1例真性紅細(xì)胞增多癥合并門脈高壓癥患者的護(hù)理

馮建春

（北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 西城 100044）

真性紅細(xì)胞增多癥（PV）簡稱“真紅”,它是指外周血液中的紅細(xì)胞數(shù)已經(jīng)超過正常值，并且血紅蛋白（Hb)紅細(xì)胞壓積（HCT）也在會隨著增高的一種不明原因、慢性進(jìn)行性骨髓造血活性相應(yīng)都亢進(jìn)的疾病[1]。真性紅細(xì)胞增多癥的臨床特征主要表現(xiàn)為多血質(zhì)及高粘滯血癥的出血或者血栓。在這種情況下，如果患者得不到治療，一般的壽命一般只有1.5年。真性紅細(xì)胞增多癥會繼發(fā)門脈高壓癥，門脈高壓癥的表現(xiàn)有脾臟腫大、食管胃底靜脈曲張以及腹水，腹水引起腹脹并有食欲不振、尿少，甚至因過度腹脹引起腹肌疼痛或呼吸困難、心功能障礙，如若不及時(shí)治療恰當(dāng)護(hù)理，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和壽命。本文通過對我院2018年1月22日我院收治的真1例真紅細(xì)胞增多癥合并門脈高壓癥患者，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加留置腹腔穿刺管放腹水的護(hù)理及靜脈放血護(hù)理的特殊護(hù)理，探究真紅細(xì)胞增多癥合并門脈高壓癥患者的臨床護(hù)理方法。

1 病例介紹

患者女性，52歲?；颊咭韵礋崴韬笃つw瘙癢起病，后出現(xiàn)呼吸困難、腹圍增大，采取半臥位休息，同時(shí)伴惡腹脹難忍伴惡心、納差收入院。血常規(guī)化驗(yàn)提示HGB：188g/L，HCT：59.5% ，PLT：822×109/L 骨穿提示JAK2基因突變陽性，診斷為真性紅細(xì)胞增多癥。腹部CT增強(qiáng)掃描提示肝臟大片狀異常密度影并三支肝靜脈未充盈，腹盆腔大量積液。立即予以安置雙腔腹腔置管，間斷放腹水，腹水生化SAAG：≥11 g/L?？紤]為門脈高壓性腹水。另外患者入院第2天開始間斷靜脈放血等治療，2周后出院，住院期間出現(xiàn)的護(hù)理問題逐一解決，具體如下。

2 護(hù)理措施

2.1 常規(guī)護(hù)理

（1）心理護(hù)理。包括向患者及其家屬解釋靜脈放血的意義及作用，從而消除他們心理恐懼和顧慮，或者或者及其家屬的理解與配合。

（2）皮膚護(hù)理。由于患者皮膚呈現(xiàn)紅紫，而且舌、唇、頰的情況最為明顯，因此要注意對患者皮膚進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)提醒患者不要揉擦眼球。

2.2 特殊護(hù)理

2.2.1 留置腹腔穿刺管放腹水的護(hù)理

（1）患者呼吸困難癥狀明顯伴有腹脹，睡眠障礙，采用在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺術(shù)的方法，使用中心靜脈插管穿刺腹水定點(diǎn)部位，用3M貼膜固定穿刺部位術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測生命體征，如有異常應(yīng)立即停止排放腹水并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處置。

（3）使用高舉平抬的方法用3M無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，縛緊腹帶，以不影響呼吸為宜，以免腹內(nèi)能提壓驟然下降。排放腹水后測量腹圍并及時(shí)記錄，以便為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的診療依據(jù)。

（4）記錄放出腹水的量、性質(zhì)和顏色?；颊呙看畏鸥顾?00-1000ml，為黃色混濁液體。第一次放腹水1000ml后患者呼吸困難的癥狀明顯減輕?；颊吣軌蚱脚P入睡。

（5）每日觀察、記錄穿刺點(diǎn)皮膚有無發(fā)紅和滲液等情況，在入院第3天發(fā)現(xiàn)腹腔置管穿刺縫線處皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，護(hù)士每日給予碘伏消毒換藥1次，待干后，遵醫(yī)囑給予紅霉素軟膏局部外用涂抹，因紅霉素為油性軟膏，涂抹完畢直接覆蓋貼膜黏貼不牢固，腹腔置管容易脫出，遂待干半小時(shí)后，覆蓋貼膜。腹腔置管穿刺處的敷料由普通的3M無菌透明貼膜改為與皮膚順應(yīng)性更好、更透氣的IV3000透明貼膜覆蓋，3天后腹腔置管穿刺處皮膚出現(xiàn)發(fā)紅癥狀好轉(zhuǎn)。

（6）告知患者避免增加腹內(nèi)壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。。

（7）遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，每天體重減輕不超過0.5kg，并且準(zhǔn)確記錄出入量。

2.2.2 靜脈放血治療的護(hù)理

靜脈放血每隔2～3天放血200～400 mL,直至紅細(xì)胞數(shù)在6.0×1012/L以下,紅細(xì)胞壓積在50%以下。患者體重指數(shù)19，低于一般，既往高血壓病史1年余，目前控制在正常范圍。第一次靜脈放血控制在200～300 mL。

備好氧氣等搶救設(shè)備，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓，心率、同側(cè)監(jiān)測血氧飽和度。

在對患者進(jìn)行放血時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺選擇正中、貴要或頭靜脈。使用一次性采血器進(jìn)行靜脈放血，根據(jù)患者的病情、年齡、體重等情況控制放血量和放血速度。10～15 min放血200 mL，由于采血量較大，患者體內(nèi)循環(huán)血容量迅速下降，這時(shí)要密切注意患者的神志、面色、血壓有～無變化，同時(shí)注意患者不良反應(yīng)，有無不適主訴?；颊咴陟o脈放血約5分鐘時(shí)出現(xiàn)頭痛不適，及時(shí)測量生命體征均為正常，通知醫(yī)生，考慮因全身器官對失血的耐受性較差，遵醫(yī)囑減慢放血速度，約2分鐘后患者主訴頭痛消失。

PV患者血液色深而稠，血液比重高達(dá)1.070～1.080，血液黏稠度為正常值的5～8倍[2]，患者在靜脈放血約10分鐘時(shí)出現(xiàn)血流減慢不通暢的現(xiàn)象，囑患者做握拳、松拳動作，效果不明顯，囑患者增加握拳時(shí)間，減少松拳時(shí)間，同時(shí)調(diào)整穿刺針角度可見血流通暢直到200ml放血量。

放血結(jié)束后拔針，拔針后按壓時(shí)間宜長,應(yīng)在10 min以上，由于疾病本身缺乏凝血因子[3]。穿刺點(diǎn)不出血后用輸液貼黏貼。囑患者臥床休息，有家屬陪護(hù)，告知患者如有不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

2.3 靜脈放血后的護(hù)理飲食護(hù)理

以五谷為養(yǎng)，五果為助，平時(shí)多吃新鮮蔬菜，助于保持大便通暢，適當(dāng)減少肉類食物，進(jìn)食含鐵豐富的食物，如（黑木耳、香菇、蘑菇、菠菜、動物肝臟等）同時(shí)還要補(bǔ)充鐵劑，預(yù)防因長期放血導(dǎo)致鐵的丟失，引起缺鐵性貧血有效預(yù)防皮膚瘙癢[4]。

3 結(jié) 果

2周時(shí)間患者血常規(guī)化驗(yàn)HGB：122 g/L，HCT：39.5%，RBC:4.1 ×1012/L以下,順利康復(fù)出院。

4 討 論

PV是一種造血干細(xì)胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，未經(jīng)治療者的中數(shù)壽命為1.5年，但經(jīng)各種治療后，中數(shù)生存期可達(dá)10～15年。本文通過對2018年1月22日我院收治的1例真紅細(xì)胞增多癥合并門脈高壓癥患者進(jìn)行護(hù)理探究，發(fā)現(xiàn)通過對該患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過采用留置腹腔穿刺管放腹水的護(hù)理，以及靜脈放血治療的護(hù)理，可在較短時(shí)間內(nèi)使血容量降至正常, 讓患者體內(nèi)的鐵負(fù)荷得到減輕，減少出血及血栓形成機(jī)會，而且通過藥物輔助的護(hù)理，預(yù)防PV導(dǎo)致血栓形成，可以有效的治療真性紅細(xì)胞增多癥，值得在臨床上推廣和借鑒。

5 小 結(jié)

保證該真性紅細(xì)胞增多癥患者留置腹腔穿刺管固定牢固，有效引流腹腔積液，預(yù)防局部穿刺處感染，大大減輕了患者的不適，提高了患者的生活質(zhì)量。使PV最重要的治療手段靜脈放血能夠有效進(jìn)行，是離不開護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測和及時(shí)的護(hù)理的，更重要的是有效防止或延緩并發(fā)癥發(fā)生，延長了患者的生命?？傊?jīng)過積極采取綜合臨床護(hù)理措施，使靜脈放血、留置腹腔穿刺管放腹水、羥基脲降細(xì)胞、預(yù)防血栓形成、抗血小板凝集等治療同步有序進(jìn)行，讓患者能盡快恢復(fù)健康。