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    一例絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎回顧分析

    2020-12-09 05:22祖美麗
    健康之友·下半月 2020年11期
    關(guān)鍵詞:臨床表現(xiàn)磁共振

    祖美麗

    【摘要】以我院收治的一例經(jīng)手術(shù)病理證實為絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎的患者為研究對象,回顧性收集患者臨床資料,結(jié)合文獻,對本病的癥狀表現(xiàn)、影像學診斷、手術(shù)病理等進行分析和研究,以提高臨床對本病的認識。

    【關(guān)鍵詞】絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎;臨床表現(xiàn);磁共振;手術(shù)病理

    【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714(2020)11-0266-01

    絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎(PVNS)是一種較為罕見的纖維組織細胞增生性病變,主要累及關(guān)節(jié)滑膜、滑囊和腱鞘,可見局限或彌漫性的絨毛增生,增生絨毛融合形成結(jié)節(jié),造成絨毛樣、結(jié)節(jié)樣滑膜隆起增厚,失去正常光澤[1]。PVNS與類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風結(jié)節(jié)、滑膜骨軟骨瘤病、血友病性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)病的癥狀表現(xiàn)與影像學特點存在相似性,臨床易混淆,有效鑒別診斷對治療具有重要意義。我院近年收治一例PVNS患者,文章現(xiàn)以本例患者為研究對象,對PVNS的臨床診治進行分析探討,具體報道如下:

    1 病例資料

    患者××,女性,48歲,反復多關(guān)節(jié)腫痛十余年,再發(fā)加重一月。患者既往于我院和外院均明確類風濕關(guān)節(jié)炎,不規(guī)則口服來氟米特20mg qd,甲氨蝶呤10mg qw,潑尼松10mg qd。近一個月來,患者腕關(guān)節(jié)、雙手掌指多關(guān)節(jié)均出現(xiàn)不同程度腫脹、壓痛,右肩關(guān)節(jié)腫脹加重明顯,遂來我院入診,由風濕免疫科收治住院。根據(jù)患者臨床癥狀和體征,初步診斷為普通類風濕,予以磁共振檢查,結(jié)果見圖1。予以患者右肩關(guān)節(jié)局部穿刺抽液,只抽出少許淡黃色粘液。抽取關(guān)節(jié)積液失敗后,請骨科會診,患者由風濕科住院轉(zhuǎn)入骨科行外科手術(shù)治療。術(shù)中沿患者右肩弧形切開,逐層分離,切開三角肌顯露滑囊,可見增生肥厚。打開滑囊,有大量“米粒體”樣內(nèi)容物,徹底取出并清除周圍包裹性的囊壁組織,去除增生肥厚,術(shù)畢引流,術(shù)中切除組織見圖2。樣本送檢病理科進行組織學檢查,結(jié)果見圖3。后綜合臨床、影像學、手術(shù)病理等檢查及診斷,確診為(右肩)絨毛結(jié)節(jié)狀滑膜炎。

    2 討論與分析

    2.1 PVNS的病因病機

    目前,臨床尚不明確PVNS病因病機,以往研究認為其發(fā)生與炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷出血、脂質(zhì)代謝紊亂等多因素有關(guān),可能是一種介于炎癥和良性腫瘤之間的滑膜疾病。最近研究顯示,PVNS有克隆性異常并可自主性生長,個別患者7號染色體呈三體性,加之病變呈離心性生長,與周圍滑膜分界清楚,認為PVNS傾向腫瘤甚于炎癥,很可能是一種纖維細胞腫瘤性增生病變[2],但具體有待進一步研究和證實。

    2.2 PVNS的臨床特征

    PVNS在臨床較為罕見,統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示患病率0.16~0.22/10萬。本病多發(fā)于中年人群,以男性較多見,病變可累及全身多關(guān)節(jié),但通常為單一關(guān)節(jié)受累,尤以膝關(guān)節(jié)多發(fā)。PVNS分為彌漫型和結(jié)節(jié)型兩種,前者多見于手部,后者多見于膝關(guān)節(jié)?;颊咭躁P(guān)節(jié)腫脹疼痛腫脹為主要癥狀,局部皮膚有時稍高,多數(shù)發(fā)病緩,進程慢,呈間歇性[3]。有些患者關(guān)節(jié)可觸及柔韌腫塊,呈海綿樣感覺,呈彌漫性壓痛。 患者關(guān)節(jié)液可抽出血性或黃褐色液體,積液多者可觸及波動感。另外,PVNS具有骨侵蝕性,會造成鄰近關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)破壞,并侵蝕周圍韌帶滑膜,導致關(guān)節(jié)功能不受限制,嚴重影響患者正常生活。

    2.3PVNS的影像學診斷

    影像學是臨床診斷PVNS的重要方法。其中,x線下通??梢婈P(guān)節(jié)周圍軟組織密度增高,周圍軟組織有分葉狀、結(jié)節(jié)狀腫脹,或伴局限性骨缺損。超聲下可見病變區(qū)域滑膜增厚,有彌漫分布的中等偏低回聲團塊或結(jié)節(jié)狀隆起,形狀欠規(guī)則,內(nèi)可見不規(guī)則無回聲區(qū)。兩種診斷方法的影像學征象均缺乏特異性,臨床應(yīng)用價值不大。MRI是術(shù)前診斷鑒別PVNS最主要的影像學方法,典型的PVNS在MRI上具有特異性表現(xiàn),即T1、T2及質(zhì)子像上均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)低信號的結(jié)節(jié)性腫塊,尤其在梯度回波圖像和高場中更明顯。導致低密度信號區(qū)的主要原因在于,PVNS結(jié)節(jié)性腫塊內(nèi)含鐵血黃素沉積,該物質(zhì)具有順磁性效應(yīng),導致病變呈低信號[4]。此外,病變滑膜內(nèi)脂肪、水腫和炎癥在T2WI呈高信號,累及脂肪墊的PVNS,MRI可見受累脂肪墊墊變小、缺損或移位,侵犯軟骨及骨的PVNS,MRI可見受累軟骨及骨的信號同滑膜結(jié)節(jié)信號一致,周圍伴水腫。本例患者MRI檢查,可見T1WI滑膜明顯增厚,內(nèi)見局限性低信號,T2WI滑膜表現(xiàn)為等信號,內(nèi)部可見明顯低信號的結(jié)節(jié),并伴少量滑囊積液。另外,本例患者滑囊內(nèi)有大量“米粒體”樣容物,在 MRI影像下呈等或低信號,T2WI上可同周圍高信號進行分辨。不過值得注意的時,并非所有PVNS均有典型征象,病變早期及后期,結(jié)節(jié)內(nèi)無含鐵血黃素或沉積少,順磁性效應(yīng)不明顯,T2WI可能呈現(xiàn)等信號結(jié)節(jié)性腫塊,如合并水腫、炎癥等,則可能導致T2WI高信號。因此,臨床診斷本病仍以手術(shù)病理為金標準。

    2.4 PVNS的病理分析

    PVNS起源于關(guān)節(jié)滑膜組織,腫塊有大量新生毛細血管,血運豐富,會導致含鐵血黃素沉積。PVNS形成的腫塊多附著于滑膜表面,或脫落于關(guān)節(jié)內(nèi)游離,形成關(guān)節(jié)鼠,纖維母細胞向內(nèi)生長,轉(zhuǎn)化成纖維或纖維蛋白組織,了引起腫塊機化[5]。鏡下觀察PVNS,病變表面呈絨毛狀或樹枝狀,顏色淡紅或褐紅,斷面海綿狀,依據(jù)含鐵黃素沉積情況不同,顏色存在較明顯差異,可呈黃棕色、紅棕色、鐵銹色等。增生的滑膜由腫塊和結(jié)節(jié)組成,內(nèi)含多核巨細胞與黃色瘤細胞,基質(zhì)內(nèi)含大量泡沫樣巨噬細胞,因含鐵血黃素沉積而呈現(xiàn)棕色。另外,本例患者滑囊內(nèi)的大量“米粒體”樣容物,為類似軟骨的嗜酸性無定形小體,其外部由薄層纖維包裹,核心為膠原組織,外面有薄的纖維包裹。米粒體可見于多種滑膜炎、滑囊炎與關(guān)節(jié)炎中,目前尚不明確其形成機制,有研究認為它們是獨立形成的,也有學者認為其形成可能與滑膜梗死脫落有關(guān)。

    2.5 PVNS的臨床治療

    目前,臨床尚無PVNS特效治療方法。對于小的、靜止的、無明顯癥狀的PVNS,一般無需治療,如患者出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)疼痛腫脹,或伴軟骨侵襲等,可通過抽吸關(guān)節(jié)液等進行緩解,但通常還是需要手術(shù)切除病變滑膜,以更好的改善或消除癥狀。術(shù)后切除樣本行病理組織學檢查,也是臨床診斷PVNS的金標準[6]。手術(shù)治療PVNS,既可采用開放手術(shù),也可使用關(guān)節(jié)鏡,治療的關(guān)鍵在于徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的病變滑膜,否則病變實質(zhì)處理不完全,很容易造成復發(fā),加大病損。另有關(guān)于放療輔助手術(shù)治療PVNS的報道,指出對預防復發(fā)具有積極作用。

    綜上,PVNS作為滑膜炎的一種特殊類型,在臨床較為罕見。根據(jù)現(xiàn)有技術(shù),MRI是非病理診斷本病最有價值的方法,對于有癥狀的患者,臨床治療以手術(shù)為主,手術(shù)病理診斷為金標準。目前,臨床對于本病的認識和了解尚不夠完全,病因病機有待深入挖掘,更先進的治療方法也有待探索。本例患者術(shù)后長期治療效果也有待進一步隨訪,以更好的為PVNS臨床治療提供依據(jù)和參考。

    參考文獻

    [1] 韓欽一,程連杰.肘關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎一例及文獻回顧[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2019,6(77):178-179.

    [2] 蔣洪棉,朱世龍,李辛辛, 等.巨大色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例并文獻復習[J].山東醫(yī)藥,2014,(28):94-95.

    [3] 巫娟,徐鋼,傅靜.膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的臨床病理分析[J].四川醫(yī)學,2017,38(9):1010-1013.

    [4] 鄒鵬,張龍,王敏, 等.手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎一例[J].骨科,2019,10(6):571-572.

    [5] 卓云云,李建華,吳波.膝關(guān)節(jié)鏡治療絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎并發(fā)骨化性肌炎一例[J].中國矯形外科雜志,2018,26(11):1052-1054.

    [6] 華茜,唐平,倪建明.99Tcm-MDP三相骨顯像鑒別顳頜區(qū)關(guān)節(jié)外色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎一例[J].中華核醫(yī)學與分子影像雜志,2018,38(6):430-431.

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