6例外科手術干預治療貓腹主動脈末端栓塞病例分析

張君，馬梓航，黃詠杰，曾錦釗，賈坤

(1. 廣東科貿(mào)職業(yè)學院，廣東 廣州 510430；2. 華南農(nóng)業(yè)大學，廣東 廣州 510642；3. YY寵物醫(yī)院，廣東 廣州 510000；4. 浩旗動物醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

貓心臟病是小動物臨床中常見的疾病，其中肥厚性心肌病也是屢見不鮮，且發(fā)于各個年齡段。因肥厚性心肌病引起的貓腹主動脈末端栓塞(貓血栓)的病例在臨床中時有發(fā)生，而其多由左心機能退化引起血流紊亂導致血栓的形成。貓腹主動脈栓塞主要阻斷分支到雙后肢的血管血流，多數(shù)病例發(fā)生時，采用保守治療，往往治療效果難以立竿見影，甚至持續(xù)惡化，組織缺血壞死面臨截肢，因此所帶來的疼痛更是不能保證動物福利。

1 材料與方法

1.1 病例收集及基本情況

從2018年9月1月份至今收集貓腹主動脈末端栓塞病例貓，共收集6例，其中4個病例經(jīng)手術治療仍發(fā)生死亡。患病貓的具體資料見表1。

1.2 分析方法

首先對貓腹主動脈末端栓塞進行診斷。一般根據(jù)后肢麻痹、后肢肢體發(fā)冷發(fā)紺以及伴隨疼痛等臨床癥狀，結合貓的生活史可以懷疑為本病，然后通過X線攝影、腹腔超聲、心電圖檢查和血液學檢查進行確診[1]。對確診病例進行手術治療，并根據(jù)檢查和治療結果進行分析。

表1 基本資料

1.2.1 臨床檢查

根據(jù)貓的情況向畜主詢問貓是否曾經(jīng)患過類似疾病等判斷是否舊病復發(fā)，同時了解此次貓發(fā)病的情況和病情發(fā)展狀況。此外，還需要了解貓的品種、性別、年齡以及日常飼養(yǎng)管理情況(如食物種類、飲水、運動)等。

船舶錨鏈孔，特別是大船的錨鏈孔，往往成為恐怖分子登船的通道，因此，錨鏈孔設置擋板，并增加鎖閉裝置，防止恐怖分子偷偷登船是很有效的，船舶在安保巡邏檢查過程中，必須周期性對錨鏈孔擋板情況進行檢查。

1.2.2 影像學及心電圖檢查

當上述兩種翻譯方法都不能滿足翻譯的要求時，就需要使用意譯翻譯法。這與我國傳統(tǒng)教學中只可意會，不可言傳的方法類似，將句子中潛藏的意思挖掘出來并加以翻譯，例如“a wet blanket”是指一個人沒有情調(diào)，而不是英文詞匯表示的原本的濕毛毯的意思。因此在我們學習過程中遇到翻譯不通的句子時，可嘗試使用意譯法。

針對疑似病例，通過X線檢查測量椎體心臟比分(VHS)，以確定心臟的大小，肺部有無伴隨性肺水腫和胸腔積液；腹腔超聲檢查以確定血栓的位置，同時心臟超聲可以確定潛在的心臟疾病，以及正在形成的成熟血栓。結合心電圖判斷心律及心肌是否正常。

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采集所有病例的全血和血清，進行全血細胞學檢查判斷血細胞情況；通過生化檢查判斷肝功能、腎功能和心肌功能；同時進行凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)的檢查，判斷全身凝血有無缺陷和是否存在彌散性血管凝血(DIC)。

2.2.3 心電圖檢查

排除標準：①鼻腔鼻竇鼻咽部腫瘤疾??；②外傷性出血；③長期應用糖皮質(zhì)激素、免疫類藥物；④伴有肝腎疾??；⑤凝血功能異常；⑥合并其他治療禁忌證。

1.2.4 手術治療

其中：c-從標準曲線中計算得到的待測液濃度，單位μg/mL；N-稀釋倍數(shù)；V-樣品提取液的體積，單位mL；m-稱樣質(zhì)量，單位g。

1.2.4.1 術前治療

糾正脫水，鎮(zhèn)靜穩(wěn)定心律，復合麻醉減少麻醉用量。病例由于心臟輸出異常，因此需嚴格控制輸液量，根據(jù)其脫水分數(shù)、體重及代謝水分量，給予患貓足夠每日輸液量，以補充體液。用0.2 mg維生素B121 mL皮下注射。術前采用布托啡諾0.4 mg/kg 肌肉注射鎮(zhèn)痛，頭孢唑林20 mg/kg靜脈注射，誘導麻醉丙泊酚5 mg/kg 靜脈注射，術中使用異氟烷維持麻醉，利多卡因0.02 mg/(kg·min-1)靜脈推注(CRI)，麻醉后密切關注動態(tài)心電圖，需將心率維持在120次/min以下，平均血壓維持在80 mmHg左右，且不低于60 mmHg，呼氣末CO2(ETCO2)維持在35～45 mmHg，血氧維持在95%以上。

1.2.4.2 手術通路及方案

現(xiàn)任新濠博亞娛樂旗下的澳門新濠鋒酒店、澳門新濠天地以及新濠影匯度假村的餐酒總監(jiān)Jo?o Pires MS也曾談到，他當初剛到澳門工作時的侍酒師團隊就只有2人，到現(xiàn)在已經(jīng)變成了12人。團隊壯大的背后不乏酒店的支持，“我們每周都會在酒店舉辦大師班、品酒會，開一次葡萄酒團隊的會議，可以促進日常交流和互相監(jiān)督。我們還會邀請酒商、釀酒師、葡萄酒大師等專業(yè)人士教我們專業(yè)知識?！盝o?o還強調(diào)“教育、熱情、目標、動力、傾聽、支持和努力”。這7點尤為重要。

術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛消炎，預防充血性心衰和肺水腫，預防再灌注綜合征，理療復健，防止新的血凝塊形成。使用利多卡因和丁丙諾啡肌肉注射，維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛連續(xù)注射2～3 d；用頭孢唑林控制炎癥，同時給予一定的碳酸氫鈉糾正酸中毒和高鉀血癥；使用乳酸鈉林格注射液補充體液，控制輸液速度避免輸液速度過快加劇肺水腫風險，每天進行肌肉熱敷和數(shù)次按摩促進血液循環(huán)；同時使用硫酸氫氯吡格雷片和阿司匹林，防止貓再次形成栓塞。

2 結果與分析

2.1 臨床檢查

臨床癥狀主要表現(xiàn)為脫水、體溫降低，麻痹、疼痛和股動脈的脈搏微弱甚至消失。其中5只貓出現(xiàn)了頭側脛骨肌肉和腓腸肌堅實，有4只在2 d后肌肉出現(xiàn)軟化，另外一只出現(xiàn)身體拖行動作。6只患病貓雙后肢神經(jīng)反射消失，痛覺消失，鑒別診斷特發(fā)性脊髓神經(jīng)炎，腫瘤壓迫癥狀等。6只貓全部出現(xiàn)了趾部發(fā)紺，腫脹。聽診胸腔出現(xiàn)心雜音，4只有奔馬律，2只出現(xiàn)模糊的心率。

2.2 影像學檢查

6個病例生化檢查結果中，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)和乳酸脫氫酶(LDH)均出現(xiàn)大量升高，其中3個病例(3、4、6號)尿素氮(BUN)出現(xiàn)升高，血鉀(K+)升高，血乳酸(LAC)升高。AST、ALT和CK升高，提示肝臟和骨骼肌有炎癥或壞死；CK和LDH同時升高，提示可能存在廣泛的細胞損傷；血鉀升高，可能是因為血栓導致骨骼肌供血不足，肌細胞損傷釋放出鉀離子；LAC指標正常，該指標提示了組織尚未發(fā)展惡化，存在可逆幾率大。CK升高，說明存在心肌缺血，心臟機能受損或心肌炎。BUN升高，說明機體發(fā)生脫水，且存在氮質(zhì)血癥。

6個病例進行X線檢查，心臟影像都不正常。X線檢查側位片(圖1)見心臟輪廓不清晰，但可見心臟后背側突起。

在劍狀軟骨與恥骨之間的腹正中線切開腹壁，用濕的腹腔紗布墊著將腹腔臟器挪開，打開腹膜后腔暴露腹主動脈，找到腹主動脈與髂外動脈的交界處即可找到造成血管堵塞的栓子。在栓子的近端和遠端分別用3至0號不可吸收線做Potts圈(還起到牽引血管的作用)使血管血流暫時阻斷后，用10號小刀片縱向切開血管(直徑小于4 mm的血管建議橫向切開，以防狹窄)，然后用眼科剪剪開擴大切口(血管切口不宜太大，能將栓子取出即可)，用眼科鑷子取出栓子，將切口附近多余的血管外膜切除干凈，簡單間斷縫合血管，將Potts圈去掉重建血流，用指頭輕輕的擠壓血管看縫合處有沒有滲漏，觸摸股動脈是否恢復脈搏，正常關閉腹膜后腔和腹壁。

圖1 右側位左心室有增大跡象

腹背位(圖2)可見，左心房伴隨左心室異常突出，提示左心增大，未見肺水腫。測量椎體心臟比分(VHS)≈8.5 v(貓正常不大于8 v)。

圖2 左心室增大

2.2.2 彩色多普勒超聲檢查

彩色多普勒超聲檢查(圖3、圖4)可見，在腹主動脈遠端，血流受阻，后端血管腔內(nèi)無血流回聲像，阻塞處見血液回流沖擊像，確診為腹主動脈鞍狀血栓栓塞。

圖3 血管內(nèi)栓塞見血液沖擊反流

圖4 腹主動脈后端管腔內(nèi)未見血流回聲

淀粉糊化的本質(zhì)，就是在外界熱能的作用下，打開淀粉顆粒內(nèi)部相互作用的氫鍵，使親水基團(-OH)外露，并與水分子親和，吸水膨脹并最終導致淀粉顆粒破裂溶于水中的過程[9]。所以水分、溫度和作用時間在淀粉糊化的過程中起到了關鍵的作用。在胡友軍等[10]的研究中表明，溫度、水分和作用時間不同程度地影響淀粉糊化度，但是其中水分的作用最明顯，見圖7～圖9，其結論表明：

6個病例中，只有1個病例(2號)心電圖基本正常，5個病例心電圖明顯異常，Ⅱ?qū)?lián)波形表現(xiàn)為室上性心律，Ⅰ導聯(lián)和avF導聯(lián)構成平均電軸表現(xiàn)心電軸右移，即提示左心增大。在X光檢查中得以驗證。Ⅲ導聯(lián)波形倒置，提示左心可能存在心肌灌流不足或心肌缺血等現(xiàn)象。心率約為120次/min。

2.3 血常規(guī)檢查

對6個病例血常規(guī)檢查，結果全部出現(xiàn)紅細胞分布寬度(RDW，RDW-CV，RDW-SD)增加和平均紅細胞體積(MCV)升高，2個病例(2、4號)白細胞(WBC)升高，其他指標變化不明顯；WBC升高顯示有炎癥反應；結合血液涂片分析，可見視野血小板數(shù)量正常，但3個病例(2、3、4號)紅細胞大小不一，結合RDW和MCV檢查結果，指示這3個病例的貓存在輕度巨幼紅細胞性貧血。

2.3.1 血液生化檢查

1.2.3 血液學檢查

2.2.1 X線檢查

繼續(xù)深化農(nóng)業(yè)種植結構調(diào)整。在對接河南省委、省政府“四優(yōu)四化”要求的基礎上，繼續(xù)調(diào)整農(nóng)業(yè)種植結構，擴大新增特色種植，大力發(fā)展新型產(chǎn)業(yè)。深化與河南省農(nóng)科院、華大基因研究院等研究機構合作，強化優(yōu)質(zhì)小麥、谷子、花生等農(nóng)作物新品種選育。

2.3.2 血凝分析

6個病例進行PT和APTT血凝檢查，結果均顯示正常。PT結果正常，提示外源性凝血途徑及共同途徑的凝血因子活性正常；APTT結果正常，提示內(nèi)源性凝血途徑凝血因子活性正常。符合實施手術條件。

2.4 手術治療效果

術后股動脈恢復搏動觸診明顯，多普勒探測有脈搏回聲，3個病例(2、3、5號)后肢溫度回升明顯，其余3個病例不明顯。術后第2天，4個病例(2、3、4、6號)發(fā)生后肢再灌注綜合征，雙后肢水腫明顯，但溫度與前肢相當，后肢深痛明顯，淺表痛覺感受較弱，脊髓反射消失，開始鐳射激光理療；術后第3天，6個病例后肢膝關節(jié)部位皮膚滲出水腫液；術后第4天，后肢少量水腫滲出，3個病例(2、3、5號)食欲有所恢復，適當調(diào)整補液量，持續(xù)理療燈照射，其他3個病例不明顯；術后第9天，4個病例(2、3、4、6號)患貓出現(xiàn)呼吸困難，確診急性肺水腫并胸腔積液，后經(jīng)搶救無效死亡。

3 討論

評估手術風險時，考慮患貓有貧血現(xiàn)象，存在紅細胞壓積下降的可能，但又因其存在脫水現(xiàn)象，脫水通常導致動物紅細胞壓積上升，因此在血常規(guī)結果中所見紅細胞壓積值所屬正常范圍內(nèi)[1]。CK值升高是該手術術前評估的一項重要指標，其通常在肌體發(fā)生炎癥或營養(yǎng)不良時升高，結合心電圖診斷，預示著該患貓有存在心肌炎的可能，隨時可能并發(fā)嚴重心衰，增加了手術的風險[2]。

在評估手術預后時，考慮到此次患貓血栓屬急性發(fā)病，且LAC指標提示未出現(xiàn)組織缺氧情況(LAC是在某些病理情況下，如呼吸衰竭或循環(huán)衰竭時，可引起組織缺氧，由于缺氧可引起體內(nèi)乳酸升高)，在檢查化驗指標符合手術適應癥后，才能進行手術[3]。術中注意在需要重建的血管切口，外膜需要被完全清除，以免其翻入血管腔造成血流不暢而引發(fā)血細胞凝集。血管內(nèi)膜極為脆弱，需要小心處理，以免造成創(chuàng)傷而引發(fā)凝血及血栓[4]。

術后因后肢血管再次灌注，易引起再灌注損傷。再灌注損傷是局部器官或組織缺血一段時間后，突然恢復血流供應，造成局部組織細胞鈣離子內(nèi)流，胞內(nèi)鈣超載和自由基增多，組織細胞和微血管損傷甚至壞死，同時造成一過性低血鈣，可能出現(xiàn)抽搐，共濟失調(diào)等癥狀，此外，因長時間缺血，組織細胞鉀離子無法外排，當再次有血流灌注時，鉀離子進入血液，參與循環(huán)，引起急性高血鉀癥。組織一段時間缺血梗死，產(chǎn)生乳酸增多，再灌注時易引起血乳酸升高，發(fā)生急性代謝性酸中毒。梗塞時間越短，再灌注所造成的損傷越低。因主人希望保住雙后肢，手術取栓是快速有效的一種治療手段，但風險高，考慮到后肢仍存在低體溫，在畜主了解病情及手術方案并了解手術風險后，再行血管剖開取栓術[5]。

術前需糾正機體脫水，酸堿紊亂，離子失衡，氮質(zhì)血癥等情況，如有發(fā)生肺水腫的病例應先解決肺水腫問題。考慮血液動力學，在麻醉后，發(fā)生左心衰的幾率增大，隨之心臟排血量下降，導致機體血壓及血氧下降，同時，為避免血壓過高加重心臟負荷從而加重病情，以控制患貓平均血壓保持在正常血壓的最低值為好；監(jiān)測呼氣末二氧化碳含量，觀察呼吸曲線，及時發(fā)現(xiàn)呼吸異常狀況，以便在術中及時發(fā)現(xiàn)并處置可能發(fā)生的急性肺水腫，因此需要采用嚴謹?shù)穆樽矸桨讣氨O(jiān)護[6]。在圍術期患貓需心率平穩(wěn)，防止貓出現(xiàn)應激情況，全程靜脈恒速滴注的利多卡因每日總注射劑量不得超過3 mg/kg。

可簡單分為柱立式和懸挑式，標識箭頭指向往地鐵出入口的最近方向。遇路口、轉(zhuǎn)彎位置、行人斑馬線、紅綠燈口，公交站點等位置需增設。沿路每80m設置，主干道路（道路寬≥40m）兩側均勻設置。次干道或街道（道路寬≤40m）兩側交錯單邊間距80m。

由于缺血后的再灌注，使得血管發(fā)生急性擴張，同時長時間的缺血導致部分組織細胞壞死，因此，大量的組織液從血管溢出并通過滲透壓進入壞死細胞導致細胞腫脹，呈現(xiàn)出肢體水腫的現(xiàn)象[7]。

貓血栓屬易復發(fā)疾病，手術干預只是解決因血栓引起的下肢灌流不足，且難以進行二次手術，風險大，預后不良，后期仍需要長期甚至終身用藥，同時結合理療，加快恢復。