細(xì)菌性肝膿腫誤診為腎綜合征出血熱10例分析

支曉麗，戴仲秋

（青島市第六人民醫(yī)院感染科，山東 青島 266000）

細(xì)菌性肝膿腫與腎綜合征出血熱患者在臨床表現(xiàn)及實驗室、影像學(xué)方面有諸多相似處，適值腎綜合征出血熱流行季節(jié)、發(fā)病初期易造成誤診。對我院2015年1月～2020年1月收治的10例誤診病例進(jìn)行誤診原因分析，以減少誤診率，為及早準(zhǔn)確診療提供指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

10例患者中男9例，女1例，年齡36～76歲，平均55歲，既往患糖尿病4例，主要來自郊區(qū)農(nóng)村，農(nóng)民、工人占50%，發(fā)病時間集中在11月至次年1月。

1.2 方法

列表患者主要臨床表現(xiàn)；行血、尿常規(guī)，生化，炎癥指標(biāo)，血液/膿液培養(yǎng)，腎綜合征出血熱抗體IgM及影像學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床表現(xiàn)及實驗室、影像學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS 20.0）進(jìn)行研究數(shù)據(jù)的處理，資料描述形式：計數(shù)資料[n（%）]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

熱程2～30日，平均10日；休克，表現(xiàn)為低血壓和（或）少尿。臨床表現(xiàn)，見表1。

2.2 實驗室檢查

細(xì)菌培養(yǎng)陽性4例中，肺炎克雷伯桿菌3例(血液2例，膿液1例），大腸埃希菌1例（血液）。血小板減少最低可至3^109/L；60%患者降鈣素原＞100 ng/mL。見表2。

2.3 影像學(xué)檢查

肝右葉90%，合并膽總管占位1例；腎臟出血熱超聲表現(xiàn)3例；肺炎6例，胸水4例，心包積液2例，腹水1例。

表1 10例細(xì)菌性肝膿腫患者臨床表現(xiàn)[n（%）]

表2 10例細(xì)菌性肝膿腫患者實驗室檢查[n（%）]

3 討 論

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由漢坦病毒引起以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病，以發(fā)熱、休克、充血出血和腎臟損害為主要臨床表現(xiàn)[1]。具有特征性發(fā)病人群、季節(jié)性等流行特征。農(nóng)民和工人高發(fā)，男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性。資料顯示，發(fā)病人群有向中老年人偏移的跡象，青壯年發(fā)病年齡構(gòu)成比例下降[2]。野鼠型發(fā)病高峰為11月～次年1月，家鼠型為3～5月。主要致病機制：①病毒感染是引起發(fā)病的始動環(huán)節(jié)，病毒本身可直接損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成廣泛性的小血管損害，進(jìn)而導(dǎo)致各臟器的病理損害和功能障礙；②病毒激發(fā)了免疫病理反應(yīng)，造成機體組織損傷[3]。典型病程可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期。發(fā)熱期末或結(jié)束時，由于小血管通透性增加，大量血漿外滲，發(fā)生原發(fā)性休克。腎血流量不足，腎素-血管緊張素增加，腎小球微血栓形成和抗原抗體復(fù)合物引起基底膜損傷聯(lián)合導(dǎo)致了腎小球濾過率下降、少尿，腎小管變性壞死，腎間質(zhì)出血、水腫壓迫可進(jìn)一步加重少尿。

細(xì)菌性肝膿腫是指由化膿性細(xì)菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染病灶。臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝大和局部壓痛為主要表現(xiàn)?；寄懙兰膊?、腸道感染、糖尿病等情況，易發(fā)肝膿腫，多發(fā)于肝右葉。肺炎克雷伯桿菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要病原菌。近年報道示侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征（in-vasive Klebsiella pneumoniae liver abscess syndrome，IKLAS）中的內(nèi)源性眼內(nèi)炎，常致患者視力障礙，甚至失明。嚴(yán)重感染可引起包括腎臟在內(nèi)的多臟器損害及休克。

兩個疾病的鑒別要點：（1）細(xì)菌性肝膿腫患者多為中老年男性，多數(shù)患有已診斷或尚未診斷的“糖尿病”，而HFRS以青壯年為主，多無基礎(chǔ)疾病；（2）細(xì)菌性肝膿腫病程中常有寒戰(zhàn)發(fā)生，而HFRS少見或沒有；細(xì)菌性肝膿腫少見肝區(qū)疼痛這一主要體征，典型HFRS具有臉紅、頸紅、前胸紅的“三紅”及頭痛、眉棱骨痛、腰痛的“三痛”特異性體征；（3）細(xì)菌性肝膿腫無分期，而典型HFRS有五個分期，各有特征；（4）病程中出現(xiàn)眼內(nèi)炎，視力下降，甚至失明，高度提示可能為IKLAS，而HFRS未見明顯的眼部病變；（5）細(xì)菌性肝膿腫中性粒細(xì)胞百分比明顯升高（多超過80%），PCT明顯升高（多數(shù)達(dá)膿毒癥水平），而HFRS以上兩個指標(biāo)多正常，合并細(xì)菌感染時可輕度增高；（6）細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌培養(yǎng)常見陽性，多次復(fù)檢可增加陽性檢出率，而HFRS多陰性；（7）HFRS出血熱抗體多為陽性，細(xì)菌性肝膿腫為陰性；（8）細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)積極補液、有效抗菌、膿腫引流等治療，病情可得到顯著改善，腎功能損害恢復(fù)較快，而HFRS低血壓休克、少尿期若晶體輸入過多易出現(xiàn)高血容量綜合征，適當(dāng)增加人血白蛋白、血漿輸入可減輕外滲，有利于糾正休克；腎功損害明顯，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，部分需要血液透析或濾過治療，恢復(fù)較慢。有研究表明，發(fā)熱末期使用人血白蛋白、血漿優(yōu)于休克期再使用，可降低休克的發(fā)生率，有效縮短休克的持續(xù)時間，減輕對腎臟的損害，盡早恢復(fù)腎功能[4]。上述鑒別點在明確診斷前均可反過來推斷某種疾病的可能性。

誤診原因分析：（1）兩個疾病有諸多相似點易造成混淆，包括：①值HFRS流行季節(jié)（11～1月為發(fā)病高峰），半數(shù)患者是來自郊區(qū)的農(nóng)民、工人；②發(fā)病平均時間較短，多有發(fā)熱、乏力、咳嗽、惡心、腹瀉等癥狀，細(xì)菌性肝膿腫本以肝區(qū)疼痛為較特異性體征，而本研究病例中90%缺失，有部分病例有HFRS的特異性體征，如腰痛、球結(jié)膜水腫、口腔上顎出血點，部分患者發(fā)病4～6日出現(xiàn)低血壓、少尿等休克表現(xiàn)；③均常見白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)增高，血小板數(shù)減低，肝、肺、腎等多臟器功能損害，多腔隙積液，2例細(xì)菌性肝膿腫患者腎臟彩超異常改變同HFRS。（2）部分病例未及時行肝臟彩超延誤了肝膿腫的及早發(fā)現(xiàn)。3.80%病例由外院懷疑HFRS轉(zhuǎn)診而來，1例已明確為“肝膿腫”仍以HFRS收住院后又轉(zhuǎn)出。以上所述表明了多學(xué)科醫(yī)師缺乏對兩個疾病的充分認(rèn)識及鑒別能力。

細(xì)菌性肝膿腫及腎綜合征出血熱是危害人類健康的兩大疾病，及早明確診斷是有效治療的前提，提高對兩個疾病的識別能力，掌握兩者鑒別要點，及時完善必要檢查，可減少誤診的發(fā)生。