百克瑞紗布敷料對預(yù)防顱腦術(shù)后切口感染的效果觀察

張桂榮 白雪景 王芝云 鄭紅志 張碩 楊帆

目前，隨著居民生活水平的提高，高血壓、高血脂、動脈硬化的患者越來越多，導(dǎo)致心腦血管病越來越多，腦出血患者呈逐年上升趨勢，顱內(nèi)出血根據(jù)不同出血部位及出血量的不同，采取的治療方法亦不同，其中需要開顱手術(shù)的患者亦呈逐年上升的趨勢。開顱手術(shù)及腦室引流術(shù)已成為神經(jīng)外科疾病治療的經(jīng)常采用的方法。手術(shù)有效清除占位效應(yīng)、止血、降顱壓顯著提高了患者的臨床治療效果，但因?yàn)橛袆?chuàng)治療，手術(shù)過程精細(xì)繁雜，增加了患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染的機(jī)率，患者一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染不僅影響治療效果，浪費(fèi)醫(yī)療成本，甚至危及生命，因此顱內(nèi)感染作為顱腦手術(shù)后的首要并發(fā)癥越來越受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[1]。由于目前主要以圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物以減少外科手術(shù)部位感染，而全身性應(yīng)用則面臨著創(chuàng)面血藥濃度過低、存在耐藥菌等問題，因此快速、有效的殺滅創(chuàng)面微生物，對預(yù)防創(chuàng)傷感染起著關(guān)鍵的作用[2]。本臨床實(shí)驗(yàn)采用臨床常用消毒劑碘伏和百克瑞生物酶殺菌紗布敷料從換藥環(huán)節(jié)對開顱手術(shù)切口及腦室引流管周圍創(chuàng)面進(jìn)行處理，觀察2組患者術(shù)后切口及腦室引流管周圍頭皮感染情況，2組患者引起的顱內(nèi)感染情況及2組患者術(shù)后切口的愈合情況及不良反應(yīng)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科及重癥醫(yī)學(xué)科2015年9月至2018年11月收治的高血壓腦出血開顱手術(shù)患者180例為研究對象，隨機(jī)分為治療組和觀察組，每組90例。治療組，平均年齡(65.15±2.14)歲；觀察組，平均年齡(64.97±2.52)歲。治療組術(shù)后平均APACHE-Ⅱ評分(15±3)分，觀察組術(shù)后平均APACHE-Ⅱ評分(16±2)分。治療組術(shù)后第1天平均GCS評分(8±3)分，觀察組術(shù)后第1天平均GCS評分(9±2)分。治療組和觀察組營養(yǎng)狀況、凝血功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者入組時臨床資料比較 n=90

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)性別不限；(2)病種為高血壓腦出血，排除外傷等其他原因引發(fā)的腦出血；(3)切口類型為I類切口(清潔切口)，判斷標(biāo)準(zhǔn)按照國家衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》(2010年):手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位；(4)排除使用類固醇類藥物、空腹血糖>7.0 mmol/L(126 mg/d)者[3]；(5)APACHE-Ⅱ評分15～20分，GCS評分6～10分的重癥患者；(6)手術(shù)時間2～4 h，排除了手術(shù)時間過長及過短對患者傷口造成的影響；(7)腦室引流管留置時間>7 d和<12 d的患者，且腦室引流管均采用將引流管設(shè)置于皮下隧道的形式。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者顱腦手術(shù)切口及腦室引流管周圍頭皮的感染情況，手術(shù)切口的甲級(乙級、丙級)愈合情況及顱內(nèi)感染發(fā)生率。不良反應(yīng)的觀察:術(shù)后治療組患者使用百克瑞生物酶殺菌紗布敷料過程中監(jiān)測患者生命體征變化及各臟器功能，觀察手術(shù)切口及引流管周圍頭皮有無水腫、皮疹、灼痛等頭皮刺激和過敏反應(yīng)。

1.4 療效及安全性評價 顱腦手術(shù)切口及引流管周圍頭皮感染及顱內(nèi)感染判斷標(biāo)準(zhǔn):按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中手術(shù)部位感染及術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。切口愈合的判斷依據(jù):按吳再德主編的《外科學(xué)》第7版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。切口感染指標(biāo)評價:比較2組患者頭皮局部感染率及顱內(nèi)感染率的不同。愈合情況評價:計(jì)算2組患者手術(shù)切口甲乙級及丙級愈合率，比較2組患者甲乙級及丙級愈合率的不同。不良反應(yīng)發(fā)生情況:比較2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 臨床試驗(yàn)方法

1.5.1 治療組術(shù)區(qū)切口使用百克瑞生物酶殺菌紗布，規(guī)格7 cm×14 cm，由上海高科生物工程有限公司生產(chǎn)。

1.5.2 2組患者均按Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用抗生素。出現(xiàn)感染后按經(jīng)驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)繼續(xù)給予抗生素治療。治療組患者術(shù)后切口縫合完畢即用0.9%氯化鈉溶液清洗頭部切口及腦室引流管周圍頭皮，給予百克瑞生物酶殺菌紗布敷料1片覆蓋切口；腦室引流管周圍頭皮，圍繞引流管再用1片百克瑞生物酶殺菌紗布敷料覆蓋，外貼普通敷料貼[5]。清洗完成后，再給予百克瑞生物酶殺菌紗布敷料1片覆蓋切口；腦室引流管周圍頭皮，圍繞引流管再用1片百克瑞生物酶殺菌紗布敷料覆蓋，外貼普通敷料貼。觀察組傷口換藥應(yīng)用碘伏消毒，按外科換藥規(guī)范消毒換藥，消毒完成待干后覆蓋普通敷料貼。2組均3 d換藥1次，傷口周圍有滲出及污染等情況隨時給予換藥。

1.5.3 關(guān)于頭部手術(shù)切口及腦室引流管感染的預(yù)防和治療，制定術(shù)后傷口維護(hù)的操作規(guī)范和流程，包括術(shù)后換藥時做好最大無菌化屏障[6]，嚴(yán)格切口周圍及引流管周圍頭皮的消毒及消毒范圍；換藥者應(yīng)接受正規(guī)的專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練；定期公布頭皮局部感染及顱內(nèi)感染的發(fā)生率，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念[6]。

1.6 觀察指標(biāo) 由科室主管醫(yī)師定期給予患者頭部切口及引流管周圍頭皮換藥，并觀察患者頭部切口及引流管周圍頭皮情況。觀察患者頭部切口及引流管周圍頭皮有無感染，并依據(jù)局部切口頭皮感染情況評價干預(yù)效果。局部切口頭皮感染情況依據(jù)臨床表現(xiàn)分為輕度、中度、重度。輕度為頭部切口周圍及引流管周圍頭皮輕度發(fā)紅；中度為頭部切口周圍及引流管周圍頭皮發(fā)紅，并出現(xiàn)頭皮腫脹；重度為頭部切口周圍及引流管周圍頭皮發(fā)紅、腫脹，并且有膿性分泌物[7]。同時觀察患者有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性等臨床癥狀，及有無神志改變，及時復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT、腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)等，及時復(fù)查頭部CT觀察患者顱內(nèi)情況，以便及時發(fā)現(xiàn)患者有無顱內(nèi)感染發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 切口感染率比較 治療組患者術(shù)區(qū)切口頭皮感染率及腦室引流管周圍頭皮感染率明顯下降。干預(yù)10 d后評價臨床效果，治療組術(shù)區(qū)切口周圍頭皮感染3例，其中輕度感染患者2例，中度感染患者1例；腦室引流管周圍頭皮感染患者為3例，輕度感染患者2例，中度感染患者1例；治療組術(shù)區(qū)切口及腦室引流管周圍頭皮感染率為6.7%。觀察組術(shù)區(qū)切口周圍頭皮感染5例，其中輕度感染患者2例，中度感染患者3例；腦室引流管周圍頭皮感染患者為6例，中度感染患者3例，重度感染者為3例；觀察組術(shù)區(qū)切口及腦室引流管周圍頭皮感染率為12.2%。治療組發(fā)生顱內(nèi)感染0例，觀察組4例，2組患者發(fā)生顱內(nèi)感染率為4.44%。見表2。

表2 2組患者手術(shù)切口感染情況比較 n=90，例(%)

2.2 切口愈合情況比較 治療組切口甲、乙級愈合率為98.9%,觀察組甲、乙級愈合率為91.1%，治療組切口甲、乙級愈合率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組丙級愈合率為1.1%,觀察組為10%,觀察組丙級愈合率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者切口愈合情況比較 n=90,例(%)

2.3 安全性結(jié)果 2組患者均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

腦出血是神經(jīng)外科常見疾病，根據(jù)患者出血量的多少，而采取不同的治療手段，其中開顱血腫清除術(shù)+腦室外引流術(shù)是高血壓腦出血常見的治療方法[8]。本臨床研究選取高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)+腦室外引流術(shù)患者180例，術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU治療，本研究治療組患者術(shù)區(qū)切口及腦室引流管周圍頭皮給予0.9%氯化鈉溶液清洗后，給予百克瑞生物酶殺菌紗布敷料1片覆蓋切口，腦室引流管周圍圍繞引流管再用1片百克瑞生物酶殺菌紗布敷料折疊后覆蓋，外貼普通敷料貼。觀察組傷口換藥應(yīng)用碘伏消毒，嚴(yán)格按外科換藥規(guī)范消毒換藥，消毒完成待干后覆蓋普通敷料貼。2組均給予3 d換藥1次，傷口周圍有滲出及污染等情況時隨時給予換藥。分別觀察2組患者的術(shù)區(qū)切口周圍頭皮感染率及腦室引流管周圍頭皮感染率及2組患者手術(shù)切口的甲乙級及丙級愈合情況和不良反應(yīng)。

通過上述臨床研究發(fā)現(xiàn)治療組患者術(shù)區(qū)切口頭皮感染率及腦室引流管周圍頭皮感染率明顯下降，顱內(nèi)感染率明顯下降。干預(yù)10 d后評價臨床效果，治療組術(shù)區(qū)切口及腦室引流管周圍頭皮感染率為6.7%，觀察組術(shù)區(qū)切口及腦室引流管周圍頭皮感染率為12.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組發(fā)生顱內(nèi)感染者為0例，觀察組為4例，觀察組顱內(nèi)感染率為4.44%。2組患者發(fā)生顱內(nèi)感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組切口甲乙級愈合率為98.9%,觀察組甲乙級愈合率為91.1%，治療組切口甲乙級愈合率明顯高于觀察組，2組患者切口愈合率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組和觀察組患者均無明顯不良反應(yīng)。

顱腦手術(shù)后引起顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素[7]:(1)手術(shù)持續(xù)時間:有關(guān)手術(shù)持續(xù)時間對術(shù)后顱內(nèi)感染有無影響亦存在爭議，NNIS(National Nosocomial Infection Surveillance System)的研究表明手術(shù)持續(xù)時間>4 h者術(shù)后感染率明顯增高。(2)急癥手術(shù):急癥手術(shù)較常規(guī)的術(shù)后感染率明顯增高。(3)術(shù)區(qū)污染。(4)顱腦手術(shù)史及早期的二次手術(shù)。(5)腦脊液漏:術(shù)后腦脊液漏是發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的重要因素。(6)刀口皮下積液。(7)顱腦手術(shù)后留置腦室外引流管的。

文獻(xiàn)報(bào)道，開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為2.6%～30%，病死率高達(dá)39%,腦室外引流具有較高的感染率(10%～17%),感染多發(fā)生在患者術(shù)后2周[9],一般多是頭皮感染造成細(xì)菌的逆行感染所致。而且病原菌分布廣，多為多重耐藥。一旦發(fā)生感染，往往造成不良結(jié)局[10]。其中革蘭氏陽性菌引起的術(shù)后腦膜炎在術(shù)后顱內(nèi)感染中占有重要的比例，天壇醫(yī)院神經(jīng)外科近1 000例神經(jīng)外科顱內(nèi)感染患者腦脊液標(biāo)本致病菌970株的分析發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染致病菌以革蘭陽性球菌為主，占分離菌總數(shù)70%[11]。顱內(nèi)感染常見的G+菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌及其他凝固酶陰性葡萄球菌。術(shù)后顱內(nèi)感染多數(shù)為MRSA、MRSE或MRCNS[12]。百克瑞生物酶殺菌紗布以紗布浸潤復(fù)合溶葡萄球菌酶生產(chǎn)而成，其所含的主要?dú)⒕煞质切氯芫负腿芷咸亚蚓竅5]。能起到破壁殺菌，控制感染(殺菌)，局部補(bǔ)鋅，促進(jìn)愈合(促愈)兩大作用效果[5]。具有廣譜高效殺菌效果，對多種G+、G-、真菌均有廣譜抗菌作用[5]，對MRSA有特效，2 min內(nèi)細(xì)菌殺滅率可達(dá)99.9%以上，殺菌效果不受膿液、創(chuàng)面分泌物影響，且不易耐藥[6]。百克瑞生物酶殺菌紗布富含鋅離子，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合。提供濕性環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合[5]。本實(shí)驗(yàn)對180例高血壓腦出血術(shù)后患者的I類切口進(jìn)行了隨機(jī)對照預(yù)防切口感染、創(chuàng)面愈合情況、不良反應(yīng)等的研究，結(jié)果顯示治療組和觀察組切口的頭皮感染率分別為6.7%和12.2%(P<0.05),顱內(nèi)感染率分別為0和4.44%(P<0.05)。治療組創(chuàng)面甲乙級愈合率為98.9%,觀察組為91.1%(P<0.05)。安全性評價顯示，2組均無不良反應(yīng)。表明百克瑞生物酶殺菌紗布可有效預(yù)防I類切口的術(shù)后感染，減少顱內(nèi)感染的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，臨床應(yīng)用安全等優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于臨床。