三維盆底超聲評估產(chǎn)后盆腔器官脫垂的價值研究

洪偉 董云霞 國蘭蘭 王寧 劉大千

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)作為臨床常見的嚴重影響女性健康和生活質(zhì)量的慢性疾病，是女性盆底功能障礙性疾病的主要病種之一[1]。多項研究表明，妊娠和分娩過程中，會使盆底解剖位置及功能發(fā)生改變，為導(dǎo)致POP的獨立危險因素，嚴重影響女性的生活質(zhì)量[2-4]。采取有效方式對POP進行早期的鑒別診斷，及早發(fā)現(xiàn)并采取合理的預(yù)防、干預(yù)措施，對于改善女性生活質(zhì)量及心理狀態(tài)具有重要意義。目前臨床評價POP的主要方法是依據(jù)盆腔器官脫垂量化系統(tǒng)(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)，但由于POP-Q不夠直觀，僅靠解剖關(guān)系評估盆腔器官脫垂的情況，無法評估盆底器官功能狀態(tài)，且存在一定的主觀性[5]。近年來，盆底超聲技術(shù)迅速發(fā)展，三維盆底超聲具有實時、動態(tài)觀察、無創(chuàng)、圖像清晰、安全性高等優(yōu)勢，為患者盆底組織結(jié)構(gòu)的觀察提供了新的方法，對于盆底功能障礙性疾病的早期檢出和明確診斷具有重要的臨床價值[6]。本研究采用盆底三維超聲技術(shù)觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)情況，并與健康產(chǎn)婦進行比較，以期用無創(chuàng)的影像學(xué)方法對產(chǎn)后POP進行早期、合理、有效的輔助診斷和評估，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年1月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院和中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的75例POP產(chǎn)婦(POP組)的臨床資料，年齡26～35歲，平均年齡(28.8±3.2)歲；BMI 18.9～25.8 kg/m2，平均(22.5±2.6)kg/m2；自然分娩52例，剖宮產(chǎn)分娩23例；新生兒男41例，女34例；出生體質(zhì)量2.3～4.5 kg，平均(3.4±1.4)kg。另外選取同期行健康檢查無POP的產(chǎn)婦80例納入對照組，年齡25～38歲，平均年齡(29.6±4.0)歲；BMI 18.2～24.9 kg/m2，平均(22.8±3.0)kg/m2；自然分娩52例，剖宮產(chǎn)分娩28例；新生兒男44例，女36例；BMI 2.4～4.8 kg/m2，平均(3.5±1.2)kg/m2。2組觀察對象年齡、BMI、分娩方式等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①臨床病例資料、影像學(xué)資料完整；②經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、POP-Q系統(tǒng)等檢查確診；③簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并嚴重婦科疾病及盆腔占位病變、盆底其他疾病；②有盆腔手術(shù)、婦科手術(shù)史；③合并心肺肝腎等重要器官嚴重疾??；④合并傳染性疾病、泌尿系感染等疾?。虎輴盒阅[瘤患者；⑥精神疾病患者。

1.3 方法 2組觀察對象均采用美國GE voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣容積探頭RAB6-D、腔內(nèi)容積探頭RIC5-9-D。檢查前囑被檢查者排空糞便，適度充盈膀胱(膀胱殘余尿量<50 ml)，取截石位，經(jīng)會陰部超聲檢查。探頭套上無粉保護套，于會陰部尿道外口與陰道外口間，緊貼恥骨聯(lián)合下緣探查，檢查過程中保持探頭與會陰緊密貼附，調(diào)整恥骨聯(lián)合中軸線至與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣水平線呈45°。靜息狀態(tài)下應(yīng)用盆底三維超聲，以最小肛提肌裂孔平面為參考平面，觀察正中矢狀切面尿道、膀胱及宮頸外口的位置，觀察肛提肌裂孔、肛提肌形態(tài)、損傷情況等；在最小肛提肌裂孔切面上，觀察肛提肌裂孔位置、形態(tài)、大小、肛提肌-尿道間隙及陰道、直腸等情況。然后囑患者行縮肛及Valsalva動作(屏氣用力向下增加腹壓)， 再次觀察這兩種動作下的盆底情況。測量肛提肌裂孔前后徑、橫徑、面積、肛提肌厚度、膀胱尿道后角、膀胱頸活動度、尿道旋轉(zhuǎn)角等。

2 結(jié)果

2.1 2組觀察對象靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔及盆底超聲圖像比較 靜息狀態(tài)下，POP組患者肛提肌裂孔前后徑，肛提肌裂孔橫徑，肛提肌裂孔面積以及膀胱尿道后角明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組觀察對象靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔及盆底超聲圖像比較

2.2 2組觀察對象縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔及盆底超聲圖像比較 縮肛狀態(tài)下，POP組患者肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔橫徑、肛提肌裂孔面積以及膀胱尿道后角明顯大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組觀察對象縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔及盆底超聲圖像比較

2.3 2組觀察對象Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔及盆底超聲圖像比較 Valsalva狀態(tài)下， POP組患者肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔橫徑、肛提肌裂孔面積以及膀胱尿道后角明顯大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組觀察對象Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔及盆底超聲圖像比較

2.4 2組觀察對象Valsalva狀態(tài)下膀胱頸活動度及尿道旋轉(zhuǎn)角比較 Valsalva狀態(tài)下， POP組患者膀胱頸活動度和尿道旋轉(zhuǎn)角均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組觀察對象Valsalva狀態(tài)下膀胱頸活動度及尿道旋轉(zhuǎn)角比較

3 討論

POP是由各種因素引起的盆底肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu)功能異常、形態(tài)缺損導(dǎo)致盆腔器官位置發(fā)生改變，繼而引起相應(yīng)的臨床癥狀和不適，對患者的日常生活及心理狀態(tài)造成了嚴重的影響，已成為全球性廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一[7]。產(chǎn)后POP的發(fā)生由多種因素引起，妊娠和分娩過程中激素水平發(fā)生明顯改變，隨著胎兒在子宮中不斷生長，子宮對盆底逐漸的壓力增加等導(dǎo)致盆底肌松弛，此外，在分娩中盆底肌肉受到較嚴重的牽拉損傷，上述因素均導(dǎo)致肛提肌、筋膜、韌帶等盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙，致使陰道前壁、子宮等脫垂及直腸膨出損傷等發(fā)生[8]。此外，隨著年齡的增長，女性盆底結(jié)構(gòu)松弛，功能減退，POP發(fā)病率明顯升高，但由于該類疾病沒有得到廣泛的重視以及缺乏有效的早期診斷方法等原因，患者就診時往往癥狀較為嚴重，需行手術(shù)治療才能改善癥狀[9]。因此，準確評估女性產(chǎn)后盆底功能的改變，對POP進行早期診斷，對于及時治療POP，降低再手術(shù)率具有重要的臨床價值。

目前臨床評估女性盆底功能及腔室結(jié)構(gòu)變化的指標為POP-Q量化評估系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠有效量化評估陰道前壁、后壁及子宮的脫垂程度，但該系統(tǒng)僅利用盆腔臟器的解剖關(guān)系對POP 情況進行評估，但正常的盆底較復(fù)雜，是由肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)等共同組成的相互關(guān)聯(lián)的有機整體，而POP-Q無法直接反映出陰道、子宮以外其他臟器的脫垂情況[10]。此外，患者屏氣時肛提肌的收縮也會一定程度影響檢查結(jié)果的準確性，因此，采取影像學(xué)方法對POP的評估有重要意義。臨床評估POP的影像學(xué)檢查方法主要為MRI檢查和盆底超聲檢查。盡管MRI檢查對盆底結(jié)構(gòu)具有良好的空間和對比分辨力，但檢查費用較昂貴，且存在禁忌證等限制，而盆底超聲檢查不僅能夠動態(tài)直觀地評價盆腔器官移動及受損情況，還能直接觀察到盆底結(jié)構(gòu)的改變程度[11]。近年來不斷發(fā)展的三維盆底超聲技術(shù)還能夠彌補傳統(tǒng)二維超聲無法獲得盆底軸平面的不足，同時充分顯示矢、橫、冠三個斷面，并進行多平面、多角度成像、動態(tài)圖像采集，從而準確評估盆腔臟器及肛提肌的結(jié)構(gòu)、形態(tài)，有利于評估盆底功能，具有圖像清晰、測量結(jié)果較精確、操作簡便快捷、成本較低、非侵入性、重復(fù)性好、易于被患者接受等優(yōu)勢。

近年來，作為盆底重要的支持結(jié)構(gòu)——肛提肌的三維超聲參數(shù)已經(jīng)成為三維盆底超聲研究的熱點和重點研究領(lǐng)域。多項研究表明，肛提肌裂孔的前后徑、橫徑、面積及形態(tài)是肛提肌裂孔順應(yīng)性及彈性的重要參考指標，通過直觀、多切面的觀察，可有效反映出盆底損傷情況及盆腔器官脫垂程度，尤其是在Valsalva動作下，腹腔器官對盆底壓力升高，從而導(dǎo)致肛提肌纖維被動牽拉并擴張，裂孔的變化更為明顯，具有較高的準確性和可重復(fù)性[12,13]。本研究采用三維盆底超聲技術(shù)，對比POP產(chǎn)婦及健康產(chǎn)婦靜息、縮肛及Valsalva動作狀態(tài)下肛提肌的形態(tài)改變，研究顯示，三種狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、橫徑、面積、膀胱尿道后角均顯著高于對照組(P<0.05)，且POP組在Valsalva狀態(tài)下膀胱頸活動度及尿道旋轉(zhuǎn)角均顯著高于對照組(P<0.05)。分析原因，可能因為在妊娠和分娩過程中，增大了子宮對盆底的慢性牽拉，盆底肌肉過度擴張與拉伸，造成盆底支持組織的損傷，肛提肌順應(yīng)性和彈性下降，肛提肌裂孔前后徑和橫徑增加，裂孔面積增大，因此出現(xiàn)盆腔臟器脫垂[14]。此外，POP產(chǎn)婦的盆底肌肉過度擴張拉伸還導(dǎo)致了膀胱、尿道肌肉等組織的損傷，因此通過膀胱頸活動度、尿道旋轉(zhuǎn)角可分析膀胱的位置、膀胱頸移動度及尿道旋轉(zhuǎn)的角度，一直以來也作為臨床評估盆底結(jié)構(gòu)和功能的指標，可較靈敏、有效地反映盆底及其周圍支持結(jié)構(gòu)和功能的改變，本研究發(fā)現(xiàn)，POP組的膀胱頸活動度、尿道旋轉(zhuǎn)角較健康產(chǎn)婦明顯增大(P<0.05)，研究結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者劉佳等[15]等的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，盆底三維超聲能夠清晰顯示POP產(chǎn)婦在靜息、縮肛和Valsalva 狀態(tài)下的盆底組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，并可直觀、立體化的顯示病理狀態(tài)下盆底結(jié)構(gòu)和形態(tài)，為產(chǎn)后POP的臨床篩查以及臨床醫(yī)師評估盆腔脫垂情況、預(yù)測病情發(fā)展、手術(shù)方案的選擇、術(shù)后療效評估等提供更多準確、有效的信息。