從衛(wèi)氣營血理論探析燥痹的病機(jī)及治療

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005

干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，目前西醫(yī)以局部對癥或激素、免疫抑制治療為主，不僅療效不理想，而且易復(fù)發(fā)，藥物副作用較大。目前全國中醫(yī)痹病專業(yè)委員會所著《痹病論治學(xué)》中將本病歸為“燥痹”范疇[1]，筆者根據(jù)燥痹不同階段的臨床表現(xiàn)，試采用衛(wèi)氣營血理論探析燥痹的病因病機(jī)及中醫(yī)治療方法。

1 衛(wèi)氣營血辨證在燥痹中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)

衛(wèi)氣營血理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“人受氣于谷。谷入于胃，乃傳于五臟六腑，五臟六腑皆受于氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)?！庇衷唬骸吧辖归_發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣……中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！焙笫泪t(yī)家葉天士在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血理論[2]，將外感溫?zé)岵〉膫髯冞^程分為衛(wèi)、氣、營、血分4個階段，并以此分析類似疾病的病因病機(jī)。故衛(wèi)氣營血理論可用來闡釋病邪由淺入深、由輕漸重、由實致虛、由功能失常到實質(zhì)損害的病變過程，而臨床諸多疾病的病機(jī)類似于此，因此在臨床上衛(wèi)氣營血理論有其廣泛的應(yīng)用價值[3-4]。

目前多數(shù)中醫(yī)家認(rèn)為燥痹的發(fā)生多為先天稟賦不足，素體陰虧，內(nèi)蘊(yùn)燥熱，復(fù)感外邪，或從化生燥，導(dǎo)致人體出現(xiàn)一系列燥的表現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》首先提出感受燥邪可致本病發(fā)生，《素問·五常政大論》云：“陽明司天，燥氣下臨，肝氣上從，蒼起木用而立，土乃眚。凄滄數(shù)至，木伐草萎，脅痛目赤，掉振鼓傈，筋痿不能久立。”燥邪侵襲，常從口鼻而入，易于傷肺，且易傷津，故多表現(xiàn)為口、鼻、眼、肌膚及臟腑津液不足、干枯不潤的癥候。在臨床上，觀察到燥痹的病機(jī)，正是呈現(xiàn)由病情輕淺到深重、由臟器功能失常進(jìn)展致實質(zhì)損害的病變過程，與溫病衛(wèi)氣營血傳變過程類似，因此根據(jù)燥痹不同時期的臨床表現(xiàn)參照衛(wèi)氣營血的辨證方法，采取不同治法和方藥進(jìn)行治療，取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

2 衛(wèi)氣營血理論在燥痹中的應(yīng)用

2.1 發(fā)病初期，燥邪侵犯肺衛(wèi) 肺衛(wèi)失宣，津液輸布失常，病情、病位都較為輕淺，臨癥見發(fā)熱或微惡風(fēng)寒、目干澀、迎風(fēng)流淚、鼻干、口咽干，或見兩腮紅腫焮痛，或伴汗出、頭痛、關(guān)節(jié)腫痛，舌邊尖紅、苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或細(xì)數(shù)。葉天士[5]268在《臨證指南醫(yī)案》提及：“燥為干澀不通之疾……外感者由于天時風(fēng)熱過勝，或因深秋偏亢之邪，始必傷人上焦氣分。”燥為陽邪，上先受之，肺為嬌臟，燥易傷肺，肺衛(wèi)受侵，攻注頭目，犯及皮肉骨節(jié)，故可見肺衛(wèi)燥熱、津液不足、脈絡(luò)不通諸象。

此時多處于燥痹早期，臨床或可見抗干燥綜合征抗原A、B抗體（抗SSA、SSB抗體）陽性，唇腺病理可見腺泡結(jié)構(gòu)基本正?；蚺家娢s，唇腺細(xì)胞間質(zhì)無或有輕中度淋巴細(xì)胞浸潤[6]。吳鞠通[7]認(rèn)為：“治上焦如羽，非輕不舉?！薄杜R證指南醫(yī)案》提出：“上燥治氣……外感者……其法以辛涼甘潤肺胃為先?！盵5]268治擬辛涼潤燥之劑，銀翹散加減?？诟捎嫾痈鸶⑿?，解熱生津；眼干迎風(fēng)流淚，加蜜蒙花、谷精草疏風(fēng)明目；兩腮紅腫焮痛，加板藍(lán)根、黃芩清熱解毒；干咳無痰，加炙紫菀、炙款冬花，潤肺止咳；關(guān)節(jié)疼痛，加忍冬藤、豨薟草清熱止痛。

2.2 病情進(jìn)展至氣分或衛(wèi)氣營同病 此時病情或因外感燥邪偏盛，或因失治、誤治，燥邪入里，至陽明氣分，燥邪受陽氣鼓動，蘊(yùn)熱化毒，正邪交爭劇烈，病情變化多端，可傷及心、肺、脾、胃、腸等臟腑，出現(xiàn)諸多臟腑功能失調(diào)之癥候。

此時里熱熾盛，蒸騰于外，患者出現(xiàn)高熱、煩渴，津液耗傷加重，口、眼干明顯；邪熱壅盛，煉液成痰，熱壅血瘀，痰熱瘀互結(jié)，邪結(jié)在肺絡(luò)，則發(fā)為“肺痹”，癥見干咳、胸悶氣促；火邪上炎，則口、鼻腔黏膜潰瘍；陽明熱盛，脾胃升降失常，運(yùn)化無力，則乏力、納差、干嘔；腸道津液耗傷，則大便干結(jié)、小便短赤；里熱熾盛，陰液匱乏，則舌紅苔薄或無苔、舌體瘦，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。

此時外分泌腺損傷進(jìn)一步加重，多系統(tǒng)多臟器逐步受累及，唇腺活檢可見II級以上病理改變，合并間質(zhì)性肺炎患者其肺部高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）影像學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為磨玻璃影，多為可逆性病變，具有重要的治療價值。病至氣分方可清氣，見里熱蒸騰之象，治以清泄陽明經(jīng)熱邪，透熱轉(zhuǎn)氣，方用白虎湯合涼隔散加減。高熱不退加蘆根、大青葉清熱泄火，口腔潰瘍加蒲公英、黃連清心解熱，口干甚者加麥冬、玄參養(yǎng)陰潤燥?！杜R證指南醫(yī)案》指出，“風(fēng)溫不解，邪結(jié)在肺，鼻竅干焦，喘息腹?jié)M，聲音不出”“肺為嬌臟，不耐邪侵……最畏風(fēng)火，邪著則失其清肅降令，遂痹塞不通爽矣”[5]214-215。急性加重期，肺熱葉焦，痰熱瘀閉阻肺絡(luò)，肺氣郁痹，宣降失常，發(fā)為“肺痹”，癥見持續(xù)高熱，咳逆喘促，目如脫狀，熱擾心神，則煩躁不安、不能平臥，熱邪耗津，則舌絳而干、無苔，脈數(shù)或滑數(shù)，治擬泄熱宣肺、豁痰止咳，予麻杏石甘湯合瀉白散加減。方中另加黃芩、魚腥草、蘆根清肺祛痰，白僵蠶、地龍化痰通絡(luò)。病情危重者痰迷心竅，神識昏蒙或嗜睡，危及生命，加滌痰湯，治以滌痰開竅，另可配服至寶丹或安宮牛黃丸開竅醒神。

2.3 慢性期燥邪潛伏營、血分，燥邪稽留，陰虧、氣虛、血瘀互見 此時病情遷延日久，逐步進(jìn)展，燥邪由衛(wèi)氣分深入營血分，五臟六腑皆受累及，引起燥痹患者臟腑組織器官的實質(zhì)性損害，如肺纖維化、肺動脈高壓、間質(zhì)性腎炎、多發(fā)性腦梗塞等，唇腺活檢可見III級以上病理改變[6]。

《臨證指南醫(yī)案》云:“內(nèi)傷者，乃人之本病，精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起?！盵5]268《類證治裁》云：“精血奪而燥生?！盵8]燥為陽邪，最易耗傷精血，而精血的虧耗會加重燥邪對人體的損害?！额惤?jīng)》云：“水因氣生，氣為水母，凡肺氣所及，則水精布焉?！盵9]李東垣[10]認(rèn)為：“清氣不升，九竅為之不利……氣少則津液不行，津液不行則血虧?！狈螢樗显矗闅庋?，腎主水，而肺脾腎三臟精血耗傷，導(dǎo)致功能失調(diào)，出現(xiàn)津液生成不足、輸布失常；氣虛則攝血無力，血不循常道，另營陰燥熱迫血妄行，血溢脈外，故見出血、血瘀等癥候。《內(nèi)經(jīng)》云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀?！比~天士[5]436在《臨證指南醫(yī)案》中云，“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，“久病入絡(luò)，氣血不行”[5]452。燥痹日久不愈，深入臟腑、經(jīng)絡(luò)，產(chǎn)生瘀血，瘀血又影響氣、血、津液的生成和輸布，如此循環(huán)往復(fù)則氣虛、陰虧和血瘀三者交錯難愈。

慢性期雖然燥邪久稽營血分，精血耗傷，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失和，病情錯綜復(fù)雜，但總以陰虧、氣虛、血瘀為其主要臨床表現(xiàn)，故治療上可采取益氣養(yǎng)陰祛瘀法[11-12]。血瘀重者，加赤芍、牡丹皮涼血活血；出血者，予生地炭、仙鶴草涼血止血不傷陰；腎陽虛、夜尿頻頻、泡沫尿者，予金櫻子、芡實等補(bǔ)腎固澀；干咳氣喘、肺纖維化者，予白僵蠶、地龍等蟲類藥物通利血脈，攻逐痰瘀，延緩肺纖維化進(jìn)程。

3 典型病例

患者，女，51歲，因“發(fā)熱、口眼干3月余”于2017年12月13日來我院就診。2017年9月受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴咽痛，眼干、迎風(fēng)流淚，口咽干，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，自服“泰諾”“頭孢類”治療后仍間斷發(fā)熱，體溫37.5～38.8℃波動，遂至“當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院”就診。查抗核抗體譜全套（anti-nuclear immune body，ANA）示抗SSA、SSB抗體陽性，滴度1:320，查體示有齲齒，眼科檢查符合干眼癥表現(xiàn)，行唾液腺發(fā)射型計算機(jī)斷層成像檢查（Emission Computed Tomography，ECT）示兩側(cè)頜下腺、腮腺秘锝功能下降，唇腺活檢見中度淋巴細(xì)胞浸潤。考慮“干燥綜合征”，予口服美卓樂3片，1天1次，羥氯喹1粒，1天2次，進(jìn)行抗炎免疫抑制治療，發(fā)熱、口眼干未見好轉(zhuǎn)。血常規(guī)示：白細(xì)胞3.0×109/L，血小板90×109/L，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）32mm/h， 肺部CT及肺功能測定未見明顯異常，考慮“干燥綜合征”，繼續(xù)予美卓樂3片1天1次，羥氯喹1粒1天2次，口服，同時護(hù)胃、補(bǔ)鈣等對癥治療。

刻下：發(fā)熱，口眼干，咳嗽，痰不易咳出，周身關(guān)節(jié)疼痛，乏力納差，大便4日未解，有齲齒，舌紅無苔，中有裂痕，脈浮細(xì)數(shù)。辨證為燥邪侵犯肺衛(wèi)，宜清熱宣肺、祛痰止咳，予銀翹散加減。處方：金銀花12g，荊芥10g，牛蒡子10g，薄荷6g（后下），桔梗12g，蘆根30g，魚腥草30g，黃芩10g，炙麻黃6g，苦杏仁10g，生甘草6g，生石膏30g（先煎），白僵蠶10g，谷精草10g，炙紫菀15g，桑枝15g，忍冬藤30g，豨薟草15g，枳殼18g，生大黃6g（后下）。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年12月21日復(fù)診。服藥1周后體溫基本正常，偶有咳嗽，咳出少許白痰，關(guān)節(jié)疼痛不明顯，大便通暢，仍有口、眼干，手腳心發(fā)熱、舌紅少苔，中有裂痕，脈細(xì)數(shù)。辨證為燥傷肺陰、肺失宣肅，宜養(yǎng)陰潤肺、宣肺止咳，予沙參麥冬湯和麻杏石甘湯加減。處方：桔梗12g，炙麻黃6g，苦杏仁10g，魚腥草30g，白僵蠶10g，知母10g，北沙參15g，炒白芍12g，谷精草10g，炒白術(shù)12g，佛手12g。 7劑，每日1劑，水煎服。

2017年12月28日復(fù)診。肺系癥狀完全改善，復(fù)查血常規(guī)： 白細(xì)胞3.3×109/L， 血小板95×109/L，ESR 12mm/h，訴有口眼干，乏力，動則汗出，舌黯苔薄白，脈細(xì)澀，為陰虧、氣虛、血瘀之象，故予益氣養(yǎng)陰祛瘀法[11-12]調(diào)理善后。處方：生地12g，麥冬10g，黃芪15g，炒白術(shù)12g，麻黃根20g，丹參30g，赤芍12g，白芍12g，北沙參30g，丹皮12g，山茱萸12g，玄參10g，石斛12g（先煎）。 7劑，每日1劑，水煎服。

4 結(jié)語

清代名醫(yī)葉天士站在前人的肩膀上，創(chuàng)立“衛(wèi)氣營血”理論體系來闡釋溫病發(fā)展的不同階段和疾病的傳變過程。筆者認(rèn)為“燥痹”的發(fā)生、發(fā)展過程與此類似，經(jīng)歷由衛(wèi)、氣、營、血逐漸傳變，逐步引起人體臟腑功能失調(diào)，最終導(dǎo)致臟腑組織器官的實質(zhì)性損害，故而可以根據(jù)燥痹不同階段的臨床表現(xiàn)，采用衛(wèi)氣營血辨證進(jìn)行分期治療。

此外燥痹無論在衛(wèi)氣營血哪個階段，都有可能見到阻遏氣機(jī)的病理因素如痰熱、濕阻、濕熱、瘀血、氣滯、氣虛、腑實等，所以在運(yùn)用衛(wèi)氣營血理論辨證治療燥痹時，還要特別注意運(yùn)用清熱、化痰、祛濕、活血、行氣、益氣、通腑等治法，疏通三焦，宣暢氣機(jī)，一來給邪以出路，祛邪外達(dá)，二來保持氣血津液生成、輸布的道路暢通。應(yīng)用衛(wèi)氣營血理論辨證治療燥痹，以期扭轉(zhuǎn)病勢，截斷病邪，但燥痹的傳變過程并不完全按照衛(wèi)氣營血途徑逐步傳變，故臨床上又不可拘泥于衛(wèi)氣營血傳變，要緊扣其病機(jī)，隨證施法，藥隨證變，方能對復(fù)雜的燥痹患者施治時取得滿意的療效。