社區(qū)管理對精神分裂癥致殘患者康復(fù)的影響

杜義敏 王立峰 張培 趙世磊 李平 吳麗霞 高秀花

精神分裂癥全球患病率為0.5%～1%[1]，是精神科常見的重性精神疾病，具有認(rèn)知、思維、情感、行為等多方面精神活動的異常。其病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，呈慢性化，患者社會功能逐漸衰退，在精神病性障礙中是最常見的導(dǎo)致精神殘疾的疾病，歸因殘疾率為3.75‰[2]。精神分裂癥致殘后導(dǎo)致社會功能減退，生活懶散，適應(yīng)性降低，每年會產(chǎn)生巨額的醫(yī)療費用支出，還會造成患者及家屬勞動生產(chǎn)力大量損失，給社會及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前抗精神病藥物治療仍是精神分裂癥的一線治療，但許多國家已經(jīng)將精神分裂癥的治療從以醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)移到以社區(qū)為中心的治療方案[3]。隨著國家對精神衛(wèi)生的重視，社區(qū)管理越來越成為精神康復(fù)的重要組成部分。但目前社區(qū)精神康復(fù)起步較晚，采取康復(fù)形式不一，隨著重性精神病管理的深入，越來越需要一套成熟的康復(fù)機制及相應(yīng)觀察指標(biāo)來進行評估。本研究以精神分裂癥致殘患者出院后，對其進行社區(qū)重性精神病管理，通過觀察患者半年來的病情、社會支持、家庭負(fù)擔(dān)等方面的變化，來闡述社區(qū)管理對精神分裂癥致殘患者的康復(fù)作用，希望能為推動社區(qū)重性精神疾病管理提供臨床理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2018年1月至2019年6月在河北省石家莊市第八醫(yī)院住院診斷精神分裂癥的患者，出院后將世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表第 2 版評分>52分患者隨機分為對照組和試驗組2組，每組50例。對照組失訪5例，共完成45例，年齡24～52歲，平均(32.36±11.26)歲;受教育年限6～15年，平均(9.24±3.48)年;病程3～24年，平均(9.36±8.48)年。試驗組失訪2例，共完成48例，年齡23～54歲，平均(33.14±10.42)歲;受教育年限6～15年，平均(10.22±3.94)年;病程4～26年，平均(9.32±8.96)年；2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第十版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems10th Revision，ICD-10)精神和行為障礙分類，精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 18～60歲;③世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表第 2 版評分>52分；④不伴癡呆或其他殘疾；⑤患者能夠理解問卷內(nèi)容及配合研究人員完成各項指標(biāo)測定；⑥至少有1人與其共同生活；⑦患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有癲癇、腦外傷、癡呆、腦炎等神經(jīng)類疾病者和各種嚴(yán)重軀體疾病；②妊娠或哺乳期的女性；③酒精依賴者或者其他精神活性藥物濫用者。

1.3 社區(qū)康復(fù)管理

1.3.1 對照組：在醫(yī)院住院病情穩(wěn)定后，出院時給予健康宣教，囑患者每半月來院取藥1次，未按規(guī)定復(fù)診者給予電話回訪，督促患者服藥治療。

1.3.2 試驗組：在此基礎(chǔ)上納入社區(qū)管理：①建立重性精神疾病健康管理檔案，由專人負(fù)責(zé)管理。②由精神科醫(yī)師分別于出院后0.5、1、2、4、6個月共進行隨訪5次，隨訪主要內(nèi)容：a督促患者服藥，向患者及家屬說明服藥的必要性，要求家屬監(jiān)督患者服藥，介紹常見藥物副反應(yīng)；b宣傳相關(guān)精神分裂癥知識：采用醫(yī)院宣傳冊、健康問答等方式向家屬及患者介紹相關(guān)知識，提高患者及家屬對精神分裂癥的認(rèn)識。③社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練：由社區(qū)半月組織一次康復(fù)訓(xùn)練，包括社交技能、生活技能、工作能力訓(xùn)練。④構(gòu)建聯(lián)防聯(lián)控機制:家屬或社區(qū)責(zé)任人發(fā)現(xiàn)患者病情反復(fù)時，及時與精神科醫(yī)師聯(lián)系，由醫(yī)師指導(dǎo)處理。⑤心理干預(yù):進行認(rèn)知行為治療，患者及家屬有不良情緒時進行心理疏導(dǎo)。⑥為患者家屬提供一些必要幫助。

1.4 測評工具及方法

1.4.1 一般資料問卷:根據(jù)研究目的自行設(shè)計調(diào)查問卷，主要收集入組精神分裂癥致殘患者一般信息包括性別、年齡、婚姻、是否有家屬與其生活等人口學(xué)資料及病程、復(fù)發(fā)次數(shù)等臨床資料。紀(jì)錄出院后患者或家屬在醫(yī)院就診次數(shù)，患者復(fù)發(fā)住院人次，以及患者復(fù)發(fā)后到醫(yī)院就診間隔時間。

1.4.2 量表測評及測評時間

1.4.2.1 世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表第2版 (WHO Disability Assessment Schedule Ⅱ ，WHO-DASⅡ)：此量表由世界衛(wèi)生組織制定，用于評價精神障礙患者的社會適應(yīng)能力和行為功能缺陷程度，由36個項目組成，從6個維度進行測評：理解與交流、運動能力、自我照顧、人際互動、生活活動、參與社會。采用1～5級評分，總分范圍為36～180分，分值越高殘疾程度越明顯。四級殘疾總分為52～95分；三級殘疾總分為96～105 分；二級殘疾總分為106～115分；一級殘疾總分≥116 分。該量表在患者出院時進行評定，以了解患者致殘情況，將評分>52分的患者隨機分為對照組及觀察組。

1.4.2.2 陰性和陽性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)：包括陽性量表7項，陰性量表7項和一般精神病理量表16項，共30項。每個項目都有定義和具體的按精神病理水平遞增的7級評分。該量表在2組患者出院時評定，比較2組患者病情是否有差異。

1.4.2.3 陰性癥狀量表(scale for assessment of negative symptoms,SANS)適用于以精神活動缺乏性癥狀即陰性癥狀為主的精神分裂癥患者的癥狀嚴(yán)重程度評定，共有24個項目，5個分量表(情感平淡或遲鈍、思維貧乏、意志缺乏、興趣/社交缺乏、注意障礙)，按6級評分。該量表在2組患者出院時及半年后進行評定，以觀察2組患者社會支持評定量表評分前后的變化。

1.4.2.4 蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment scale,MOCB)：是根據(jù)MMSE結(jié)合臨床經(jīng)驗制定的一個評定認(rèn)知功能是否正常的評定工具，包括視空間與執(zhí)行功能，命名，注意、記憶、語言、抽象思維、計算力和定向力等8個認(rèn)知領(lǐng)域的11項。能夠進行快速篩查，評估過程約需要15 min。總分30分，≥26分正常，受教育年限≤12年者加 1 分。該量表在2組患者出院時及半年后進行評定，以觀察2組患者量表評分前后的變化。

1.4.2.5 社會功能缺陷篩選量表(social disability screening schedule,SDSS)由WHO制定，主要用于評定精神患者的社會功能缺陷程度，特別適合于慢性患者。共包括10個項目，每項評分0～2分。有些若干項目不適用，則不計入總分。該量表在2組患者出院時及半年后進行評定，以觀察2組患者量表評分前后的變化。

1.4.2.6 社會支持評定量表(social support rating scale,SSRS)由肖水源于1986年編制，用于了解被測試者社會支持的特點及其與心理健康水平、精神疾病等疾病的關(guān)系。本量表共包括10大項，3個維度：客觀支持、主觀支持、支持的利用度。由患者自行評定。一般認(rèn)為總分<20 分為獲得社會支持較少；20～30分為具有一定社會支持度；>30分為社會支持度較好。該量表在2組患者出院時及半年后進行評定，以觀察2組患者量表評分前后的變化。

1.4.2.7 家庭疾病負(fù)擔(dān)量表(family burden scale of diseases,FBS)：主要適用于重性精神疾病患者的家庭照料者的評定，從家庭經(jīng)濟、家庭日?；顒?、家庭娛樂活動、家庭關(guān)系、家庭成員軀體健康、家庭成員心理健康、主觀家庭負(fù)擔(dān)進行評價。系半定式會談，采用3級評分法。該量表在2組患者出院時及半年后進行評定，以觀察2組患者量表評分前后的變化。

2 結(jié)果

2.1 2組出院時WHO -DASⅡ量表評分、PANSS量表評分比較 出院時2組WHO-DASⅡ量表評分無統(tǒng)計學(xué)差異，患者殘疾程度相當(dāng)，患者出院時PANSS量表及各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者出院時WHO -DASⅡ量表評分、PANSS量表評分比較 分,

2.2 患者6個月內(nèi)就醫(yī)次數(shù)，復(fù)發(fā)人數(shù)及復(fù)發(fā)后到住院所用天數(shù)時間 對照組6個月內(nèi)門診每人就醫(yī)次數(shù)較試驗組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01。對照組半年內(nèi)有8例住院，復(fù)發(fā)率為17.78%，試驗組則為2例，復(fù)發(fā)率4.17%，2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.48，P=0.03)。對照組患者復(fù)發(fā)后就醫(yī)時間較試驗組明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 2組患者SANS量表評分比較 對照組患者在出院半年后陰性癥狀量表評分較出院時升高(P<0.01)，而試驗組則無明顯變化(P>0.05)。6個月后對照組陰性癥狀量表評分高于試驗組(P<0.01)。見表3。

表2 2組患者半年內(nèi)就醫(yī)次數(shù)及復(fù)發(fā)后到住院所用天數(shù)比較

表3 2組患者SANS評分比較 分,

2.4 2組MOCB評分比較 對照組患者MOCB評分在出院6個月未見明顯變化(P>0.05)。試驗組6個月后評分升高(P<0.05)。在6個月后對照組評分低于試驗組(P<0.01)。見表4。

表4 2組MOCB評分比較 分,

2.5 2組SDSS、SSRS評分比較 對照組患者SDSS評分上升，SSRS評分下降(P<0.05)，而試驗組2組數(shù)據(jù)均有改善(P<0.05)，且與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者社會功能缺陷篩選量表半年內(nèi)變化情況 分,

2.6 2組患者SSRS量表評分比較 對照組患者6個月后SSRS評分下降(P<0.05)，而試驗組SSRS評分6個月后升高(P<0.05)，且與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 2組患者社會支持評定量表評分半年內(nèi)變化情況 分,

2.7 2組患者評分6個月內(nèi)FBS變化情況 對照組FBS量表評分半年后升高(P<0.01)。而試驗組評分出現(xiàn)降低(P<0.05)。6個月后試驗組量表評分低于對照組(P<0.01)。見表7。

表7 2組患者家庭疾病負(fù)擔(dān)量表評分6個月內(nèi)變化情況 分,

3 討論

精神分裂癥致殘原因多與病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、陰性癥狀、認(rèn)知功能、社會支持等因素有關(guān)[4]。精神分裂癥病程越長，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，其殘疾發(fā)生率及殘疾程度越高。精神分裂癥陰性癥狀及認(rèn)知功能受損越明顯，殘疾程度也相應(yīng)較重。社會支持和家庭關(guān)系越好，患者殘疾程度則越低。

由于精神分裂癥高復(fù)發(fā)的特點，很多患者在經(jīng)過住院治療后，精神癥狀雖然得到控制，但仍需要長時間的維持治療，多次復(fù)發(fā)的患者甚至需要終身服藥。但往往患者對自身疾病狀態(tài)認(rèn)識較差，缺乏自知力，出院后多不再堅持服藥，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，疾病復(fù)發(fā)后患者多拒絕就醫(yī)，使病程延長，從而使殘疾發(fā)生率及殘疾程度升高。社區(qū)管理通過社區(qū)衛(wèi)生人員及精神科醫(yī)生定期對患者進行督導(dǎo)，督促患者服藥，及時發(fā)現(xiàn)服藥期間藥物不良反應(yīng)并調(diào)整藥物，通過人文關(guān)懷及心理治療降低患者病恥感，從而使患者門診復(fù)診次數(shù)明顯增高，復(fù)發(fā)率降低，為患者病情穩(wěn)定以及后期治療創(chuàng)造了先決條件。

陰性癥狀是精神分裂癥核心癥狀之一，主要表現(xiàn)為情感平淡，思維貧乏，意志活動減退[5]，其病理機制不明，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的功能殘疾，但現(xiàn)有的精神病藥物對陰性癥狀的療效并不理想，而康復(fù)訓(xùn)練能改善患者陰性癥狀，有效保持和恢復(fù)社會功能，是治療慢性精神分裂癥患者的一種有效方法[6]。本研究中，患者出院后經(jīng)過半年社區(qū)管理，陰性癥狀無明顯變化，未出現(xiàn)進一步加重，保持了其社會功能，而未經(jīng)過社區(qū)管理的病人陰性癥狀評分明顯增高，呈加重趨勢。考慮陰性癥狀會降低患者社會適應(yīng)能力，使患者多在家獨處，這種孤僻離群的行為又使陰性癥狀加重，而社區(qū)管理通過監(jiān)督服藥穩(wěn)定患者精神癥狀，定期鼓勵患者參加集體活動，防止社會功能衰退，同時加強對家庭管理人群的健康宣教，指導(dǎo)家屬如何與患者進行溝通，為患者提供一個壓力較小的環(huán)境，使患者更容易與人交流，從而阻止了陰性癥狀的加重。

精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺陷會影響患者的社會功能，人際關(guān)系，工作能力，被認(rèn)為是精神分裂癥患者殘疾的預(yù)測因素[7]。抗精神病藥物對慢性精神分裂癥患者的認(rèn)知功能改善作用目前褒貶不一。除了藥物治療外，多項研究顯示認(rèn)知修復(fù)訓(xùn)練療法能改善認(rèn)知功能，并且其效果在一段時間內(nèi)會持續(xù)發(fā)揮效果[8，9]。該研究主要依據(jù)人的大腦具有可塑性，通過對精神分裂癥患者進行訓(xùn)練可以補償或恢復(fù)失去的認(rèn)知功能[10]。而本研究中社區(qū)管理也是通過對患者進行康復(fù)訓(xùn)練包括社交技能、生活技能、工作能力訓(xùn)練來對患者認(rèn)知功能進行補償，結(jié)果顯示經(jīng)社區(qū)管理后患者認(rèn)知功能得到提升，而未經(jīng)社區(qū)管理的患者認(rèn)知功能半年后出現(xiàn)了下降。

研究表明，社會支持與患者的生活質(zhì)量、疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等都有關(guān)聯(lián)[11]，社會支持得分越高，其生活質(zhì)量越好[12-14]。而社區(qū)管理一方面通過了解患者心理需求，給予人文關(guān)懷，另一方面通過對家屬進行科普宣傳，心理輔導(dǎo)，改善患者家庭氛圍，使患者能主動尋求幫助，提高了社會支持，同時良好的社會支持又可以改善疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究中結(jié)果與既往報道[15，16]一致，經(jīng)過社區(qū)康復(fù)的患者社會支持及社會功能均較未經(jīng)康復(fù)治療的患者得分要好。

本研究在精神分裂癥致殘患者康復(fù)治療中不僅要關(guān)注患者，也需要關(guān)注家庭疾病的負(fù)擔(dān)。因為一方面家屬在精神分裂癥患者康復(fù)及治療中起著關(guān)鍵作用，另一方面家屬也是疾病的受害者。精神分裂癥發(fā)病年齡多在青壯年，病情反復(fù)發(fā)作，治療周期長，勞動能力喪失，生活照顧多需家人負(fù)擔(dān)。當(dāng)患者處于急性期時多有言語威脅，傷人毀物、自傷等行為，加重家屬心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有研究表明，家庭疾病負(fù)擔(dān)的主要影響因素有社會支持總分、及患者能否堅持服藥、病程和自理程度[17]。社區(qū)管理經(jīng)對家人進行健康宣教，能提高家屬對疾病的認(rèn)識，增加了社會支持，減輕病恥感；另一方面在社區(qū)管理后患者在自我管理、服藥、病程等方面的改善也減輕了家庭負(fù)擔(dān)及照料者的精力，從而減輕了家庭負(fù)擔(dān)。本研究中經(jīng)社區(qū)管理后家庭負(fù)擔(dān)量表評分減低，表明了經(jīng)半年的社區(qū)管理減輕了家庭負(fù)擔(dān)。

總之，社區(qū)管理能提高精神分裂癥致殘患者主動就醫(yī)次數(shù)，減少復(fù)發(fā)，防止陰性癥狀加重、改善患者認(rèn)知癥狀，提高社會支持，有利于社會功能的恢復(fù)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，值得在精神分裂癥康復(fù)治療中進行推廣。但由于精神分裂癥發(fā)病機制不明，影響患者致殘因素復(fù)雜，本研究選擇觀察指標(biāo)不足，不能全面的對社區(qū)管理進行評價，同時社區(qū)管理也是處在摸索階段，社區(qū)管理人員不足，且康復(fù)技能熟練程度表淺不一，難免在康復(fù)治療及量表測查中出現(xiàn)技術(shù)誤差，希望能在將來的研究中得到改進。