超聲引導(dǎo)下Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯對全麻下行乳腺癌手術(shù)患者炎性介質(zhì)水平的影響

崔秀玲 于麗麗 趙浩晨 劉萍 趙曉琛 繳寶杰

乳腺癌是全世界范圍內(nèi)的一種常見癌癥，是女性發(fā)病率最高的一種惡性腫瘤[1]。目前，手術(shù)切除是乳腺癌的主要治療方法。然而，盡管手術(shù)旨在消除大多數(shù)腫瘤組織，但癌細(xì)胞仍可能擴(kuò)散至血液和淋巴循環(huán)系統(tǒng)[2]，這可能導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)，尤其是在手術(shù)和麻醉劑誘導(dǎo)的免疫抑制下[3]。手術(shù)應(yīng)激誘發(fā)大量炎性介質(zhì)產(chǎn)生，大量炎性細(xì)胞和炎性因子會誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子以及趨化因子的表達(dá),促使細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)血管生成,從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)展及轉(zhuǎn)移[4]。因此，及早減輕炎性反應(yīng)對患者的生存至關(guān)重要。近年來，胸神經(jīng)阻滯(Pecs)作為一種新型的鎮(zhèn)痛技術(shù)，在乳腺手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用。Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯是基于Ⅰ型胸神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上改進(jìn)的。胸神經(jīng)阻滯通過在手術(shù)過程中阻斷胸神經(jīng)和肋間神經(jīng)而表現(xiàn)出相對較少的并發(fā)癥[5,6]。與Ⅰ型胸神經(jīng)阻滯比較，Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯增加了肋間神經(jīng)外側(cè)支的二次注射[7]。有研究報道，胸神經(jīng)阻滯可以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果[8]，減少手術(shù)期間阿片類藥物如瑞芬太尼和芬太尼的使用，并通過阻斷周圍神經(jīng)以減少手術(shù)后的慢性疼痛[9]，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者收到并簽署書面知情同意書。本研究共納入232例被診斷為乳腺癌且經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)身體狀況評分評定為Ⅰ和Ⅱ級的患者。所有登記的參與者都準(zhǔn)備接受保乳手術(shù)/改良根治術(shù)。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共納入196例患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字將患者分為單純?nèi)砺樽斫M(G組)和全身麻醉下的Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯組(PG組)，每組98例。住院期間，所有參與者都接受了合適的麻醉和手術(shù)。手術(shù)組和護(hù)理組對分組情況不知情，且所有患者由同一名麻醉師麻醉。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡<18歲；(2)既往有手術(shù)史和腫瘤史；(3)其他類型腫瘤；(4)心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他疾病史；(5)凝血障礙或?qū)κ中g(shù)藥物過敏；(6)最近接受放療或化療(<8周)；(7)最近使用類固醇或阿片類藥物，酒精或其他非法藥物。

1.3 麻醉方法 患者均接受利多卡因(1 mg/kg)，異丙酚和瑞芬太尼的麻醉誘導(dǎo)和維持。調(diào)整瑞芬太尼劑量以使BIS值保持在40～60。采用靶控輸注(TCI)泵(Orchestra；Fresenius-Kabi，德國)，分別使用Schnider等[10,11]的藥代動力學(xué)模型計算丙泊酚和瑞芬太尼的用量。PG組全麻誘導(dǎo)后根據(jù)相關(guān)資料的方法進(jìn)行超聲引導(dǎo)下Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯[12]。首先，在鎖骨外側(cè)1/3處放置超聲探頭，以確定腋窩靜脈和動脈。然后將探頭移至胸大肌和小肌之間的位置。之后，在超聲引導(dǎo)下，在胸大肌和胸小肌之間斜置1根超聲針。然后，注射羅哌卡因(0.5%，10 ml)。然后將探針從第1根肋骨移到第3根肋骨，到達(dá)前鋸肌。推進(jìn)針直到其尖端到達(dá)Pmm和SAM之間的潛在空間，將羅哌卡因(0.5%，20 ml)注入該區(qū)域。術(shù)中監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、體溫、雙譜指數(shù)(40～60，BIS vista monitor revision 3.0；Aspect Medical Systems，USA)。當(dāng)雙譜指數(shù)>60時，給予異丙酚0.5 μg/kg(間隔為1 min或更長時間)靜脈注射。當(dāng)心率降至<50次/min時，靜脈注射阿托品0.5 mg。手術(shù)后，將確認(rèn)自發(fā)呼吸和意識恢復(fù)的患者移至術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行24 h監(jiān)測。

1.4 血樣采集 手術(shù)24 h后，進(jìn)行患者的血液樣本收集，用乙二胺四乙酸管進(jìn)行細(xì)胞因子評估。使用商用試劑盒(R&D Systems，Inc.)進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血漿白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-4和干擾素-γ(IFN-γ)水平。每份血樣中的每個細(xì)胞因子都要測量3份。使用自動酶標(biāo)儀(Molecular Devices，Inc.，USA)獲得結(jié)果。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、身高、體重、腫瘤分期、手術(shù)方式、ASA分級、術(shù)中瑞芬太尼用量、生命體征數(shù)據(jù)(包括動脈壓、心率等)、術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-4和干擾素-γ(IFN-γ)濃度及血中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者在年齡、身高、體重、腫瘤分期、手術(shù)方式、ASA狀態(tài)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患者麻醉、手術(shù)時間及術(shù)中藥物使用情況比較 2組患者麻醉中丙泊酚、阿托品、麻黃堿使用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中PG組瑞芬太尼用量明顯低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組患者手術(shù)時間、麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者一般資料 n=98

表2 2組患者麻醉、手術(shù)時間及術(shù)中藥物使用情況比較

2.3 2組患者術(shù)中生命體征比較 術(shù)中G組與PG組生命體征(動脈壓、心率)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)中生命體征比較

2.4 2組乳腺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期細(xì)胞因子濃度及血中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)比較 G組術(shù)后IL-2濃度明顯低于術(shù)前水平(P<0.01)。PG組無明顯降低。G組和PG組術(shù)后IL-4和IFN-γ的濃度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。G組與PG組中性粒細(xì)胞術(shù)后所占比例都較術(shù)前增加，PG組術(shù)后中性粒細(xì)胞較G組少(P=0.001)。與術(shù)前比較，術(shù)后G組與PG組淋巴細(xì)胞較術(shù)前都明顯減少，G組和PG組中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例(NLR)顯著升高(均P<0.05)。與G組比較，術(shù)后PG組的淋巴細(xì)胞百分比升高，NLR顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.001)。見表4。

表4 2組患者圍手術(shù)期細(xì)胞因子濃度及中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)比較

3 討論

乳腺癌根治術(shù)常需廣泛切除和腋窩淋巴結(jié)清掃，涉及神經(jīng)支配范圍較廣，對患者手術(shù)創(chuàng)傷大。胸神經(jīng)Ⅱ型阻滯是根據(jù)胸神經(jīng)Ⅰ型阻滯改良而來，是將局麻藥分別注入第3肋間前鋸肌與胸小肌、胸小肌與胸大肌肌肉間隙內(nèi)，不僅對第2～6肋神經(jīng)外側(cè)支和肋間臂神經(jīng)、胸內(nèi)外神經(jīng)和胸長神經(jīng)有良好阻滯作用，而且可阻滯胸背神經(jīng)，該方法阻滯范圍廣適合腋窩淋巴結(jié)清掃和廣泛切除。

我們發(fā)現(xiàn)在麻醉期間使用Pecs-Ⅱ可顯著降低瑞芬太尼的用量。最近一項(xiàng)研究中也發(fā)現(xiàn)了類似的觀察結(jié)果[13]，與對照組(未使用Pecs Ⅱ阻滯)比較，術(shù)前使用羅哌卡因進(jìn)行Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯，手術(shù)期間瑞芬太尼的用量顯著減少。

綜上所述，與術(shù)前比較，單純?nèi)榻M(G組)術(shù)后中性粒細(xì)胞增加和淋巴細(xì)胞減少導(dǎo)致術(shù)后NLR的水平更高。但全麻復(fù)合Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯組(PG組)術(shù)后NLR明顯低于G組，同時PG組術(shù)后IL-2的產(chǎn)生較G組有所增加，提示PG組炎性反應(yīng)較輕。