電子支氣管鏡肺泡灌洗術在重癥肺炎病原學診斷中的應用價值

謝宏輝 蒙素華

(1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第923醫(yī)院呼吸內科，廣西南寧市 530021；2 南寧市第二人民醫(yī)院呼吸內科，廣西南寧市 530028)

重癥肺炎是呼吸內科的常見病之一，以發(fā)熱(高熱)、咳嗽、咳痰、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等為主要臨床表現(xiàn)，有時會因缺乏典型的臨床癥狀和體征造成誤診[1]。重癥肺炎變化快、病情危重、并發(fā)癥多，嚴重威脅著我國居民的健康。該病的治療以抗生素、丙種球蛋白、糖皮質激素、機械通氣支持等對癥支持治療為主。由于部分患者體質較弱，導致咳嗽無力，并且因咳痰技巧不對，難以將痰咳出而阻塞氣道，導致肺不張、感染而遷延不愈。同時因缺乏痰培養(yǎng)結果，難以明確感染灶的病原菌，導致抗菌治療缺乏有力依據(jù)。近年多重耐藥菌日益增加，很多學者[2]對“重拳猛擊、廣覆蓋”的抗感染方案提出了質疑，精準治療的呼聲越來越高，而準確獲取病原體及精準清理局部病灶是重癥肺炎精準治療的關鍵環(huán)節(jié)。目前支氣管肺泡灌洗術在重癥肺炎病原學診斷中的應用報道仍較少。本研究探討電子支氣管鏡肺泡灌洗術在重癥肺炎病原學診斷中的應用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月在我院救治的重癥肺炎患者51例作為研究對象，按照隨機數(shù)字法將其分為觀察組(n=26)和對照組(n=25)，其中觀察組男14例、女12例，年齡44～82(52.8±13.4)歲，體重48～86(62.1±8.8)kg，發(fā)病時間3～6(3.7±0.8)d。對照組男13例、女12例，年齡48～89(53.2±13.9)歲，體重47～83(62.6±9.2)kg，發(fā)病時間3～6(3.4±0.9)d。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：(1)具有重癥肺炎相關的臨床癥狀；(2)入院前2個月內無急性感染；(3)未使用免疫抑制劑；(4)未使用糖皮質激素類藥物；(5)可以配合完成相關治療。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全者；(2)有精神疾患者；(3)嚴重殘疾者；(4)艾滋病者；(5)腫瘤病者；(6)心力衰竭、心肌病、冠心病者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 所有患者均給予抗生素、丙種球蛋白、糖皮質激素、機械通氣支持等常規(guī)對癥支持治療，并進行病原菌檢測，以更好地指導抗菌藥物的使用。

1.3.2 標本獲取 對照組采用常規(guī)吸痰獲取標本。觀察組采用電子支氣管鏡肺泡灌洗術獲取標本，具體操作過程：(1)術前了解病史，排除手術禁忌證，復習血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片、肺部CT等檢查結果，向患者家屬說明注意事項以取得配合，簽署支氣管鏡檢查同意書，禁飲禁食4～6 h，準備氧氣袋及必需的急救品。(2)用1%～2%利多卡因對患者的鼻咽部、活檢孔道、檢查部位等進行局部麻醉。患者出現(xiàn)局部刺激癥狀可重復給予利多卡因，用藥總量應控制在5～7 mg/kg以內。患者咳嗽、可耐受、不掙扎、無呼吸困難為麻醉成功。(3)囑患者取仰臥位，肩部略墊高，頭部擺正后行相關治療，將奧林巴斯電子支氣管鏡插入支氣管內，在影像學的提示下達到采樣區(qū)支氣管后，使用100 mL的無菌生理鹽水進行灌洗。(4)在100～200 mmHg的壓力下，將灌洗液吸入無菌容器中，用于病原菌檢查。(5)整個治療過程遵循無菌操作原則，操作手法應輕柔，標本采集后應立即送檢，全程對患者進行血氧飽和度、心電圖及無創(chuàng)血壓監(jiān)護。

1.3.3 病原學檢查 兩組標本采集后應立即送檢，用于細菌涂片、革蘭氏染色、細菌培養(yǎng)、藥敏實驗。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者的臨床療效、病原菌檢查情況、不良反應發(fā)生情況。臨床療效判斷：治療7 d后，患者發(fā)熱、咳嗽及肺部癥狀消失超過48 h，胸部平片復查結果顯示肺部炎癥吸收為治愈；治療7 d后，患者發(fā)熱、咳嗽及肺部癥狀明顯減少，低氧血癥得以糾正，呼吸困難消失為顯效；治療7 d后，患者呼吸困難緩解，肺部癥狀緩解，低氧血癥緩解為有效；治療7 d后，患者上述各項觀察指標均沒有改善為無效。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率為96.15%(25/26)，高于對照組的76.00%(19/25)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 病原菌診斷情況比較 觀察組患者病原菌檢測陽性率為84.62%(22/26)，顯著高于對照組的56.00%(14/25)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.027，P=0.025)。見表2。

表2 兩組患者病原菌診斷情況比較 [n(%)]

2.3 不良反應發(fā)生情況比較 觀察組有1例患者出現(xiàn)心率加快，未見其余不良反應發(fā)生，總發(fā)生率為3.85%(1/26)；對照組未見不良反應發(fā)生，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.981，P=0.322)。

3 討 論

隨著抗生素濫用現(xiàn)象日益增多，當今感染性疾病在病原學上呈現(xiàn)出不同于以往的特點，如病原菌種類更廣泛、耐藥性不斷增強、存在于人體皮膚或與外界相通腔道的條件致病菌引發(fā)的感染案例日益增多[3-5]。這些因素導致過往“經(jīng)驗性”治療方案效果大打折扣，甚至治療失敗。部分患者處于疾病狀態(tài)加上自身免疫功能弱，以及長時間的住院，增加了醫(yī)源性感染及病死的風險。病原學的精準診斷是保證治療效果的關鍵因素之一，其可以幫助醫(yī)生有針對性地選擇抗生素。過去很長時間均采用無菌吸痰管的方法來收集標本，但病原學的培養(yǎng)陽性率不高，一般維持在50%左右，無法滿足臨床的需求[6]。因此，尋找一種可以提高病原學檢查準確度的方法尤為重要。

臨床采用咳痰或抽吸痰等方式獲得標本，由于部分患者咳痰技巧掌握不熟，或因肌張力不夠，難以咳出合格的痰標本，降低了痰培養(yǎng)的診斷價值，延誤診斷時機，降低治療效果。隨著支氣管鏡技術的不斷發(fā)展，支氣管肺泡灌洗術在呼吸系統(tǒng)疾病中的應用日益廣泛，其具有創(chuàng)傷性小、簡單、安全等諸多優(yōu)勢，已廣泛應用于肺科領域，很多基層醫(yī)院均可開展，現(xiàn)已成為重要的診療手段[7-8]。俞國峰等[9]對175份ICU肺部感染患者肺泡灌洗液進行病原菌檢測，陽性率為89.1%。纖維支氣管鏡可對支氣管以下肺段或亞肺段水平反復進行無菌生理鹽水灌洗治療，一方面可以通過生理鹽水的沖洗降低重癥肺炎的炎癥反應，另一方面可以對肺泡灌洗液進行回收并行病原學檢測，從而更有針對性地選擇抗生素。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組病原學檢測陽性率達到了84.62%(22/26)，顯著高于對照組的56.00%(14/25)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示電子支氣管鏡肺泡灌洗術在重癥肺炎病原學檢查中具有理想的效果，且未增加不良反應。本研究中病原學檢測陽性菌主要以革蘭氏陰性菌為主，這與重癥肺炎病原菌分布情況基本一致。一旦獲得了重癥肺炎患者準確的病原菌分布情況，臨床上可及時準確地選擇針對病原菌的抗生素，從而提高重癥肺炎患者的治療有效率。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能是由于樣本量太小引起。

綜上所述，電子支氣管鏡肺泡灌洗術可通過提高病原學檢測的陽性率，更有針對性地制訂抗菌方案，提高重癥肺炎的臨床治療效果，安全有效，值得推廣應用。