醫(yī)護康協(xié)作模式對斷指再植術后患者康復功能的影響▲

韓丹丹 王 琦 黃玲玉 周鴻雁 黃玉嬌 黃 浪

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

斷指再植是指將不完全或完全斷離指體的血管進行重新復合，繼而徹底清創(chuàng)，進行皮膚、肌腱、神經以及骨的整復手術。隨著近年來斷指再植技術的不斷發(fā)展，再植成功率不斷提高，對于斷指再植的評價目標已經從再植成活轉移到斷指及手功能恢復程度上[1-2]。目前臨床上斷指再植術后患者康復指導絕大部分仍由護理人員進行，由于早期血運不穩(wěn)定、傷口疼痛、患者情緒緊張等原因[3]，術后康復時機的選擇較困難，功能鍛煉開展受到限制。因此，探討更科學、合理和安全的醫(yī)療模式，對于早期開展斷指再植術后功能鍛煉，提高患者治療效果和改善疾病預后具有重要意義。本研究選取在我院創(chuàng)傷骨科手外科行斷指再植手術的患者為研究對象，在醫(yī)護康協(xié)作模式下指導斷指再植術后患者進行早期康復功能鍛煉，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月在我院創(chuàng)傷骨科手外科行斷指再植手術的患者為研究對象。納入標準：符合斷指再植術適應證，年齡14～70歲；依從性好，配合護理工作和康復鍛煉；知情同意并自愿參與研究。排除標準：意識紊亂或精神障礙，不能理解醫(yī)護人員要求，不能獨立完成調查，不配合功能測定；住院期間自動出院或轉院治療；既往有慢性疾??；嚴重器質性疾病導致行動受限；信息資料不全。最后納入96例患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組48例和對照組48例。兩組患者年齡、性別、BMI等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經過我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者術后院內康復鍛煉由護理人員進行指導，護理人員由康復治療師統(tǒng)一培訓并考核合格，康復方案經手術醫(yī)生同意后，術后24 h指導患者健指關節(jié)活動，以口頭指導和示范指導為主。指導時間為交接班時，頻次為2次/d。

1.2.2 觀察組 患者術后院內康復鍛煉由醫(yī)師、康復治療師、護理人員組成的康復團隊進行指導。康復治療師向護理人員進行正確手指功能角度彎曲的示范和講解。醫(yī)師負責綜合分析術中血管情況、吻合口位置等因素，指導術后康復，制訂個體化康復方案。護理人員接受培訓并經過康復治療師考核合格后才能對患者進行康復指導。術后24 h內由手術醫(yī)生、護理人員、康復治療師共同查房，評估血管情況，經觀察如未發(fā)現(xiàn)血管危象，即開始向患者開展健指指間關節(jié)被動運動(首次由康復治療師進行)。患者在進行功能鍛煉之前，觀看我院拍攝的操作視頻，在護理人員陪同下進行鍛煉。術后第一天開始給患者佩戴由康復治療師和護理人員共同設計的手模型支具，該支具可以防止指間關節(jié)屈伸過度，也可在角度伸展不夠時起到拉伸作用?？祻湾憻捰勺o理人員指導患者主動完成，鍛煉后填寫登記表，記錄鍛煉時間、部位、角度、疼痛程度、指導者等內容。

1.3 觀察指標 術后分別于1、3、5、7 d評估兩組患者的焦慮程度和疼痛程度，出院后隨訪1個月，分別采用康復功能鍛煉信任度、認可度和配合度評價表進行評價。(1)焦慮程度評價采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[4]，SAS得分評價標準：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。疼痛程度評價采用VAS評分：0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。(2)信任度和配合度評價：指導患者填寫信任度、配合度評分表進行評價。認可度評價：患者出院1個月后進行隨訪，了解其對醫(yī)護康團隊開展的功能鍛煉認可程度。指導患者填寫認可度評分表，通過對醫(yī)護康團隊的認可程度進行評價，分為一般、中度和高度認可。(3)功能恢復評價：出院1個月后，采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定標準對手功能進行評分，80～100分為優(yōu)；60～79分為良；40～59分為差；≤39分為劣。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)描述，組間比較行t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]描述，組間比較用χ2檢驗，有序分類資料用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 焦慮程度和疼痛程度比較 兩組患者的SAS評分差異有統(tǒng)計學意義(F組間=6.125，P<0.001)，觀察組患者術后1、3、5、7 d的SAS評分均較對照組低(F時間=2.478，P=0.023)，組間與時間不存在交互作用(F交互=0.364，P=0.652)。兩組患者的VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(F組間=8.987，P<0.001)，觀察組患者術后1、3、5、7 d的VAS評分均較對照組低(F時間=3.585，P<0.001)，組間與時間不存在交互作用(F交互=0.485，P=0.521)。見表1。

表1 兩組患者手術前后焦慮程度和疼痛程度比較 (x±s，分)

2.2 信任度、認可度和配合度比較 觀察組患者的信任度、認可度和配合度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的信任度、認可度和配合度比較 [n(%)]

2.3 出院1個月時手功能比較 觀察組患者出院1個月時手功能明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者出院1個月時手功能比較 [n(%)]

3 討 論

斷指再植患者由于創(chuàng)傷疼痛及手功能喪失，圍術期容易產生焦慮等負性情緒，嚴重的焦慮可影響治療效果及康復進展[5]。傳統(tǒng)康復治療主要由護理人員實施，常規(guī)術后護理干預多關注手功能的恢復，對于患者心理狀況關注較少。本研究中，對觀察組患者采用醫(yī)護康協(xié)同模式進行康復功能鍛煉。觀察組術后1、3、5、7 d的SAS評分均較對照組低(均P<0.05)，提示醫(yī)護康協(xié)同模式下的康復功能鍛煉能夠有效降低患者的焦慮情緒。醫(yī)護康協(xié)同模式下，開展康復功能訓練之前，康復治療師能夠對護理人員進行系統(tǒng)、專業(yè)化培訓與考核，確保護理人員能夠熟練掌握康復技能，同時在醫(yī)師參與下協(xié)同護理人員、家屬共同關注患者不同時點的心理狀態(tài)，做好心理疏導與負面情緒緩解，促進預后康復[6]。

斷指再植患者從受傷開始就伴隨著不同程度的疼痛。既往研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)術后護理難以滿足斷指再植患者的需求[7-8]，而劇烈疼痛也影響后續(xù)治療與康復中麻醉藥物的使用、治療的依從性和康復鍛煉的開展[9-10]。本研究中，觀察組患者術后1、3、5、7 d的VAS評分均較對照組低(均P<0.05)，提示醫(yī)護康協(xié)同模式下的康復功能鍛煉能夠有效降低患者的術后疼痛。醫(yī)護康協(xié)同模式可協(xié)同醫(yī)師、護理人員和康復治療師對患者進行康復指導，對術后疼痛進行評估與管理，減少麻醉藥物使用、并發(fā)癥發(fā)生以及心因性等造成的疼痛，改善患者術后生活質量，促進預后康復。

醫(yī)護康協(xié)同模式[11]構建了醫(yī)、護、康、患四位一體的嶄新工作格局，調動醫(yī)護康團隊成員的積極性，根據(jù)患者的實際需求，提供治療、護理、康復等一系列措施，能夠有效提高治療效果和促進功能康復。本研究中，觀察組患者對康復鍛煉的信任度、認可度、配合度均高于對照組(均P<0.05)，提示醫(yī)護康協(xié)同模式能夠提高患者康復功能鍛煉的依從性，減少由于患者不配合而引發(fā)的并發(fā)癥，增加患者康復的信心，促進康復效果。

手功能的恢復是判斷斷指再植康復效果的重要評定指標之一[12]。本研究中，觀察組患者出院1個月時手功能優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示醫(yī)護康協(xié)同模式下康復功能鍛煉的效果更好。

綜上所述，斷指再植術后患者早期開展醫(yī)護康協(xié)作模式下的功能鍛煉較單純護士指導功能鍛煉的手功能康復效果更好，患者配合度更高，值得在臨床上推廣應用。