腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及認(rèn)知功能的影響

代茂琳 胡小軍 洪思琦 夏攀

骨科疾病為老年人群體一種高發(fā)疾病，目前臨床上主要選用手術(shù)方式給予骨科疾病患者治療。麻醉是手術(shù)治療前一種減少患者疼痛，避免術(shù)中患者出現(xiàn)肢體活動(dòng)影響手術(shù)治療操作及安全性的一種干預(yù)方法[1]。老年患者因各臟器功能明顯衰退，整體身體素質(zhì)相對(duì)較差，機(jī)體免疫力較低，因此給予此類患者手術(shù)治療時(shí)麻醉要求較高。選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞綄?duì)骨科手術(shù)順利、手術(shù)安全性、患者術(shù)后康復(fù)等均具有重要意義。全身麻醉可獲得良好麻醉效果，且呼吸管理方便，但誘導(dǎo)、拔管時(shí)易產(chǎn)生較大應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)心血管損傷[2]。腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用過程中表現(xiàn)出良好阻滯效果，且麻醉維持時(shí)間較長，椎管內(nèi)給藥明顯降低血流動(dòng)力影響，該種麻醉方式用于骨科手術(shù)對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的相關(guān)研究還較少[3,4]?；诖?，本研究主要探討腰硬聯(lián)合麻醉用于骨科手術(shù)的效果及對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月至2019年12月110例在本院接受骨科手術(shù)治療患者的臨床資料作為研究的分析對(duì)象。根據(jù)患者手術(shù)治療選用麻醉方式不同進(jìn)行分析。將選用全身麻醉的50例患者納入對(duì)照組，年齡57～78歲，平均年齡(66.5±2.8)歲；手術(shù)類型：股骨頸骨折固定術(shù)21例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)29例。將選用腰硬聯(lián)合麻醉的患者60例納入觀察組，年齡58～79歲，平均年齡(68.2±3.1)歲；手術(shù)類型：股骨頸骨折固定術(shù)25例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)35例。入選病例年齡、手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、X線等臨床正常明確診斷為膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等骨折；(2)接受骨科下肢手術(shù)；(3)無麻醉禁忌癥；(4)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)[5]分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(5)WHO 心功能分級(jí)[6]Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(6)臨床診治資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在重要臟器(腎、肝、心等)功能異常；(2)存在嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件、其他器質(zhì)性疾病；(3)有認(rèn)知功能障礙、精神性疾病或病史。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組術(shù)中選用麻醉方式為全身靜脈麻醉：麻醉誘導(dǎo)依次靜脈推注咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、芬太尼(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、維庫溴銨(生產(chǎn)企業(yè)：南京新百藥業(yè)有限公司)，劑量分別為0.04 mg/kg、5 μg/kg、0.1 mg/kg。再給予患者丙泊酚(生產(chǎn)企業(yè)：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)全麻。手術(shù)實(shí)施過程中每小時(shí)靶控推注丙泊酚6～12 mg/kg，同時(shí)行氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)給予患者機(jī)械通氣。

1.3.2 觀察組術(shù)中選用麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉：選擇患者腰部L3～4間隙作為穿刺點(diǎn)針點(diǎn)。針刺進(jìn)入硬膜外腔后使用25G號(hào)腰麻穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔針刺，有腦脊液回流后向針內(nèi)注入鹽酸布比卡因注射液(生產(chǎn)企業(yè)：上海禾豐制藥有限公司)，劑量為2.0 ml，將腰硬麻醉針取出，在頭端處插入硬膜外導(dǎo)管，深度為3 cm。藥物使用時(shí)間控制在15 min，且患者臥位水平控制在低于T10。術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。給予患者濃度為0.75%的150 mg利多卡因(生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團(tuán)容生制藥有限公司)和100 μg舒芬太尼(生產(chǎn)企業(yè)：德國IDT Biologika GmbH)，4～5 ml的負(fù)荷量，注入2 ml/h，時(shí)間控制在15 min。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血液動(dòng)力學(xué)變化評(píng)估：術(shù)前、麻醉后15 min、30 min分別觀察患者心率、動(dòng)脈壓水平變化情況，變化情況。(2)鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：選用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]行疼痛程度評(píng)估，評(píng)分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越炎癥，評(píng)估涉及分別為術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h。(3)認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[8]行認(rèn)知功能評(píng)估，評(píng)估時(shí)間分別為麻醉前及術(shù)后1 h、6 h、24 h、48 h。

2 結(jié)果

2.1 2組血液動(dòng)力學(xué)影響情況比較 2組患者麻醉前心率、平均動(dòng)脈壓測量結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉后15 min、30 min時(shí)與對(duì)照組比較，觀察組患者平均動(dòng)脈壓、心率均明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉前及麻醉后15 min、30 min比較

2.2 2組鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h觀察組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 分,

2.3 2組認(rèn)知功能比較 術(shù)前2組患者認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 h、6 h、24 h時(shí)觀察組MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后48 h MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

下肢骨折為骨科臨床治療中一種常見骨折類型，好發(fā)于老年人，主要包含股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨骨折等。骨折發(fā)生后會(huì)引發(fā)具體痛疼，患者肢體活動(dòng)會(huì)受到不同程度限制，給患者造成巨大痛苦，嚴(yán)重影響患者日常工作及生活，生活質(zhì)量大大降低[9]?，F(xiàn)階段，臨床上主要選用手術(shù)方式給予該類骨折患者治療。近年來，應(yīng)用于下肢骨折治療的手術(shù)方式不斷改進(jìn)，且臨床經(jīng)驗(yàn)積累也越來越豐富，手術(shù)治療效果已獲得很大程度提高，但術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，導(dǎo)致療效及預(yù)后均受到很大影響，而麻醉方式會(huì)對(duì)手術(shù)治療治療安全性、患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[10,11]。因此骨科手術(shù)治療須高度重視麻醉藥物、方式的選擇，在保證麻醉相關(guān)基礎(chǔ)上不斷提高麻醉安全性，提高患者預(yù)后。

表3 2組患者麻醉前、后MMSE評(píng)分比較 分,

腰硬聯(lián)合麻醉、全身麻醉、腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯等均是目前臨床上應(yīng)用較為普遍的麻醉方式。全身麻醉能夠獲得良好麻醉效果，且可提供有效通氣和供養(yǎng)，有利于術(shù)中對(duì)患者呼吸狀況進(jìn)行有效管理。但該種麻醉方式行麻醉誘導(dǎo)、插管、拔管操作時(shí)會(huì)引起較大應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較大程度波動(dòng)，影響患者預(yù)后[12,13]。腰硬聯(lián)合麻醉在臨床上逐漸獲得廣泛應(yīng)用的一種新型椎管內(nèi)阻滯技術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉同時(shí)具備有腰麻及硬膜外麻醉的相關(guān)優(yōu)點(diǎn)，可有效將骶神經(jīng)副交感纖維傳導(dǎo)完全阻斷，完善神經(jīng)阻滯，且不會(huì)產(chǎn)生明顯內(nèi)臟牽拉，麻醉效果理想[14,15]。鄧略初等[16]文獻(xiàn)指出，腰硬聯(lián)合麻醉能夠獲得良好麻醉，且肌松完全、神經(jīng)阻滯完善、可控性好，應(yīng)用小劑量麻醉藥物便可取得理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，與其他麻醉方式比較表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。認(rèn)知功能障礙指的是患者圍術(shù)期受多種因素影響，術(shù)后出現(xiàn)記憶缺陷、定向力異常等問題，有明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常并發(fā)癥[17]。認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后一種常見嚴(yán)重并發(fā)癥，患者治療期間須高度重視采取有效措施進(jìn)行防治。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中選用腰硬聯(lián)合麻醉方式后，該組患者麻醉15 min、30 min時(shí)平均動(dòng)脈壓分別為(84.23±9.58)mm Hg、(82.26±8.16)mm Hg，均低于對(duì)照組的(90.20±9.57)mm Hg、(87.80±8.15)mm Hg，心率分別為(79.00±5.98)次/min、(82.02±8.30)次/min，均低于對(duì)照組的(83.45±5.29)次/min、(86.63±8.28)次/min；觀察組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分也低于對(duì)照組，術(shù)后1 h、6 h、24 h時(shí)MMSE評(píng)分則均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果表明腰硬聯(lián)合麻醉可使患者術(shù)中心率及平均動(dòng)脈壓水平維持更好的穩(wěn)定性，進(jìn)而為手術(shù)順利實(shí)施創(chuàng)造更好條件，更有助于手術(shù)獲得良好效果；腰硬聯(lián)合麻醉可獲得優(yōu)于全面的鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響也更小，有利于患者術(shù)后獲得更好康復(fù)。究其原因可能是腰硬聯(lián)合麻醉綜合了硬膜外麻醉與腰麻的優(yōu)點(diǎn)，通過將麻醉藥物注入硬膜腔，使脊神經(jīng)根快速獲得良好阻滯，使其支配區(qū)域受到完全麻痹，同時(shí)向蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥物，使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能快速獲得有效阻斷，進(jìn)而表現(xiàn)出良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛效果；腰硬聯(lián)合麻醉實(shí)施過程中可實(shí)現(xiàn)對(duì)麻醉平面進(jìn)行良好控制，因此不會(huì)對(duì)受術(shù)者機(jī)體循環(huán)造成較大影響，進(jìn)而使患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)、生命體征能夠維持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。有報(bào)道指出，腰硬聯(lián)合麻醉用于老年骨折患者手術(shù)治療，可在保證獲得良好麻醉效果基礎(chǔ)上降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少患者術(shù)后不良反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后總體健康效果提高具有重要意義[18]。

綜上所述，骨科手術(shù)治療選用腰硬聯(lián)合麻醉方式，可獲得良好鎮(zhèn)痛效果，且能夠明顯減輕對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)、術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響，在保證良好麻醉效果前提下提升手術(shù)治療安全性，為患者術(shù)后康復(fù)效果提高創(chuàng)造更好條件。