《道德經(jīng)》對(duì)中醫(yī)診療思維形成的影響

師 帥 ，紀(jì)鑫毓，胡元會(huì) ，曹 戩 ，王丹丹 ，佘 飛

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102600；4.清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218）

《道德經(jīng)》是先秦時(shí)期老子所著道家典籍，其中的“無(wú)為”“守中”等思想對(duì)中華文化影響深遠(yuǎn)，道家學(xué)說(shuō)與中醫(yī)理論有較深的淵源[1]，近年來(lái)，從中醫(yī)角度對(duì)《道德經(jīng)》的探討與研究集中在養(yǎng)生學(xué)方面[2-3]，而在該書對(duì)中醫(yī)理論形成的影響以及對(duì)中醫(yī)診治疾病的指導(dǎo)方面文獻(xiàn)較少。茲通過(guò)學(xué)習(xí)《道德經(jīng)》對(duì)中醫(yī)理論及臨床所獲感悟略作疏理討論，亟盼同道指正。

1 恬淡無(wú)為，重視平和

在中醫(yī)學(xué)病因?qū)W說(shuō)中，過(guò)度的情緒和欲望是導(dǎo)致疾病產(chǎn)生的重要因素。《素問(wèn)·舉痛論》曰“百病生于氣”，認(rèn)為以情緒變化為主的“九氣”能夠?qū)е虏煌膊〉陌l(fā)生。宋·陳言謂：“神靜則寧，情動(dòng)則亂。”[4]他強(qiáng)調(diào)了情緒變化對(duì)人的影響。金元時(shí)期，劉完素提出“五志過(guò)極皆為熱甚”的觀點(diǎn)[5]，即“五臟”對(duì)應(yīng)的“五志”過(guò)度旺盛而“化火”，則使相應(yīng)臟腑出現(xiàn)疾病。這些理論的提出，都與老子“見素抱樸，少思寡欲，絕學(xué)無(wú)憂”（第十九章）[6]的觀點(diǎn)相符合，只有舍棄富貴之浮華，摒除欲望之勞亂，杜絕智巧之困惑，保持恬淡的狀態(tài)，方能免除災(zāi)疾和憂患。

在老子的學(xué)說(shuō)體系中，始終強(qiáng)調(diào)“無(wú)為”，認(rèn)為主政者應(yīng)“處無(wú)為之事”（第二章）[6]，與民休息?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》亦道：“圣人處無(wú)為之事……故壽命無(wú)窮?！闭J(rèn)為人體的休養(yǎng)生息也可以使精氣充足、臟腑充盈，從而達(dá)到延年益壽的目的?！盁o(wú)為”在醫(yī)學(xué)層面，指不過(guò)多的對(duì)精神、軀體等各層面進(jìn)行干預(yù)，包括主觀和客觀兩個(gè)方面。主觀角度應(yīng)達(dá)到老子所述“致虛極，守靜篤”（第十六章）[6]的狀態(tài)，保持空明恬淡的本心；亦要遵循自然規(guī)律，順應(yīng)身體的能力，量力而行，即《素問(wèn)·上古天真論》所言的“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”?？陀^角度則是醫(yī)者和外界對(duì)患者本身不過(guò)多地進(jìn)行干預(yù)，順勢(shì)而為，如葉天士著《外感溫?zé)崞分?，提到在“?zhàn)汗”病解后應(yīng)“令病者安舒靜臥，以養(yǎng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁”。這種靜養(yǎng)思想貫徹了中醫(yī)學(xué)診治的大部分過(guò)程。

老子曰：“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和”（第四十二章）[6]，認(rèn)為事物的發(fā)生發(fā)展都由本源而衍生陰陽(yáng)，陰陽(yáng)激蕩和合而成。是以萬(wàn)物從陰陽(yáng)生化而來(lái)，萬(wàn)物莫不包含陰陽(yáng)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母。”從生理病理方面而言，陰陽(yáng)在人體不同部位和不同層次形成結(jié)構(gòu)并發(fā)揮功能，陰陽(yáng)平和則能消長(zhǎng)互用，生生不息，陰陽(yáng)失衡則形氣皆傷，疾病叢生；從診療疾病方面，“平和”是調(diào)理陰陽(yáng)的終極目標(biāo)?！端貑?wèn)·生氣通天論》謂：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！薄端貑?wèn)·至真要大論》謂：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。”均從不同角度說(shuō)明陰陽(yáng)平和對(duì)于人體健康的重要性。

2 奇正相合，以療難疾

老子提出“以正治國(guó)，以奇用兵”（第五十七章）[6]，認(rèn)為治理國(guó)家需要循序漸進(jìn)、遵守常道，而通過(guò)軍事行為取得勝利則需要出奇制勝，不拘成法。一般而言，治療疾病需要用常規(guī)的方法，如“寒者熱之，熱者寒之”，循正道而行，在常規(guī)思路不能解決問(wèn)題的時(shí)候，則需另辟蹊徑，尋求他法。內(nèi)傷疾病病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，情況復(fù)雜，需要以“正”道抽絲剝繭，攻補(bǔ)并用，外感疾病則多病程短，變化迅速，病情單一，則需用“奇”道雷厲風(fēng)行，所向披靡。清代吳鞠通曾形容兩者分別為“治外感如將”“治內(nèi)傷如相”，正道如小火慢燉，神機(jī)默運(yùn)，不顯功德，而奇道往往大開大闔，匪夷所思，技驚四座。世人多贊賞用“奇”之目眩神迷，殊不知僅為表象，若能見微知著，洞達(dá)內(nèi)外，則知“奇”之所生，亦有根據(jù)。另外，老子曾言：“善行無(wú)轍跡，善言無(wú)瑕謫，善數(shù)不用籌策，善閉無(wú)關(guān)楗而不可開，善結(jié)無(wú)繩約而不可解”（第二十七章），真正建功的手段，常隱于無(wú)痕，是為“大象無(wú)形”（第四十一章）[6]。有正無(wú)奇，邪寇無(wú)以震懾；有奇無(wú)正，難以繁衍生息。故而臨床治療須得奇正相合，方能道術(shù)兩用，統(tǒng)馭內(nèi)外。

2.1 以平為正 在“正道”方面，需要始終遵循病機(jī)，確立治則，方能有的放矢，治愈疾病。這就要求醫(yī)者需要準(zhǔn)確把握疾病，尋找規(guī)律。疾病之所以發(fā)生，是世人往往容易由于自身種種不正確的行為，抑或外界的各種干預(yù)，使身體中陰陽(yáng)失衡，“虛虛實(shí)實(shí)”所致，故調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)虛瀉實(shí)方為正道。《靈樞·邪客》談到對(duì)“目不瞑”的治療時(shí)提出“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪”的治療法則，不惟失眠，亦是總領(lǐng)諸病之要旨[7]；張仲景通過(guò)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”一言以蔽正治之法，而余篇盡述諸般奇象。

2.2 知足不辱 老子反對(duì)隨意地發(fā)動(dòng)侵略戰(zhàn)爭(zhēng)。他說(shuō)：“夫兵者，不祥之器……不得已而用之。”歷代醫(yī)家多視藥如兵，能不用則不用，或少用，即使不得已用攻伐有毒之品或施以重劑，也是瘥后立止，絕不多用，即如《神農(nóng)本草經(jīng)·序》曰：“若用毒藥治病，先起如黍粟，病去即止；不去倍之；不去十之，取去為度?！盵8]另外，毒性劇烈的藥物使用時(shí)間宜短，即在人體未完全恢復(fù)階段即應(yīng)停止，以防傷正，如《素問(wèn)·五常政大論》曰：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無(wú)毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。無(wú)使過(guò)之，傷其正也”。藥物皆有其偏性，不濫用藥物，則能避免對(duì)人體帶來(lái)的傷害。老子曰：“物壯則老，是謂不道”（第三十章），如果事物出現(xiàn)過(guò)度的狀態(tài)，則違背了自然規(guī)律，會(huì)導(dǎo)致“飄風(fēng)不終朝，驟雨不終日”（第二十三章）[6]?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也?！逼┤琰S連味苦，入心則清瀉心火，但久用過(guò)用則其苦燥傷陰，反助心火。明代王肯堂《肯堂醫(yī)論》曰：“近世用人參者，往往反有殺人之害”[9]，便是過(guò)用補(bǔ)益之弊。針對(duì)人們喜得惡失，背道而馳的現(xiàn)象，老子倡導(dǎo)“曲則全，枉則直，洼則盈，敝則新，少則得，多則惑”（第二十二章）[6]，常使臟腑處于“知足不辱”的狀態(tài)，則可以獲得長(zhǎng)久的壽命。

2.3 由淺入深 面對(duì)難以攻克的問(wèn)題，老子認(rèn)為應(yīng)當(dāng)“圖難于其易，為大于其細(xì)”（第六十三章）[6]，即從細(xì)微、容易處入手，逐漸解決。應(yīng)用于疾病，則一方面可以理解為面對(duì)痼疾、大病，從較淺表、簡(jiǎn)單的層次著手，《金匱要略》談及該問(wèn)題時(shí)曾道：“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”，認(rèn)為深層次與淺層次的疾病同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)先解決較淺者，與老子的精神暗合。另一方面則為順應(yīng)病勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂：“因其輕而揚(yáng)之，因其重而減之……其高者，因而越之，其下者，引而竭之”根據(jù)病邪的性質(zhì)及位置采取相應(yīng)的治法，而達(dá)到治愈的目的。

2.4 以拙馭巧 在第六十八章中老子提到“善為士者，不武；善戰(zhàn)者，不怒；善勝敵者，不與；善用人者，為之下。是謂不爭(zhēng)之德，是謂用人之力，是謂配天，古之極”[6]。提出真正在某領(lǐng)域發(fā)揮重要作用的人，其作用往往不體現(xiàn)在表面。遍觀名方佐使之品，與主方性味未必相同，卻常能以鴻毛之輕，馭泰山之重。如參苓白術(shù)散之桔梗，于中焦群藥中獨(dú)上入肺，堪為諸藥之舟楫；又如回陽(yáng)救急湯之麝香，以三厘之微末，挽狂瀾于既倒，辛香走竄，挾藥溫化三陰；再如甘草，性味平平，卻穩(wěn)執(zhí)眾方，和諸藥，解百毒，持中土之厚德，化滂沱以潤(rùn)物。

2.5 物極必反 老子從事物間矛盾及其轉(zhuǎn)化的角度提出了“將欲歙之，必故張之；將欲弱之，必固強(qiáng)之；將欲廢之，必固興之；將欲取之，必固與之”（第三十六章）等例證[6]，既體現(xiàn)出事物盛極將衰，剛極易折的辯證觀，又道出通過(guò)“欲擒故縱”手段解決問(wèn)題的方法論?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“從者反治?！庇衷唬骸吧跽邚闹！比缰薪篃嵘?，胃家內(nèi)實(shí)，燥屎堅(jiān)結(jié)，迫津外流，表現(xiàn)為純利稀水無(wú)糞的下利癥狀，則禁忌收澀止利，而應(yīng)以承氣類方瀉下攻積，通結(jié)解閉。病邪深重之時(shí)，往往呈現(xiàn)與病性相反的假象，此時(shí)須明察秋毫，去偽存真，如血虛或胃虛受冷，陽(yáng)遏中土，周身熱甚，當(dāng)避免清熱瀉火，使郁結(jié)更甚，應(yīng)從東垣“升陽(yáng)散火湯”，火郁發(fā)之。所用雖皆辛溫升散之品，卻能一掃陰霾，通達(dá)郁熱，洵為反治之功。

2.6 慎終如始 在疾病恢復(fù)后期，容易因?yàn)楦鞣N原因使疾病出現(xiàn)反復(fù)、加重、后遺癥等不良情況，有內(nèi)傷兼遇外邪所致，如《傷寒論·傷寒例》提及“陽(yáng)脈浮滑，陰脈濡弱者，更遇于風(fēng)，變?yōu)轱L(fēng)溫”[10]；有患者自身飲食失調(diào)所致，如《素問(wèn)·熱論》曰：“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺。”亦有醫(yī)家誤治的可能，如葉香巖《外感溫?zé)崞犯嬲]醫(yī)家：“清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒，而投補(bǔ)劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也?！痹诩磳⒊晒χ畷r(shí)因疏漏而失敗的案例不勝枚舉，令人惋惜，老子告誡世人：“慎終如始，則無(wú)敗事”（第六十四章）[6]，始終保持謹(jǐn)慎，不放松警惕性，則可避免不必要的失敗。另外，老子提出“夫唯病病，是以不病”（第七十一章）[6]，疾病恢復(fù)中需要預(yù)防疾病加重或出現(xiàn)并發(fā)癥狀。這與《難經(jīng)·七十七難》和《金匱要略》中提出的“上工治未病”思想是相統(tǒng)一的。

3 結(jié)語(yǔ)

司馬遷曰：“老子所貴道，虛無(wú)，因應(yīng)變化于無(wú)為”。這種敬奉自然、順應(yīng)變化的思想對(duì)中醫(yī)學(xué)“整體觀念”的形成有重要意義。天地能恒久長(zhǎng)存，因其有自身的運(yùn)行規(guī)律，順應(yīng)這樣的規(guī)律，則人的生命也能獲得長(zhǎng)久?！疤烊撕弦弧?，人體自身亦是一片小天地，故“道”無(wú)處不在，無(wú)所不用。因此，《道德經(jīng)》對(duì)中醫(yī)理論、病機(jī)、診斷、治療、養(yǎng)護(hù)等各方面均有指導(dǎo)意義。