張心玉,巨積輝,李雷
(蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 DSA室,江蘇 蘇州 215104)
股前外側(cè)皮瓣在臨床上已作為“萬能皮瓣”應(yīng)用廣泛[1],為提高皮瓣術(shù)后成活率及改善皮瓣的修復(fù)效果,給術(shù)前皮瓣穿支定位提出了更高的要求[2-4]。2017年7月-2019年2月,我院應(yīng)用數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)定位股前外側(cè)皮瓣穿支160例,強化圍手術(shù)期護理,取得較好臨床療效,現(xiàn)報道如下。
本組共160例,男122例,女38例;年齡17~72歲,平均41.8歲。均為股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織創(chuàng)面,上肢損傷59例,下肢損傷101例,均為擇期手術(shù)。
定位方法:患者仰臥于醫(yī)用血管造影X射線系統(tǒng)機床上(生產(chǎn)企業(yè):Philips Medical Systems Nederland B.V.;型號:UNIQ FD20),常規(guī)外科消毒雙側(cè)腹股溝手術(shù)區(qū)域,鋪無菌洞巾,放置顯影標尺在股骨大粗隆處,穿刺點選皮瓣供區(qū)對側(cè),腹股溝區(qū)域,雙側(cè)時以選右側(cè)為先,于股動脈搏動點下方2~3 cm處作局部浸潤麻醉,麻醉滿意后行股動脈穿刺,置入4F血管穿刺鞘,在引導(dǎo)絲下置入導(dǎo)管,并給予造影(造影劑:碘克沙醇100 mL/瓶,320 mgI/mL;壓力:300 PSI;流速:4 mL/s;總量:12 mL),采集圖像(以同側(cè)髂前上棘為標記點放置50 cm長鏤空顯影鋼尺作為標識)。造影結(jié)束,將置入導(dǎo)管導(dǎo)絲拔除,無菌紗布覆蓋并用彈力膠布固定。返回病房后拔除血管鞘,指壓穿刺點20 min,壓迫器壓迫穿刺點24 h,心電監(jiān)測4 h。
了解有無藥物過敏、甲亢等病史,禁食情況,使用肝素等抗凝劑情況;核對特殊治療同意書,執(zhí)行三查七對;準備好術(shù)中需要的材料:DSA專用手術(shù)包、血管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、顯影鏤空鋼尺等。
⑴環(huán)境要求:手術(shù)室內(nèi)溫度24℃~26℃,相對濕度50%~60%,溫濕度的差異會對患者有一定影響,以免造成術(shù)中過度緊張,引起血管痙攣[2]。每日行空氣凈化,室內(nèi)物品擺放整潔,給患者創(chuàng)造溫馨而舒適的環(huán)境,消除陌生或不適感。
⑵體位:協(xié)助患者取仰臥位,四肢自然舒適放置,部分上肢損傷患者體位固定時影響操作,需要耐心細致地幫助其改變體位,減少對操作的影響。術(shù)中監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸需要每15分鐘記錄一次,根據(jù)患者情況隨時記錄。密切觀察患者面色、血氧飽和度及情緒變化,耐心聆聽患者主訴,主動告知患者手術(shù)進展情況,積極鼓勵使其增強信心,用簡短通俗易懂的話語講解手術(shù)安全性及有效性,以取得患者主動配合。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)問題并予以解決,以實際行動讓患者放心,增加對醫(yī)務(wù)人員的信任感,減輕對手術(shù)的恐懼和焦慮心理,為順利完成手術(shù)提供有效保障。操作完畢,盡快協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位。
術(shù)后返回普通病房,患者取平臥位,拔除血管穿刺鞘,穿刺肢體臥床制動,穿刺點加壓包扎,壓迫器壓迫穿刺點止血24 h,暫禁食水,心電監(jiān)護和氧氣吸入,注意觀察患者的全身情況,重視患者主訴,關(guān)注穿刺肢體出血,及時發(fā)現(xiàn)異常,積極采取相應(yīng)措施。
本組160例,159例順利完成定位手術(shù)操作。1例因有甲亢病史取消定位操作;1例術(shù)后第1天出現(xiàn)輕微過敏反應(yīng),表現(xiàn)為腹部、胸部局部皮疹;1例術(shù)后第3天出現(xiàn)輕微過敏反應(yīng),表現(xiàn)為小腿部及臀部局部皮疹,給予抗過敏處理后皮疹消失;其他157例均無造影劑引發(fā)的不良反應(yīng)。本組住院期間復(fù)查肝功能及腎功能均正常。穿刺點均無出血及其他并發(fā)癥,皮瓣定位準確,移植股前外皮瓣手術(shù)順利完成,術(shù)后皮瓣全部成活。
穿支皮瓣是近年來皮瓣外科領(lǐng)域的研究熱點,股前外側(cè)皮瓣是臨床應(yīng)用最廣泛的一種皮瓣類型,屬于一種復(fù)雜的顯微外科手術(shù)。該術(shù)式除了需要精湛的顯微外科手術(shù)技術(shù)外,術(shù)前穿支定位也是必不可缺的重要保障,通過DSA技術(shù)對股前外側(cè)皮瓣進行術(shù)前穿支定位已在臨床開展,科學(xué)的圍手術(shù)期護理對于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。
皮瓣動脈造影,常規(guī)選擇碘克沙醇作為造影劑,碘克沙醇為非離子型等滲造影劑,其臨床不良反應(yīng)雖較離子型造影劑少,但是臨床上仍有相關(guān)不良反應(yīng)報道[5-6]:⑴過敏反應(yīng),通常表現(xiàn)為輕度的皮膚反應(yīng)及呼吸道反應(yīng),如皮疹、瘙癢、呼吸困難等;⑵碘中毒或碘中毒性腮腺炎是一種罕見的使用碘造影劑有關(guān)的并發(fā)癥,表現(xiàn)為腮腺的腫脹和觸痛,可持續(xù)到檢查后10 d,臨床上偶見報道;⑶神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,少見,主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈等,既往有癲癇病史患者可誘發(fā)癲癇發(fā)作;⑷其他并發(fā)癥少見,可發(fā)生血栓性靜脈炎、靜脈內(nèi)血栓、關(guān)節(jié)疼痛、肝腎功能損傷。本組中有2例術(shù)后出現(xiàn)輕微過敏反應(yīng),經(jīng)抗過敏處理后癥狀消失,所以術(shù)前應(yīng)嚴格詢問藥物過敏史,對過敏體質(zhì)的患者應(yīng)及時提醒醫(yī)生減少使用造影劑,積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)復(fù)查肝腎功能指標,及時應(yīng)用保肝護腎藥物。碘克沙醇嚴禁用于未控制癥狀的甲亢患者,有甲亢病史的患者亦慎用,本組1例有甲亢病史,由于患者不能提供詳細病史,故放棄造影檢查,以預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。
擬行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的患者,往往病程較長,對手術(shù)治療的恐懼心理嚴重,對DSA的穿刺操作心理壓力大,對待外界的刺激反應(yīng)敏感,術(shù)中應(yīng)加強心理護理[7-8]。首先,要保證DSA手術(shù)室的環(huán)境整潔、安靜,避免閑雜人員進入,有需要觀摩學(xué)習(xí)手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員要征得手術(shù)醫(yī)生同意,部分過分緊張患者可根據(jù)其要求,為患者播放舒緩輕音樂,待其情緒穩(wěn)定后進行手術(shù)操作;其次,加強同患者的溝通,減輕患者心理負擔(dān),可以講解造影操作的疼痛程度、簡單的手術(shù)操作過程、術(shù)中可能需要配合完成的特殊體位姿勢、術(shù)后的注意事項、造影時長,也可以講解病友的造影過程,鼓勵、安撫患者。通過對本組159例造影患者的檢查護理,患者恐懼心理都得到有效緩解,均能配合好醫(yī)生完成造影檢查,術(shù)后隨訪患者均自覺造影手術(shù)并沒有術(shù)前想象恐懼,對醫(yī)生信任度明顯增強。
股前外側(cè)皮瓣穿支動脈造影手術(shù)穿刺點通常選擇股動脈腹股溝區(qū)淺表處,該區(qū)域股動脈表淺,易于穿刺,但是對于部分肥胖患者,股動脈位置較深,穿刺難度增大,可能出現(xiàn)反復(fù)的穿刺,導(dǎo)致股動脈局部損傷,此時護理人員需及時提醒醫(yī)生,請上級醫(yī)師指導(dǎo),避免反復(fù)多次操作。其他較常見并發(fā)癥為穿刺點出血、穿刺部位血腫,造影前要常規(guī)詢問肝素抗凝劑使用病史,對于較長時間使用抗凝劑患者,穿刺點拔管后指壓時間需要延長。更換機械壓迫器后,壓迫點需要準確,避免壓迫位置過上或過下,出現(xiàn)局部出血。拔管后需要定期巡視患者穿刺點病情,如有出血,需及時匯報醫(yī)生處理[9]。