中藥周期療法治療子宮切口憩室所致經(jīng)期延長臨床觀察

呂 霄，王雄虎，陳 濼，夏建紅

（廣東省婦幼保健院婦女保健科，廣東 廣州 511442）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）又稱為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損（previous cesarean scar defect，PCSD），是指子宮下段剖宮產(chǎn)切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凹陷或假腔，這些局部結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致經(jīng)血積聚，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長、繼發(fā)不孕、慢性盆腔痛、慢性腹痛等[1-4]等癥狀。本研究以中藥周期療法治療子宮切口憩室所致經(jīng)期延長取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共106例，均為2015年1月至2018年1月廣東省婦幼保健院婦科及婦?？崎T診就診符合CSD診斷的患者，隨機(jī)分為治療組43例、對照1組40例及對照2組23例。治療組年齡25～38歲、平均（30.25±3.32）歲，平均孕次（1.70±1.38）次，病程（2.92±1.42）年，經(jīng)期（12.56±3.67）天。對照1組年齡26～39歲、平均（31.54～4.85）歲，平均孕次（1.81±1.17）次，病程（2.49±1.65）年，經(jīng)期（11.98±4.36）天。對照2組年齡23～41歲、平均（31.84±6.37）歲，平均孕次為（3.44±1.93）次，病程（3.02±0.99）年，經(jīng)期（11.74±5.98）天。3組年齡、孕次、病程、經(jīng)期天數(shù)、超聲提示子宮切口憩室經(jīng)線平均長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識》[5]制定。①1次或多次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史；②可有以月經(jīng)期延長（經(jīng)期大于7天），月經(jīng)淋漓不盡為表現(xiàn)的異常陰道出血并排除了引起這些癥狀的其他疾病，病程在2個月以上；③經(jīng)陰道超聲、子宮輸卵管造影、MRI及宮腔鏡檢查等輔助檢查手段確診。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[6]中有關(guān)經(jīng)期延長血瘀證的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。①主癥：月經(jīng)周期及經(jīng)量基本正常，行經(jīng)時間超過7天，連續(xù)2個月經(jīng)周期以上。②次癥：①口干不欲飲；②經(jīng)色紫暗夾血塊；③經(jīng)期小腹或少腹疼痛；③舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦或澀。上述主癥必須具備，次癥具備任意1項，結(jié)合舌脈象即可診斷為血瘀證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤、子宮腺肌癥等生殖道良、惡性腫瘤；妊娠相關(guān)如流產(chǎn)、異位妊娠，其他引起經(jīng)期延長的內(nèi)分泌疾??；②合并心肝腎等內(nèi)科系統(tǒng)和血液、免疫系統(tǒng)疾病；③對憂思悅、頭孢夫辛酯、氨甲環(huán)酸活性成分過敏，存在上述藥物服用禁忌；④未按規(guī)定用藥；⑤無法判定療效或資料不全。

2 治療方法

治療組用中藥調(diào)周法治療。第1步補(bǔ)腎理氣活血：經(jīng)前1周補(bǔ)腎理氣活血，予補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方加減。藥用柴胡9g，當(dāng)歸9g，川芎9g，菟絲子30g，白芍9g，白術(shù)10g，茯苓10g，炙甘草3g，香附12g，郁金9g，益母草15g。第2步活血化瘀：經(jīng)期1～5天以活血為主，因勢利導(dǎo)。方用益母生化湯加減化裁。藥用益母草30g，當(dāng)歸20g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，炙甘草3g，炮姜6g，川牛膝10g，續(xù)斷10g。第3步止漏：月經(jīng)第6～10天收斂假腔，固經(jīng)止漏，用驗方益五合方加減化裁。藥用當(dāng)歸10g，川芎10g，熟地10g，白芍15g，丹參24g，香附12g，茺蔚子10g，白術(shù)12g，黃芪30g，菟絲子30g，枸杞子20g，蒲黃炭10g，大黃炭10g，當(dāng)歸炭10g。經(jīng)前1周開始用藥，日1劑，水沖服150～200mL，每個月經(jīng)周期連用18～22天，共服3個月經(jīng)周期。

對照1組口服短效避孕藥優(yōu)思悅（Bayer VitalGmbH，國藥準(zhǔn)字J20080085）每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.02mg。月經(jīng)第1天開始用藥，每日1片，共服28日停藥，連服3個月經(jīng)周期。

對照2組口服頭孢夫辛酯（成都倍特，國藥準(zhǔn)字H20010025）0.5g，日2次；氨甲環(huán)酸片（日本CMIC COM CO，國藥準(zhǔn)字H20100674）1g，日2次，經(jīng)行第3～5天開始服用，月經(jīng)干凈停藥，連服3個月經(jīng)周期。

3 觀察指標(biāo)

安全性指標(biāo)：一般體檢項目檢查，血常規(guī)、肝腎功檢查（治療前后各檢查1次），不良反應(yīng)。

經(jīng)期天數(shù)、子宮切口憩室經(jīng)線平均長度變化：憩室徑線平均長度，即陰道B超下測量憩室3條徑線長度取平均值。

隨訪周期：兩組均接受至少6個月的隨訪，分別在用藥前、用藥1個月、3個月、停藥后3個月觀察經(jīng)行天數(shù)、憩室經(jīng)線平均長度變化情況，記錄不良反應(yīng)，對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理分析，計量資料用χ2檢驗，計量資料用t、F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識》[5]制定。治愈：子宮切口處成線狀強(qiáng)回聲，經(jīng)期小于等于7天。顯效：子宮切口憩室體積縮小2/3及以上，經(jīng)期8～9天。有效：子宮切口憩室體積縮小1/3～2/3，經(jīng)期大于等于9天且縮短大于等于2天。無效：子宮切口憩室體積縮小1/3及以下或無改變，經(jīng)期較治療前縮短小于2天或無顯著變化。復(fù)發(fā)：治療后第1個月癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，但之后又恢復(fù)。

5 治療結(jié)果

對照1組在服藥期間共有5例因出現(xiàn)不良反應(yīng)而停藥，其中頭暈惡心3例，乳房脹痛感2例；對照2組有3例因治療效果不理想而停止治療。治療藥組第6周期后查肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度上升2例，余無異常。

3組用藥1個月后臨床療效比較見表1。

表1 3組用藥1個月后臨床療效比較 例（%）

3組用藥3個月后臨床療效比較見表2。

表2 3組用藥3個月后臨床療效比較 例（%）

3組停藥3個月后臨床療效比較見表3。

表3 3組停藥3個月后臨床療效比較 例（%）

3組停藥后3個月復(fù)發(fā)情況比較見表4。

表4 3組停藥后3個月復(fù)發(fā)情況比較 例（%）

3組治療前后憩室經(jīng)線平均長度比較見表5。

表5 3組治療前后憩室經(jīng)線平均長度比較 （mm，±s）

表5 3組治療前后憩室經(jīng)線平均長度比較 （mm，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P治療組 43 8.49±2.46 7.03±2.39 17.322 0.025對照1組 35 9.13±2.21 8.12±3.17 11.021 0.088對照2組 20 8.73±1.98 8.84±2.01 3.163 0.192

6 討 論

近年來隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，具有多次剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦數(shù)顯著增加，剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的發(fā)生率亦有不同程度的增高，發(fā)生率19.4%～88.0%[8]。CSD是引起剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)期延長的常見原因之一[9]，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與憩室凹陷經(jīng)血?dú)埩羝渲醒舆t排出[10]，憩室局部內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜生長不同步，內(nèi)膜剝脫時間不同有關(guān)[11]。異常陰道流血癥狀的輕重與CSD憩室的大小密切相關(guān)。CSD的治療方法目前主要有激素藥物治療及手術(shù)治療，但均存在癥狀反復(fù)，藥物治療亦存在不良反應(yīng)多、禁忌癥多等問題[12]。

用短效口服避孕藥組用藥1個月后在縮短經(jīng)期見效快且顯著，總有效率達(dá)87.50%，但改善憩室經(jīng)線平均長度治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與大多學(xué)者研究結(jié)果相似[13]，說明短效口服避孕藥在使用期間能改善經(jīng)期延長的癥狀，但對促進(jìn)憩室愈合基本無作用。

CSD屬中醫(yī)“經(jīng)期延長”“崩漏”等范疇。劉穎教授總結(jié)臨床經(jīng)驗認(rèn)為，究其病因無外乎內(nèi)外因合而致?。浩蕦m產(chǎn)手術(shù)直接損傷沖任氣血，脈絡(luò)受損為子宮切口憩室形成的外因；分娩損傷、子宮切口不能得到充分濡養(yǎng)修復(fù)，氣血虧虛不能統(tǒng)攝；或因血熱而破血妄行為其內(nèi)因。經(jīng)血蓄積于假腔內(nèi)成瘀邪，瘀阻沖任，新血不得歸經(jīng)而成漏。劉師認(rèn)為，產(chǎn)后子宮憩室致經(jīng)期延長的病機(jī)雖繁多，無論虛實(shí)但其中必有血瘀，瘀阻胞宮脈絡(luò)，血不歸經(jīng)，出血淋漓不凈而致經(jīng)期延長。子宮切口憩室引起的經(jīng)期延長治療的關(guān)鍵在于使經(jīng)期子宮內(nèi)膜和憩室脫落周期同步，故應(yīng)以活血祛瘀治法貫穿整個月經(jīng)周期，并注意陰陽漸變調(diào)整用藥，即使個體有虛象，仍以祛瘀為主，辨證兼以扶正。用藥切不可見血則止，止瀉收斂過早反宜留瘀滯邪為患。

本研究運(yùn)用以活血為主的中藥周期療法，包括經(jīng)前理氣調(diào)經(jīng)、經(jīng)期活血化瘀、經(jīng)后固本止漏，辨證治療子宮切口憩室所致經(jīng)期延長。經(jīng)前期乃血海充盈之時，方用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方加減。方中菟絲子、覆盆子補(bǔ)益肝腎，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血以祛瘀生新，此期除順應(yīng)陽長趨勢，還應(yīng)注重肝氣之調(diào)達(dá)，藥用柴胡、香附、郁金等調(diào)肝理氣以促行經(jīng)。行經(jīng)期則以活血化瘀為主，因勢利導(dǎo)，使經(jīng)行通暢，以利其藏而生新，不可見血概投收斂固澀之品，血虛則佐養(yǎng)血之味，以促內(nèi)膜完全脫落。經(jīng)后期則應(yīng)注重收斂假腔，固經(jīng)止漏。從本治之，以肝脾腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰固其本，收斂止血治其標(biāo)，以達(dá)益氣斂陰遏流之效，標(biāo)本兼顧，功專力著。經(jīng)后末期加少許助陽之品，以達(dá)陽中求陰之效，可加淫羊藿、紫河車、鹿角霜等，重肝腎之陰陽平衡、沖任調(diào)和。

研究結(jié)果顯示，中藥治療組雖較避孕藥組起效慢，但隨著治療、隨訪時間延長，中藥組的療效優(yōu)勢日漸突出，特別是其與避孕藥組及止血藥組比較，具有復(fù)發(fā)率低、安全性高等遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢。

綜上所述，活血為主的中藥周期療法治療子宮切口憩室所致經(jīng)期延長的臨床療效較好，不良反應(yīng)小，且不易復(fù)發(fā)。