新型冠狀病毒肺炎合并肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂大出血1例的非內(nèi)鏡治療體會(huì)

章諾貝,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 江西省南昌市 330000

陳新,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 江西省南昌市 330000

0 引言

眾所周知,內(nèi)鏡治療是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂岀血的一線(xiàn)療法[1].但在此新冠疫情的特殊時(shí)期,較多新型冠狀病毒(coronavirus disease-2019,COVID-19)肺炎定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備行消化內(nèi)鏡的專(zhuān)業(yè)設(shè)備及防護(hù)條件,那對(duì)于這類(lèi)COVID-19肺炎合并肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的救治就變得異常棘手,現(xiàn)將我們對(duì)1例病例的處理報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者男,33歲,武漢市常住居民,發(fā)病以前一直居住生活在武漢市,入院前10 d出現(xiàn)解成形黑便1次,量約150 g,伴有干咳,無(wú)頭暈、心慌,暈厥,黑矇,無(wú)腹痛,腹脹,無(wú)畏寒、發(fā)熱,遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,肺部及上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)顯示：雙肺野見(jiàn)散在多發(fā)斑片狀磨玻璃斑片影,肝實(shí)質(zhì)呈顆粒感,肝緣淺波浪狀,肝裂增寬,脾大,食道中下段前壁增厚,提示病毒性肺炎,肝硬化,脾大,門(mén)脈高壓(食管胃底靜脈曲張).鼻咽拭子實(shí)時(shí)熒光實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性,結(jié)合患者流行病學(xué),臨床表現(xiàn)及胸腹部影像學(xué)檢查結(jié)果診斷為“肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血,COVID-19肺炎”轉(zhuǎn)入本醫(yī)療隊(duì)所在COVID-19肺炎定點(diǎn)院進(jìn)一步治療.該患者飲酒約2年余,每日三餐均飲酒,每天3-4瓶勁酒,無(wú)慢性肝炎病史.入院查體：體溫36.5 ℃,脈搏56次/分,呼吸20次/分,血壓107/72 mmHg.輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白72 g/L,白細(xì)胞5.7×109/L,中性粒細(xì)胞4.45×109/L,淋巴細(xì)胞0.76×109/L,肝腎功能示白蛋白31.1 g/L,總膽紅素74.2 mmol/L,直接膽紅素15.9 mmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14 U/L,天丙冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶40 U/L,堿性磷酸酶53 U/L,r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶29 U/L,肌酐69.78 μmol/L,凝血功能示：FIB 1.53 g/L,INR 1.33,APTT 43.4 s,PT 16.2 s.入院后復(fù)查肺部及上腹部CT：雙肺野見(jiàn)散在多發(fā)淡薄磨玻璃密度片影,邊界欠清,符合病毒性肺炎,肝臟形態(tài)異常,呈肝硬化表現(xiàn),脾大,食管胃底靜脈曲張(圖1).

2 最終診斷

酒精性肝硬化(失代償期),食管胃底靜脈曲張破裂出血,COVID-19肺炎.

3 治療

經(jīng)予禁食,艾司奧美拉挫抑酸,生長(zhǎng)抑素微量泵入降低門(mén)脈壓力、還原型谷胱甘肽護(hù)肝,補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等治療,同時(shí)給予阿比多爾抗病毒及蓮花清瘟膠囊清熱解毒治療.

3 d后患者大便轉(zhuǎn)黃,無(wú)發(fā)熱,偶有干咳,開(kāi)始進(jìn)食冷流質(zhì),期間因疫情特殊時(shí)期,本醫(yī)療隊(duì)所在COVID-19肺炎定點(diǎn)醫(yī)院不具備行內(nèi)鏡及介入診療的專(zhuān)業(yè)設(shè)備及防護(hù)條件,故未行內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎和胃底曲張靜脈組織膠注射術(shù)及TIPS手術(shù),此外,因患者心率偏慢故未使用非選擇性β受體阻滯劑減少心輸出量降低門(mén)靜脈壓力.在此期間監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白始終在69-71 g/L之間波動(dòng),考慮到因特殊時(shí)期未對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡或介入干預(yù),患者存在再出血的風(fēng)險(xiǎn),且患者紅細(xì)胞儲(chǔ)備差,因此先后分次給予輸注紅細(xì)胞懸液共6U,后復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白達(dá)85 g/L.并決定給予預(yù)先頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管,同時(shí)調(diào)配好一根三腔二囊管及氣管插管裝置放在本病區(qū)備用.

患者于進(jìn)食冷流質(zhì)后第6天上午突然出現(xiàn)大嘔血,量約1500 mL,血壓低至70/40 mmHg,心率109次/分,出現(xiàn)神智淡漠,四肢發(fā)涼,嗜睡等失血性休克表現(xiàn),急查血紅蛋白48 g/L.遂通過(guò)預(yù)先置好的中心靜脈導(dǎo)管以及新增開(kāi)的靜脈通道給予積極擴(kuò)容,補(bǔ)液及輸血,并給予艾司奧美拉唑靜推后靜脈泵入給藥,生長(zhǎng)抑素及特利加壓素靜脈泵入以降低門(mén)脈壓力,調(diào)控內(nèi)臟血流及抗生素預(yù)防感染等治療,同時(shí)立即給予置入三腔二囊管壓迫止血治療,經(jīng)過(guò)上述搶救措施,患者血壓升至95/60 mmHg,中心靜脈壓力8 cm水柱,患者病情得以穩(wěn)定.最后診斷為酒精性肝硬化(失代償期),肝功能為Child B級(jí),食管胃底靜脈曲張破裂大出血,COVID-19肺炎.

4 結(jié)果和隨訪(fǎng)

次日將患者轉(zhuǎn)入有行內(nèi)鏡診療條件的其他定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步治療,2 d后行電子胃鏡示重度食管胃底靜脈曲張,先后行經(jīng)內(nèi)鏡胃底組織膠注射及食管曲張靜脈套扎術(shù),后大便轉(zhuǎn)黃,2次復(fù)查冠狀病毒核酸陰性,無(wú)發(fā)熱,無(wú)呼吸道癥狀,肺部影像學(xué)較前明顯改善,患者岀院繼續(xù)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)隔離[2].

5 討論

肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血本身就是臨床上的急危重癥之一,若患者合并COVID-19肺炎,對(duì)病人來(lái)說(shuō)無(wú)疑是雪上加霜,死亡率極高,治療異常棘手,尤其是因?yàn)樵谔厥鈺r(shí)期很多COVID-19肺炎定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備行內(nèi)鏡及介入的專(zhuān)門(mén)設(shè)備及嚴(yán)格的護(hù)防要求,所以對(duì)于這類(lèi)病人來(lái)說(shuō)更應(yīng)該做到未雨綢繆,做好應(yīng)急備案.如在本例病人第一次止血后,我們并未放松警惕,患者血紅蛋白始終在維持在70 g/L左右的較低水平,考慮到因疫情特殊時(shí)期未對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡或介入干預(yù),患者存在再出血的風(fēng)險(xiǎn),若患者再次出血此時(shí)紅細(xì)胞儲(chǔ)備差,后果將是致命性的,因此,分次給予間斷輸血后貧血較前明顯改善;并決定預(yù)先給予經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管,避免患者若再次出血,醫(yī)生穿著防護(hù)服,帶防護(hù)眼罩及多層手套行動(dòng)不便,屆時(shí)再緊急行中心靜脈置管此精細(xì)操作,無(wú)疑會(huì)增加操作難度以及醫(yī)生和病人的緊張感,延誤寶貴的搶救時(shí)機(jī).搶救失血性休克不僅要強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液的總量,更應(yīng)重視擴(kuò)容的速度,常規(guī)外周靜脈補(bǔ)液達(dá)不到搶救失血性休克所要求的擴(kuò)容速度,而經(jīng)中心靜脈可快速有效的補(bǔ)充血容量,維持重要組織臟器的灌注[3];同時(shí)考慮到三腔二囊管可使80%～90%的食管胃底靜脈曲張破裂岀血得以控制,因此,事先調(diào)配好了一根三腔二囊管于本病區(qū)備用,避免患者若再次出血不會(huì)因無(wú)法行內(nèi)鏡及介入止血而導(dǎo)致不能及時(shí)獲得有效的止血措施[1].另外,為避免患者嘔血時(shí)血塊堵塞呼吸道造成窒息,還事先準(zhǔn)備好了立即行氣管插管的所需裝置.由此病例我們體會(huì)到,對(duì)患者病情提前、準(zhǔn)確的預(yù)判和完善的應(yīng)急預(yù)案可為搶救工作提供更有力的保障.

6 結(jié)論

在COVID-19肺炎疫情的特殊時(shí)期,對(duì)臨床上常見(jiàn)的急危重癥,要比平時(shí)更加準(zhǔn)確、到位地對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估,更加積極地做好預(yù)案,只有這樣才能使得合并臨床急危重癥的COVID-19肺炎患者得到更加及時(shí)、有力的救治.