完善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要路徑

文_李云霞 袁金輝

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)系公民基本健康權(quán)利的保障，是各國(guó)政府提供基本公共服務(wù)的重要內(nèi)容。黨的十九大報(bào)告指出，要“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度”。由于專(zhuān)業(yè)性相對(duì)較強(qiáng)，而且同時(shí)涉及衛(wèi)生和社會(huì)保障兩個(gè)領(lǐng)域，因此基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)較為復(fù)雜。總體上看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由籌資模式、運(yùn)行機(jī)制、待遇支付等幾個(gè)核心要素構(gòu)成，政府則主要在相關(guān)政策制定、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管等幾個(gè)環(huán)節(jié)上發(fā)揮作用。在不同環(huán)節(jié)各國(guó)政府發(fā)揮作用的方式有所不同，即使在政府內(nèi)部，也涉及一定的部門(mén)分工。我國(guó)仍然處于轉(zhuǎn)軌和亟須建立健全各種基礎(chǔ)性制度的關(guān)鍵時(shí)期，設(shè)計(jì)好基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推動(dòng)政府更好履職和提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化、保障人民群眾身心健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展均具有重要意義。

一、政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的作用

提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)是政府的重要職責(zé)。就基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，政府發(fā)揮作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：一是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定，包括籌資、支付、資金運(yùn)行與管理等方面的政策；二是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)，主要包括籌資、支付等面向公眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體業(yè)務(wù)辦理；三是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管，包括對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病人等行為的監(jiān)管。同時(shí)，政府發(fā)揮作用的方式需要與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的復(fù)雜特征緊密結(jié)合。由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行同時(shí)涉及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和社會(huì)保障領(lǐng)域，因此政府內(nèi)部衛(wèi)生部門(mén)和社會(huì)保障部門(mén)存在既分工又合作的關(guān)系。

在醫(yī)療保險(xiǎn)的政策制定環(huán)節(jié)，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策涉及政府預(yù)算、收入分配以及公民權(quán)利，各國(guó)主要是國(guó)家立法機(jī)關(guān)通過(guò)法律的形式確定和調(diào)整主要政策。政府部門(mén)主要負(fù)責(zé)相關(guān)法案的起草及實(shí)施。在政府部門(mén)分工方面，考慮到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的技術(shù)專(zhuān)業(yè)性（如哪些病可以報(bào)，報(bào)銷(xiāo)的額度等），大多數(shù)國(guó)家是由衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)相關(guān)政策的起草及制定；社保部門(mén)一般負(fù)責(zé)政策的執(zhí)行和醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理。如澳大利亞由衛(wèi)生和老年人事務(wù)部負(fù)責(zé)國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定，由國(guó)民服務(wù)部負(fù)責(zé)管理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和提供服務(wù)。此外，在研究起草有關(guān)法案、政策時(shí)，政府也會(huì)積極征求其他部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)、公民個(gè)體等多方面的意見(jiàn)，特別是行業(yè)協(xié)會(huì)在其中發(fā)揮著很重要的作用。這些行業(yè)協(xié)會(huì)既有醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院、醫(yī)生）的協(xié)會(huì)，也有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方面的協(xié)會(huì)。

在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦環(huán)節(jié)，考慮到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公共服務(wù)性質(zhì)，大多數(shù)國(guó)家是由政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，或者是交給一些非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。這里體現(xiàn)了政府提供公共服務(wù)的兩種方式：一種是直接提供，即政府直接舉辦機(jī)構(gòu)來(lái)辦理業(yè)務(wù)；另一種是購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，即通過(guò)社會(huì)組織來(lái)提供服務(wù)，政府花錢(qián)購(gòu)買(mǎi)，但一般不會(huì)交給私人保險(xiǎn)公司，目的主要是控制私人保險(xiǎn)公司的逐利性和逆向選擇。如澳大利亞由隸屬于國(guó)民服務(wù)部的381家國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，負(fù)責(zé)向國(guó)民提供具體經(jīng)辦服務(wù)。韓國(guó)由隸屬于保健福祉部的特殊公共法人國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)，具體負(fù)責(zé)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。德國(guó)則由146家非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（包括地方、企業(yè)、手工業(yè)同業(yè)協(xié)會(huì)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村等類(lèi)型）負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦服務(wù)。

在醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管環(huán)節(jié)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病人、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多個(gè)主體，因此監(jiān)管制度設(shè)計(jì)非常重要，也較為復(fù)雜。監(jiān)管的主要作用在于控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病人在消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方付費(fèi)者，本身對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生行為起到一定的監(jiān)管作用。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為在一定程度上也需要監(jiān)管，包括其提供服務(wù)的質(zhì)量和效率，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理更需要監(jiān)管。大多數(shù)國(guó)家政府衛(wèi)生部門(mén)和社會(huì)保障部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病人行為都負(fù)有監(jiān)管的責(zé)任，但有時(shí)并不直接監(jiān)管，而是通過(guò)獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。如韓國(guó)由健康保險(xiǎn)審核評(píng)價(jià)院（法定獨(dú)立機(jī)構(gòu)），負(fù)責(zé)審查國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作。智利由衛(wèi)生部下設(shè)的醫(yī)療監(jiān)督管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。俄羅斯由強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理醫(yī)療保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)工作。大多數(shù)國(guó)家的行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織在監(jiān)管過(guò)程中都發(fā)揮著重要作用。此外，許多國(guó)家都建立了立法監(jiān)督、行政部門(mén)監(jiān)督、財(cái)政部門(mén)監(jiān)督、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督等多層次的監(jiān)管體系。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)體系中非常重要的主體，醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的好壞，關(guān)鍵還是要看醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為病人看病的效果。因此，各國(guó)基本上是把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主體，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充。但是很多公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)存在效率低下、服務(wù)質(zhì)量不高的問(wèn)題。對(duì)此，一些國(guó)家從體制層面進(jìn)行改革，實(shí)現(xiàn)了政府與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“管辦分離”。如，英國(guó)于20世紀(jì)90年代引入內(nèi)部市場(chǎng)化及合同制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院與政府衛(wèi)生主管部門(mén)的脫鉤，醫(yī)院進(jìn)行獨(dú)立核算，在很多方面擁有了更大的自主權(quán)。政府作為需方代表，根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的質(zhì)量，向醫(yī)院提供經(jīng)費(fèi)。這在一定程度上增強(qiáng)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)性，促進(jìn)了質(zhì)量和效率的提升。德國(guó)絕大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)完成法人化的改革，成為政府之外獨(dú)立運(yùn)作的法人實(shí)體；政府通過(guò)成立全資所有或控股有限責(zé)任公司，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的管理。

醫(yī)療服務(wù)資源具有一定的稀缺性。如果醫(yī)療資源配置不合理，就會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。在醫(yī)療服務(wù)資源分配方面，大多數(shù)國(guó)家采取分級(jí)診療的方式，以實(shí)現(xiàn)病人的有序流動(dòng)和醫(yī)療資源的合理配置。法國(guó)、德國(guó)等國(guó)家把醫(yī)療服務(wù)分為門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)兩部分。門(mén)診服務(wù)主要由開(kāi)業(yè)醫(yī)生提供，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)住院服務(wù)。同時(shí)，實(shí)行全科醫(yī)生制度，投保人需全科醫(yī)生診斷并開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明后才能去醫(yī)院看專(zhuān)科醫(yī)生。英國(guó)也是一樣，其初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由全科醫(yī)生診治普通病患，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由專(zhuān)科醫(yī)生向病情復(fù)雜嚴(yán)重的患者提供醫(yī)療服務(wù)。智利實(shí)行共付金制度（患者自付部分經(jīng)費(fèi)）。通過(guò)設(shè)計(jì)共付金比例的不同，來(lái)引導(dǎo)病人在社區(qū)醫(yī)院和公立醫(yī)院之間合理流動(dòng)。

三、加快推進(jìn)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)取得了明顯成就，但仍面臨城鄉(xiāng)分割、統(tǒng)籌層次不高、支付待遇不一致、經(jīng)辦資源隊(duì)伍重復(fù)建設(shè)等方面的諸多問(wèn)題，要解決這些問(wèn)題，必須從制度設(shè)計(jì)層面特別是政府管理方面來(lái)下功夫。根據(jù)《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》，新成立的國(guó)家醫(yī)保局整合了人社部城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)職責(zé)、衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)、國(guó)家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)、民政部的醫(yī)療救助職責(zé)，這有助于提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，大幅降低制度運(yùn)行成本，為建成城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度打下堅(jiān)實(shí)的體制基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，還需進(jìn)一步完善制度建設(shè)，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮應(yīng)有功能。

一是統(tǒng)一經(jīng)辦資源和隊(duì)伍。隨著職責(zé)的整合，分散在不同部門(mén)的經(jīng)辦資源和隊(duì)伍亦應(yīng)整合。從目前中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況看，由于社會(huì)力量發(fā)育還不足，非營(yíng)利組織還沒(méi)有完全能力承接政府交辦的事務(wù)，因此，保險(xiǎn)經(jīng)辦資源和隊(duì)伍還無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)和政府脫鉤，應(yīng)該主要還是由政府舉辦和提供。但是，可考慮政府部門(mén)與具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)管辦分離，適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量和效率的提升。

二是抓緊推進(jìn)衛(wèi)生部門(mén)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管辦分開(kāi)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)轉(zhuǎn)效果的最終決定因素，因?yàn)椴∪说玫郊皶r(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)是最終目的。目前，衛(wèi)生部門(mén)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管辦不分的體制，使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自主地位難以落實(shí)，同時(shí)衛(wèi)生部門(mén)在很多方面給予醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過(guò)多的庇護(hù)，使得醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也沒(méi)有動(dòng)力去改善服務(wù)質(zhì)量。因此，推進(jìn)衛(wèi)生部門(mén)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管辦分離，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間引入合理競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵所在。

三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生行為的監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)轉(zhuǎn)的效果，一是病人得到及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)，這是最核心的目的；二是醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制，因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的基金畢竟有限，必須用得更加有效率。而要實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)效果，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生行為的監(jiān)管是關(guān)鍵所在。衛(wèi)生部門(mén)推進(jìn)管辦分離，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要一步，但衛(wèi)生部門(mén)還應(yīng)發(fā)揮更大的作用，利用其專(zhuān)業(yè)性，通過(guò)采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的市場(chǎng)準(zhǔn)入，相關(guān)認(rèn)證，監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、制定服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面的手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的行為進(jìn)行更大力度的監(jiān)管。社保部門(mén)則需要通過(guò)聯(lián)合衛(wèi)生部門(mén)，通過(guò)制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)等方式，來(lái)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生行為的監(jiān)管。