jù)專家意見將“急救物品管理合格率”改為“急救設(shè)備、藥品、物品管理合格率”，“血管通路維護安全”改為“各種管路通路(血管、氣管導(dǎo)管、引流管)維護安全”；兩位專家認為患者自身手術(shù)情況及麻醉醫(yī)療管理對“非計劃轉(zhuǎn)入ICU發(fā)生率、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、全身麻醉患者蘇醒延遲的發(fā)生率”3個指標起決定性作用，經(jīng)小組討論后予以刪除。最終確定了3個一級指標，8個二級指標與49個三級指標，見表2。

3 討論

3.1 指標體系可靠性和科學(xué)性分析

本研究選取了判斷能力較強、在麻醉醫(yī)療及護理領(lǐng)域工作多年的20位專家進行函詢，符合專家函詢對人數(shù)的要求[6]，篩選的指標具有合理性和實用性[7]。有研究表明，問卷回收率大于70%表明專家具有較高積極性[8]，本研究兩輪問卷回收率分別為90.9%和100%，說明專家積極性和認可度較高。函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.838，專家具有較好的權(quán)威性，結(jié)果更加具有說服力[9]。本研究各級指標CV值均小于0.3，表明專家協(xié)調(diào)程度較好[8]。綜上，本研究專家函詢結(jié)果可靠性較好。

PACU為特殊護理單元，其工作環(huán)境及流程有其自身?？铺攸c，科學(xué)系統(tǒng)的護理質(zhì)量評價指標可以真實客觀地反映護理質(zhì)量水平。本研究通過結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建護理質(zhì)量指標，該模型已被廣泛應(yīng)用于構(gòu)建護理質(zhì)量指標體系[10]。首先，研究方法是取得科學(xué)研究結(jié)果的關(guān)鍵因素，本研究首先通過文獻調(diào)研，梳理國內(nèi)外麻醉恢復(fù)期護理研究進展，為構(gòu)建指標體系提供參考；其次，對麻醉領(lǐng)域醫(yī)療及護理人員進行半結(jié)構(gòu)訪談，分析PACU護理質(zhì)量評價指標體系客觀性；最后，通過兩輪專家函詢使指標體系更加客觀、科學(xué)，更貼近臨床實踐。本研究將定性和定量方法相結(jié)合，研究過程合理、步驟完整、方法得當(dāng)，構(gòu)建的指標體系科學(xué)性較好。下一步研究將指標應(yīng)用于臨床并進行信效度檢驗以評價指標的穩(wěn)定性、適用性及有效性，以不斷修正、完善指標體系。

3.2 指標體系內(nèi)涵及意義

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標 結(jié)構(gòu)指標包括“人員結(jié)構(gòu)、PACU設(shè)施配置、藥品物品及規(guī)章制度”4個二級指標，結(jié)構(gòu)指標是確保PACU護理安全的基本要素，也是三級綜合醫(yī)院評審標準中的基本要求。首先，護理質(zhì)量的行為主體是護理人員，人力資源的合理配置和科學(xué)管理可明顯提高護理綜合管理水平，改善護理質(zhì)量。其次，若PACU床位與儀器配置不足，便難以保證患者獲得充足的復(fù)蘇空間和觀察時間，監(jiān)護不足將會影響患者康復(fù)和安全，因此，合理配置PACU床位和儀器有利于保證患者術(shù)后安全[11]。再者，為保證PACU患者安全，應(yīng)該配有幾乎涵蓋所有圍麻醉期藥品，并配備進行氣管插管、硬膜外穿刺、動靜脈穿刺等麻醉操作的器械。最后，護理規(guī)章制度的建立與完善能夠確保醫(yī)療活動有序開展，規(guī)范護理人員操作流程能夠降低安全隱患發(fā)生率，從而提高護理質(zhì)量。

3.2.2 過程指標 過程指標包括“基礎(chǔ)護理質(zhì)量、?？谱o理質(zhì)量”兩個二級指標。首先，基礎(chǔ)護理以患者為中心，是為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的基礎(chǔ)，主要為患者創(chuàng)造整潔、安靜、安全、舒適的環(huán)境，以降低患者感染風(fēng)險，因此，基礎(chǔ)護理是不能忽視的重要指標之一。其次，護理技術(shù)是過程質(zhì)量控制的關(guān)鍵，也是體現(xiàn)PACU?？铺厣年P(guān)鍵。PACU護理服務(wù)的對象是術(shù)后麻藥尚未完全代謝、氣管導(dǎo)管尚未拔除或意識尚不清楚的患者，其特殊性使得PACU護理技術(shù)與普通病房存在較大差異，因此，PACU?？谱o理指標應(yīng)單獨闡述。本研究最終構(gòu)建的14個?？谱o理質(zhì)量指標均是基于體現(xiàn)?？铺厣_定的。

3.2.3 結(jié)局指標 結(jié)局指標包括“護士結(jié)局、患者結(jié)局”兩個二級指標。首先，護士作為醫(yī)療體系中的重要元素之一，其服務(wù)質(zhì)量對患者救治效果及預(yù)后有重要影響，尤其是PACU護士，既要完成繁重的護理任務(wù)，又面臨患者復(fù)雜多變的病情帶來的巨大壓力，而長期高度緊張狀態(tài)下工作會導(dǎo)致護士超負荷勞動，增加其職業(yè)危害的發(fā)生率，久而久之產(chǎn)生離職意愿[12]。因此，本指標體系充分關(guān)注護理人員結(jié)局，建議護理管理者采取積極措施降低護士職業(yè)危害發(fā)生率。其次，護理服務(wù)對象是患者，患者結(jié)局是護理質(zhì)量最直接的反映，也是體現(xiàn)PACU?？铺厣闹匾M成部分。本研究中患者結(jié)局指標與其他學(xué)者研究一致，均重點關(guān)注患者安全相關(guān)指標[13]，同時本研究納入了“患者滿意度”及“患者健康教育知曉率”指標，麻醉恢復(fù)期患者容易發(fā)生躁動不安、氣管插管不耐受及治療配合度差等情況，加上陌生環(huán)境和未知手術(shù)結(jié)果，均可導(dǎo)致患者情緒波動而發(fā)生病情變化[14]，健康教育使患者能夠較好地配合醫(yī)護人員，對其安全度過恢復(fù)期有重要意義。

表2 麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量評價指標體系