小組循環(huán)訓練在腦卒中康復中的應(yīng)用進展

劉四維，楊美，關(guān)敏，高強

腦卒中是一類世界范圍內(nèi)常見的、典型的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是我國成人發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的常見疾病[1]，也是導致成年人長期功能障礙的主要原因[2]。近年來，我國每年新發(fā)腦卒中超過 200萬，每年死于腦卒中者約150萬。在所有腦卒中存活的患者當中有，70%～80% 的患者伴有不同程度的功能障礙, 直接影響患者的生活質(zhì)量及家庭和諧[3-4]。偏癱是腦卒中患者最常見的運動功能障礙[5-6]，運動療法是腦卒中患者康復方案中的重要組成部分[7]。小組循環(huán)訓練(Circuit Class Therapy, CCT)作為運動訓練的一種組織和實施方式近年來逐步應(yīng)用于臨床，對腦卒中患者多種功能障礙的改善顯示出積極的療效[8-9]。相關(guān)報道還指出[10-11]，CCT還具有提高住院患者對于治療的滿意程度以及縮短住院時間的優(yōu)勢，可以降低患者就醫(yī)的經(jīng)濟成本。

目前針對CCT的研究主要集中在國外，國內(nèi)的相關(guān)研究和應(yīng)用尚處于起步階段，本文將對近年國內(nèi)外CCT在腦卒中康復中的臨床應(yīng)用進展綜述如下。

1 CCT概述

任務(wù)導向性訓練(Task-Oriented Training, TOT)是20世紀80年代由 Shepherd 和Carr基于運動再學習理論(Motor Re-Learning Program, MRP)提出的針對腦卒中患者的一種訓練方式；是一種以任務(wù)或作業(yè)為導向，強調(diào)患者主動參與的運動療法[12]。其能最大限度地提高執(zhí)行任務(wù)所需的內(nèi)在意識效應(yīng)，進而提高機體適應(yīng)任務(wù)和環(huán)境的能力[13]。

而CCT是建立在TOT理論基礎(chǔ)之上，為了使患者獲得更高的訓練強度、提升訓練積極性而衍生出的一種訓練模式[14]。CCT要求將復數(shù)數(shù)量的患者集合成組，安排統(tǒng)一的訓練內(nèi)容，讓組內(nèi)患者同時進行集中練習[15]。CCT并非只是將患者簡單分組，其至少應(yīng)包含以下4個要點[14,16]：①分為一組的患者應(yīng)該具有相似的功能障礙；②所有組員循環(huán)交替進行訓練，一人訓練時，其余組員應(yīng)觀看和思考，全程由統(tǒng)一的治療師進行監(jiān)督指導；③非治療師監(jiān)督時間(在病房或社區(qū))，要求同組成員間積極交流，相互監(jiān)督進行額外訓練，并鼓勵相互對比，激發(fā)良性競爭；④訓練的內(nèi)容為難度遞進的一組TOT訓練。由于CCT訓練內(nèi)容必須為TOT，在一些研究中也被稱為任務(wù)導向性循環(huán)訓練。

2 CCT的實踐操作方法

根據(jù)小組成員多少，每個小組可由1～2名有經(jīng)驗的治療師擔任小組指導[7]。統(tǒng)一康復訓練時由治療師首先向患者示范標準動作，向患者講解動作要領(lǐng)后開始訓練。小組中某一位患者訓練時，要求其他組員在一旁觀察，互相學習總結(jié)經(jīng)驗[17]。CCT中設(shè)計的任務(wù)時間、頻率及進階方式等應(yīng)根據(jù)小組成員具體功能障礙個體化制定，任務(wù)應(yīng)同時具備針對性和多樣性，且所有任務(wù)應(yīng)始終具有挑戰(zhàn)性和激勵性，以確保神經(jīng)可塑性變化和功能的鞏固[16]。一次循環(huán)當中，每個訓練任務(wù)之間應(yīng)設(shè)置充分的休息時間(如：訓練3min，休息1～2min)[4]。若進行2個循環(huán)以上的訓練，每次循環(huán)之間應(yīng)設(shè)置較長的(10min以上)休息時間，用于治療師提供反饋以及全體成員參與探討動作難度，根據(jù)治療師的觀察與反饋決定下一次訓練或循環(huán)是否進階難度[13]。為了提高患者自主訓練積極性，治療師可以通過給予彩色印刷的手冊或教學視頻的形式，對訓練任務(wù)中的核心成分進行指導，形成標準化的鍛煉指南，促進患者于治療室外的額外訓練，并鼓勵小組成員間相互監(jiān)督[2]。

總的來說，CCT是一種能使訓練效率得到最大化提升的訓練模式，其需要治療師基于細化的評定，為小組中的患者設(shè)計一組適宜的TOT，組成一套自主鍛煉的治療程序。小組成員的身份不僅僅只是患者，更是作為學生的角色，接受老師的教育；治療師需要扮演老師的角色，利用豐富的教育手段和激勵措施，調(diào)動組員之間良性競爭的氣氛，使小組中每一位成員都能積極自覺地參與到訓練中來，達到最佳的訓練效果。

3 CCT在腦卒中康復中的應(yīng)用

目前，CCT在腦卒中康復應(yīng)用研究中，涉及較多的主要是在日常生活活動能力(Activity of Daily Living, ADL)訓練、步行能力訓練、平衡能力訓練及患者心理等方面。

3.1 CCT在腦卒中患者ADL能力訓練中的應(yīng)用 ADL障礙是導致腦卒中患者生活質(zhì)量低下、家庭參與能力受限的最主要因素之一[18]。ADL能力的恢復和維持是卒中患者康復的核心目標[19]，如何有效地對患者進行ADL能力訓練是康復工作者在腦卒中患者訓練過程中必須慎重考慮的問題。

腦卒中患者的上肢功能障礙往往是導致ADL障礙的重要原因[20]，Moon等[21]研究指出，CCT能顯著提高實驗組患者腦卒中影響量表(Stroke Impact Scale，SIS)中絕大部分項目的分數(shù)；其中在上肢力量、抓握力量及ADL相關(guān)的得分上，實驗組的提升明顯優(yōu)于對照組。Kim等[2]研究發(fā)現(xiàn)CCT可顯著提高卒中患者改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index，MBI)，其認為CCT在卒中患者ADL能力提升中所表現(xiàn)出的優(yōu)勢，得益于小組成員間相互影響所導致的訓練強度的增加。Rajesh等[22]研究發(fā)現(xiàn)，CCT在對卒中患者Barthel指數(shù)的改善中，以如廁、步行、上下樓梯的改善較對照組最為顯著，提示CCT對下肢功能及步行能力的提升也是改善患者ADL能力的重要因素。Ko等[8]研究指出，CCT對卒中患者的ADL技巧改善能發(fā)揮積極的作用；其同時還指出CCT可以很好地將訓練效果轉(zhuǎn)化到患者真正的日常生活當中。

相關(guān)研究指出，CCT提升卒中患者ADL能力的機制可能在于：首先，CCT對卒中患者上、下肢能力的改善是其能夠改善患者ADL能力的重要原因。其次，CCT以小組的方式模擬各種ADL相關(guān)的任務(wù)訓練，既能發(fā)揮TOT在ADL訓練中的優(yōu)勢[23]，又能通過小組循環(huán)的模式讓ADL訓練更加充滿趣味和競爭性，激發(fā)患者訓練熱情和主動性，提供額外的訓練強度。此外，完成某項ADL能力可能存在不同的操作技巧，相比于傳統(tǒng)模式中患者只練習治療師所教的單一技巧，CCT鼓勵患者間相互討論、集思廣益，患者可以通過更多的途徑尋找和探索適合自己的ADL技巧，使得整個康復過程在發(fā)掘和提高患者ADL能力上擁有更多的可能性。

3.2 CCT在腦卒中患者步行訓練中的應(yīng)用步行能力是人類特有的直立運動方式，是人類完成各類日?；顒拥幕A(chǔ)，步行能力障礙將直接制約人類絕大部分工作、生活等活動的獨立性。腦卒中患者往往存在下肢運動功能障礙，進一步影響患者的步行能力[24]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。CCT對腦卒中步行功能影響的研究目前已較為廣泛[25]。

Rajesh等[22]研究報道，相較于對照組，CCT不僅能顯著提升實驗組患者的功能性步行評級(Functional Ambulation Classification，F(xiàn)AC)、6分鐘步行實驗(6-Minute Walk Test，6-MWT)、步長、步頻等多項步行功能相關(guān)評分與時空間參數(shù)，而且能使患者更早獲得獨立步行能力；該研究同時還指出CCT對腦卒中患者步行能力的積極作用至少可以延續(xù)至訓練結(jié)束后6周。Kyoung等[7]通過RCT研究也證實了CCT對于腦卒中患者的6-MWT、FAC、站起—行走計時測試(Time Up-and-Go，TUG)等多個評定項目均有積極的改善效果，其中尤其以6-MWT結(jié)果的提升最為顯著。Sun等[2]在其研究中也報道了相似的結(jié)果，這可能是由于CCT可以讓患者自動接受比傳統(tǒng)治療更高的訓練強度，因而對增加患者步行耐力具有理想的訓練效果[12]。Song等[26]報道CCT可以使偏癱患者的步行速度及步行節(jié)律得到顯著的提升，其同時還指出，即使接受同樣的TOT序列，單獨訓練組的患者無法獲得小組式訓練組所達到的訓練效果。而Mendoza等[27]研究發(fā)現(xiàn)，同樣都是小組式訓練，4周實驗結(jié)束后，訓練序列設(shè)計為TOT的患者與單純肢體運動訓練的患者相比，在運動評估量表(Motor Assessment Scale，MAS)的步行相關(guān)評分、6-MWT以及TUG測試中均有更顯著的提升。English等[25]總結(jié)指出，CCT對處于不同病程和時期的腦卒中患者，均能達到改善步行功能的作用。

以上研究表明，無論是早期腦卒中患者還是后遺癥期卒中患者均能從CCT訓練中獲得步行能力的改善。并且，與傳統(tǒng)治療模式相比，CCT可以提升腦卒中患者多個方面的步行參數(shù)水平，從而使腦卒中患者獲得足以安全且獨立地應(yīng)對各種不同環(huán)境的步行能力。可獨立活動的范圍廣度直接影響患者的整體生活質(zhì)量，步行耐力往往是限制腦卒中患者獨立步行活動范圍的關(guān)鍵性因素，CCT因其高訓練強度的特點，在腦卒中患者步行耐力提升中表現(xiàn)出十分積極作用，從而對提升患者家庭、社區(qū)活動半徑，提高患者生活質(zhì)量有著非常重要的意義。相關(guān)的實驗結(jié)果還進一步說明了，要想使CCT獲得理想的訓練效果，小組式訓練和TOT都是其中最為核心的要素，不可或缺。

3.3 CCT在腦卒中患者平衡訓練中的應(yīng)用 由于感覺功能異常和/或運動功能異常，腦卒中患者常有平衡功能障礙，在運動過程中有較大的跌倒風險，是影響其獨立生活的嚴重隱患。平衡功能訓練是增加患者活動安全性，降低患者跌倒風險，加速康復進程的必要手段[28]。

Qurat等[29]研究認為，CCT既然可以改善腦卒中患者步行能力，即可說明其對患者的動態(tài)平衡功能也有明顯改善。一些實驗結(jié)果也顯示[12, 27]，對比治療前后卒中患者的Berg平衡評分(Berg Balance Scale，BBS)，CCT組的提升程度顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。也有研究者提出不同意見[2, 7]，認為CCT雖然能明顯提升腦卒中患者的BBS，但其改善程度與常規(guī)治療相比并無明顯的統(tǒng)計學差異。Daniel等[10]研究認為雖然CCT與常規(guī)訓練相比，對平衡功能的改善程度并沒有表現(xiàn)出絕對優(yōu)勢，但CCT是最經(jīng)濟、醫(yī)療成本最低的治療方式。

CCT在腦卒中平衡功能訓練中的效果是否比常規(guī)治療更加有效，目前仍存在爭議。Kim等[12]將這種爭議解釋為治療環(huán)境的不同所造成的：認為CCT優(yōu)于常規(guī)平衡訓練的研究多采納住院患者為研究對象，而得出陰性結(jié)論的研究多采納的是門診患者。另外，以上相關(guān)研究中涉及平衡功能評定幾乎都使用了BBS，而有觀點則認為BBS存在天花板效應(yīng)[15]，因此可能無法準確地反映出兩組患者間是否真的存在差異，未來可能需要通過更加精密的平衡測試來設(shè)計完成進一步的相關(guān)研究。不過，無論治療效果是否更優(yōu)，CCT所帶來的經(jīng)濟學優(yōu)勢是不能被忽視的。

3.4 CCT對腦卒中患者精神心理的影響 腦卒中患者常伴有心理障礙[30]，如自信心和自尊心缺乏、自我效能下降，甚至誘發(fā)卒中后抑郁(Poststroke depression, PSD)。因此，在改善卒中患者功能的同時，應(yīng)關(guān)注患者的心理問題[8]。

Park等[31]研究認為，卒中患者可能出現(xiàn)自我效能下降，導致患者康復積極性下降，進而對康復訓練的效果造成負面的影響。該研究發(fā)現(xiàn)CCT可以顯著提高卒中患者的自我效能量表的分數(shù)，提升患者的康復積極性。Song等[32]研究發(fā)現(xiàn)，接受CCT訓練的患者，都有較高的主動參與度、自我認同度和滿意度；與一對一訓練組的患者相比，CCT組患者的自尊量表(Self-Esteem scale，SES)與康復動機量表(Motivation of Rehabilitation Scale，MRS)均表現(xiàn)出顯著差異。Rabia等[33]指出過去研究中常有報道卒中患者對他們接受的康復治療不滿意，通過對接受不同治療方法的患者進行改良患者滿意度調(diào)查問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)CCT既能提升患者積極性又能有效提升患者滿意度，這可能與CCT給患者帶來的醫(yī)療成本的降低以及訓練過程中同伴間的相互鼓勵與陪伴相關(guān)。

PSD是卒中患者常見的精神心理并發(fā)癥，發(fā)病率約30%～35%，臨床常用的抗抑郁藥常伴隨諸如失眠癥、惡心及體重增加等不良反應(yīng)[34]。Baek等[9]研究認為通過運動療法改善患者PSD被認為沒有不良反應(yīng)，其中CCT被認為是最佳的對抗PSD的方法。該研究通過對比PSD患者實驗前后血液中游離色氨酸和支鏈氨基酸等相關(guān)因子的變化情況，證明并解釋了CCT在改善PSD中的優(yōu)勢。Park等[31]研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過CCT訓練的PSD患者，抑郁評分量表的評分確能出現(xiàn)明顯的下降。

4 小結(jié)與展望

CCT對卒中患者ADL能力及步行能力的改善均表現(xiàn)出積極的訓練效果。雖然CCT對卒中患者平衡功能的訓練效果尚存爭議，但CCT在降低患者醫(yī)療成本、改善患者心理狀況、提升患者滿意度上的優(yōu)勢得到一致認可。不過，關(guān)于CCT在訓練效果和心理支持上的表現(xiàn)還僅局限于外部的觀察，其具體的內(nèi)在機制，仍有待更加科學和精準的闡釋[35]。

目前國外腦卒中患者的CCT訓練已在逐漸推廣，而國內(nèi)開展相對滯后。在國內(nèi)醫(yī)療資源相對短缺的國情下，基于CCT在節(jié)約醫(yī)療成本上的優(yōu)勢，或能在一定程度上緩和醫(yī)患關(guān)系的緊張、緩解就醫(yī)需求龐大與醫(yī)療資源匱乏間的矛盾。

綜上所述，CCT是一種可以兼顧多個訓練目的、降低醫(yī)療成本、改善患者心理的腦卒中康復新模式，值得進一步實踐與探索。