HFEMA聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)在心因性過度換氣綜合征患者中的應(yīng)用

喬秋閣 游道鋒 史蕾 張妹英 李亞偉 趙學(xué)剛

在臨床上，心因性過度換氣綜合征(psychogenic hyperventilation syndrome，HVS)是因明顯的心理社會因素導(dǎo)致的陣發(fā)性呼吸加快、肺部氣體交換過多，進(jìn)而引起二氧化碳過度丟失，最后發(fā)生呼吸性堿中毒及神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增強(qiáng)的一組癥候群[1]?；颊叱０橛行募?、恐慌、頭暈、胸悶、四肢麻木或刺痛、黑蒙等癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)眩暈，昏厥或頭昏產(chǎn)生游離于實際的情感；有耳鳴、眼花、肌肉僵硬和手足痙攣等情況，患者常常急診入院。有研究者發(fā)現(xiàn)HVS在青少年中的發(fā)病率為6.2%[2]，在正常成年人中的發(fā)病率為9.5%[3]。還發(fā)現(xiàn)HVS患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率高達(dá)28%[4]。認(rèn)知行為干預(yù)通過改變個體的認(rèn)知方式繼而影響個體的情緒和行為方式[5]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析( HFMEA) 模式主要通過預(yù)測風(fēng)險、量化和評估患者的安全相關(guān)，從而有效地避免或杜絕醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生[6]。本研究基于HFMEA 模式的護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于過度換氣綜合征患者中，探討對其心理狀態(tài)、癥狀緩解和復(fù)發(fā)情況等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的心因性過度換氣綜合征患者393例為研究對象。將2017年1月至2017年12月的222例為對照組，對照組中，男52例，女169例；年齡14～64歲，男女患者四分位數(shù)年齡分別為28.00(23.00，35.00)；受教育水平：小學(xué)31例，初中、中專、高中89例，大專57例，本科及以上45例。2018年1月至2018年12月的171例為觀察組，觀察組中男36例，女135例；年齡15～65歲，患者四分位數(shù)年齡為31.00(24.00，42.00)歲；受教育水平：小學(xué)24例，初中、中專、高中59例，大專32例，本科及以上18例。2組患者在年齡、性別比、受教育程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型臨床病癥，Nijmegen癥狀學(xué)問卷評分≥23 分；②過度通氣激發(fā)試驗陽性；③伴心因性誘因：疲勞、疼痛、精神及心理因素等；④動脈血氣分析二氧化碳分壓(PCO2)<35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，pH值>7.45。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲及年齡≥70歲者。②既往史或現(xiàn)病史有營養(yǎng)不良、發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病和精神異常的疾病患者。③近期使用利尿劑、質(zhì)子泵抑制劑及其他可引起酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)的藥品者。④臨床資料缺乏。

1.3 方法

1.3.1 對照組：按照急診科診治流程接診心因性過度換氣綜合征患者，處理癥狀，遵醫(yī)囑采取治療措施，患者癥狀緩解診治結(jié)束后送患者離院，針對離院患者固定每季度專人通過微信結(jié)合問卷星生成的二維碼收集SAS和SDS量表評價結(jié)果，一對一進(jìn)行電話溝通，詢問患者的心理狀況、了解院外治療情況、記錄有無復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)的處理，并進(jìn)行統(tǒng)計，每季度一次，共4次，每名患者自離院時間計算，1年后截至隨訪。

1.3.2 觀察組:使用HFMEA聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，具體為：采用基于 HFMEA 模式的護(hù)理，具體為：①成立心因性過度換氣綜合征HFMEA 護(hù)理小組。小組10名成員組成，包括2名副主任醫(yī)師，1名副主任護(hù)師，2名主治醫(yī)師,2 名主管護(hù)師，3 名護(hù)師。小組成員接受HFMEA 模式及應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)的同質(zhì)化培訓(xùn)。②團(tuán)體在流程圖中尋找并統(tǒng)計失效模式：評估心因性過度換氣綜合征患者(診療開始→化驗血氣及電解質(zhì)等→假吸氧并安撫患者→遵醫(yī)囑用藥→健康宣教推薦患者后續(xù)治療→結(jié)束診療)。小組成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，分析并統(tǒng)計流程中可能發(fā)生的失效模式，對失效模式進(jìn)行編號和評分，反復(fù)討論確定各失效模式發(fā)生的頻度、嚴(yán)重度、偵測度，計算 RPN值，在醫(yī)療行業(yè)中，失效模式的RPN值>125或S>9，則認(rèn)為該模式有必要采取措施進(jìn)行改進(jìn)[8]，選擇RPN值高于125分的5項，并進(jìn)行合并，分析失效模式產(chǎn)生的原因，并制訂出有針對性地改進(jìn)措施。優(yōu)化HVS救治及院外隨訪流程，設(shè)置合理的救治團(tuán)隊配合模式，流程關(guān)鍵節(jié)點增加護(hù)士人力，規(guī)范為為評估階段、診治階段、診治結(jié)束、院外隨訪四個階段，經(jīng)演練后配合醫(yī)生在治療流程的各階段給予認(rèn)知行為干預(yù)。見表1、2。

1.3.2.1 評估患者階段：此時患者出現(xiàn)呼吸性減中毒及神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增強(qiáng)的生理癥狀、情緒不穩(wěn)和恐懼的心理狀況。護(hù)士需要做到：①對患者：HVS患者出現(xiàn)呼吸性堿中毒癥狀，護(hù)士立即以冷靜、沉著的態(tài)度告訴患者盡量放松、冷靜，有意識地減緩呼吸頻率或屏氣[9]，配合醫(yī)生檢查，使醫(yī)生作出判斷。②對家屬：取得家屬配合，不要談?wù)摯碳せ颊叩氖虑?，避免患者情緒激動，必要時回避。

1.3.2.2 治療過程階段：此時為患者采血其反應(yīng)存在手足搐搦和情緒激動不能配合的情況；另外可能會有憋悶、呼吸速度頻率調(diào)節(jié)差的感覺，同時患者會質(zhì)疑藥物的療效。此時護(hù)士應(yīng)做到：①患者：護(hù)士迅速采血、給予患者假吸氧，目的是讓呼出的二氧化碳二次吸進(jìn)體內(nèi)，但要用認(rèn)知行為療法暗示患者在吸氧，以使堿中毒得到改善[10]。此時控制患者的呼吸深度和頻率是護(hù)理的關(guān)鍵，必要時讓患者和護(hù)士同頻呼吸，以影響患者，改變其呼吸節(jié)律及深度[11]。遵醫(yī)囑用藥：暗示患者用的是特效藥，運(yùn)用認(rèn)知行為療法暗示患者用的是特效藥，借暗示改變其認(rèn)知。②家屬：如患者出現(xiàn)手足搐搦的情況，指導(dǎo)家屬按摩其因抽搐而變得麻木的肢體[12]。

表1 HVS診治流程中的失效模式風(fēng)險分析結(jié)果 分

表2 HVS診治失效模式原因分析及改進(jìn)措施

1.3.2.3 診治結(jié)束階段：①患者：傾聽其訴說，指導(dǎo)其適當(dāng)發(fā)泄負(fù)面情緒，指導(dǎo)其離院后要學(xué)會主動減壓，推薦適合患者經(jīng)濟(jì)能力的認(rèn)知行為心理干預(yù)方法。使患者識別HVS早期癥狀，學(xué)會做腹式呼吸和肌肉放松。②家屬：指導(dǎo)家屬盡可能使患者得到社會和家庭的持續(xù)關(guān)心和支持，使患者避免情緒激動、精神過度緊張、精神刺激等方面的誘因。由于4～10月為該病的發(fā)病高峰期[4，13]，在這些時期團(tuán)隊成員通過微信群、電話溝通指導(dǎo)家庭高溫季節(jié)注意為患者防暑降溫。另外，還要教會家屬認(rèn)識患者發(fā)病的早期表現(xiàn)，給予家屬防復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)的早期干預(yù)等知識，以迅速為患者準(zhǔn)備紙袋、口香糖等，在入院前即進(jìn)行干預(yù)，避免延誤病情[14]。

1.3.2.4 對離院患者進(jìn)行隨訪：建立微信群，將觀察組患者入群，專人管理，解答疑問、傾聽訴說，并每周在群內(nèi)發(fā)放心理減壓的小講座、小視頻，逐漸為患者建立積極地認(rèn)知行為模式，固定每季度專人通過微信結(jié)合問卷星生成的二維碼收集SAS和SDS量表評價結(jié)果，針對結(jié)果一對一進(jìn)行電話溝通，傾聽患者主訴、詢問患者的心理狀況、了解院外治療情況、記錄有無復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)的處理、視情況給予認(rèn)知行為干預(yù)或建議等，并進(jìn)行統(tǒng)計，每季度1次，共4次，每名患者自離院時間計算，1年后截止隨訪。

1.3.3 評價指標(biāo)

1.3.3.1 觀察患者癥狀緩解情況：觀察2組患者在30 min內(nèi)、4 h內(nèi)和24 h內(nèi)的癥狀好轉(zhuǎn)例數(shù)及比例，以及每組的累計好轉(zhuǎn)例數(shù)及比例。

1.3.3.2 觀察1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況：每3個月統(tǒng)計1次癥狀復(fù)發(fā)情況及處理，觀察2組患者在3個月、6個月、9個月、12個月時的復(fù)發(fā)例數(shù)及比率，以及每組的累計復(fù)發(fā)例數(shù)及比例。

1.3.3.3 應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價2組患者出院時及出院后3個月、6個月、9個月、12個月時的心理應(yīng)激程度，SAS評分表以50分為界，分值越高，表示焦慮癥狀越明顯；SDS 評分以50分為界，分值越高表示抑郁癥狀越突出[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各時間癥狀緩解時間比較 觀察組患者在30 min內(nèi)、4 h內(nèi)和24 h內(nèi)癥狀累計緩解率均好于對照組(χ2分別為9.58、31.687和21.394，P<0.01),24 h以后2組患者癥狀全部緩解。其中觀察組和對照組患者在30 min～4 h之間緩解率增長最快。見表3。

表3 2組患者各時間累計癥狀緩解率比較 例(%)

2.2 2組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較 觀察組1 年內(nèi)共計復(fù)發(fā)患者7例，復(fù)發(fā)率為4.06%；對照組患者1年內(nèi)共計復(fù)發(fā)患者62例，其中復(fù)發(fā)患者主要集中在9個月(23例)和12個月時(28例)，復(fù)發(fā)率分別為10.36%和12.61%，全年患者的復(fù)發(fā)率為27.93%。2組患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率比較對照組的復(fù)發(fā)率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=37.91,P<0.001)。見表4。

表4 2組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較 例(%)

2.3 2組患者心理應(yīng)激程度比較 2組患者出院時SAS和SDS心理應(yīng)激評分無統(tǒng)計學(xué)差異(t=1.305,P=0.193；t=0.442,P=0.659)，隨著時間點的推移，2組患者的SAS和SDS評分較干預(yù)前均有降低，觀察組的SAS和SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5、6。

表5 2組患者心理應(yīng)激程度情況比較 分，

表6 2組患者心理應(yīng)激程度情況比較 分，

3 討論

HVS無器質(zhì)性病變，又稱癔癥性過度換氣綜合征[5]，常見于年輕女性，近年來青少年發(fā)病趨勢逐漸增多，多有生氣、緊張、情緒激動、焦慮等誘因，或因精神刺激而發(fā)病。本研究采取前瞻性的醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理的模式，結(jié)合心理學(xué)認(rèn)知行為干預(yù)的方法，取得了顯著的成效。

本研究結(jié)果表明觀察組患者在30 min、4 h和24 h的緩解率優(yōu)于對照組。在既往的研究中已有多種的針對HVS的干預(yù)方法，武衛(wèi)周等[15]將心理干預(yù)聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物治療的方法應(yīng)用于HVS干預(yù)中，發(fā)現(xiàn)了聯(lián)合干預(yù)的治療效果明顯優(yōu)于單一干預(yù)的治療。魏群等[16]將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的理念在HVS患者的護(hù)理中進(jìn)行應(yīng)用，緩解其癥狀的同時也提高了家屬及本人的滿意度；另外，F(xiàn)ensterheim等[17]針對HVS患者發(fā)作性恐慌癥狀進(jìn)行了呼吸再訓(xùn)練的集體療法；而Julia等[18]也通過為HVS患者實施心理干預(yù)和暗示的療法，有效地預(yù)防了病情的復(fù)發(fā)。以往國內(nèi)外的研究中干預(yù)措施多單純圍繞患者本身展開，鮮有對HVS患者救治的流程進(jìn)行干預(yù)的研究，本研究即采取了針對HVS患者救治的流程進(jìn)行評估，并對其中的缺陷進(jìn)行前瞻性改進(jìn)的方法，并且本研究借鑒了前人聯(lián)合干預(yù)的方法，在對流程進(jìn)行優(yōu)化的同時加入了認(rèn)知行為干預(yù)，取得了良好的干預(yù)效果，結(jié)果顯示本研究對盡快緩解HVS患者癥狀具有重要的意義。

家庭和社會的持續(xù)關(guān)心和支持對HVS患者也起到至關(guān)重要的作用[4]。本研究中觀察組患者在經(jīng)過聯(lián)合干預(yù)后，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況等方面均優(yōu)于對照組。1 年內(nèi)復(fù)發(fā)7例(4.06%)，其中有6例在家中休息調(diào)理后自覺癥狀迅速緩解，僅1例入院治療；而對照組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)62例(27.93%)，其中有19例再次入院進(jìn)行了治療。2組患者復(fù)發(fā)率比較，觀察組的患者復(fù)發(fā)率較低，原因之一就是在該研究治療流程的各階段均納入了家庭成員，給予患者家屬明確的分工，從而有效地提高了其對患者的支持，尤其在患者回家后，項目管理團(tuán)隊成員通過網(wǎng)絡(luò)給予家庭以專業(yè)的社會支持、提升了家庭支持系統(tǒng)的持續(xù)關(guān)注度，從而更加有效地降低了患者臨床病癥的復(fù)發(fā)。

在焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS) 評價方面顯示相較于對照組，觀察組SAS和SDS評分均較干預(yù)前降低，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；此結(jié)果進(jìn)一步驗證了本研究團(tuán)隊在對流程進(jìn)行優(yōu)化的過程中，加入了認(rèn)知行為干預(yù)是非常可取的，究其原因可能本研究中應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)提高了患者的自我效能、自我情緒管理能力和對治療、護(hù)理的依從性。既往Qin等[19]有研究顯示非器質(zhì)性過度通氣綜合征患者存在焦慮障礙、傾向于A型人格的情況，通過心理干預(yù)可以促使患者積極改善負(fù)面情緒，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心[20]。心理干預(yù)的措施有多種，HFMEA聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)的原因之一是該療法使患者的認(rèn)知水平和行為改善相互影響和促進(jìn)；原因之二為醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)模式，已在多個醫(yī)療及護(hù)理領(lǐng)域進(jìn)行了應(yīng)用、被證實為是成熟的、科學(xué)的、行之有效的安全管理工具之一[21，22]。通過科學(xué)分析，篩選出在HVS患者處理流程中的失效環(huán)節(jié)，在各失效環(huán)節(jié)中均涉及了患者的心理狀態(tài)，需要患者調(diào)整自己的認(rèn)知模式，而認(rèn)知行為干預(yù)認(rèn)為患者的認(rèn)知水平和行為改善相互影響和促進(jìn)，最終可以達(dá)到改善其行為和不合理認(rèn)知的目的，本研究也證實HFMEA聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)顯示出了高效性、實效性和科學(xué)性的效果。

綜上所述，本研究在應(yīng)用HFMEA聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)模式對心因性過度換氣綜合征患者進(jìn)行干預(yù)的過程中，不僅優(yōu)化了救治流程、提升了護(hù)理質(zhì)量，也使患者切實受益，迅速緩解了癥狀、調(diào)節(jié)了心理應(yīng)激的程度、減少了復(fù)發(fā)率，因此，該干預(yù)模式值得臨床醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊推廣應(yīng)用。