超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘聯(lián)合腹橫肌平面神經(jīng)阻滯在小兒日間腹腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用

李凡龍 陳小云 李 凱

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院麻醉科，南寧市 530199)

由于患兒生理及心理的特殊性，其圍術(shù)期恐懼、疼痛、麻醉藥物殘留等因素，均可引起高于成人的應(yīng)激反應(yīng)而影響預(yù)后[1]。而圍術(shù)期良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果可減輕患兒機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，幫助其平穩(wěn)舒適地度過圍術(shù)期，改善預(yù)后。隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block，RSB)、腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)逐漸應(yīng)用于成人或小兒的開腹手術(shù)中，效果良好[2]。有研究顯示[3]，對于開腹手術(shù)，術(shù)前或術(shù)后的神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單純術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，并指出TABP聯(lián)合RSB可阻滯腹壁雙側(cè)感覺傳入，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但兩種聯(lián)合阻滯方式在小兒腹腔鏡手術(shù)中的研究較少。本文為探究超聲引導(dǎo)下RSB聯(lián)合TAPB在小兒腹腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，將90例日間行腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒納入研究，觀察兩種神經(jīng)阻滯方式的有效性與安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～12月在本院行日間腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒90例，隨機(jī)分為A、B、C 三組，每組30例。三組男女比例分別為24 ∶6、25 ∶5、23 ∶7；年齡分別為6個(gè)月～8歲(5.26±1.11)歲、5個(gè)月～10歲(5.69±1.16)歲、6個(gè)月～9歲(5.49±1.21)歲；體重分別為7.5～26(18.56±2.23)kg、7～32(18.62±2.26)kg、7～30(18.78±2.31)kg。三組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級為Ⅰ級；(3)家屬知情同意本次研究；(4)術(shù)前輔助檢查基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期有呼吸道感染史；(2)合并中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)腹部穿刺部位皮膚完整性受損；(4)嚴(yán)重感染性疾病；(5)有鎮(zhèn)痛藥物過敏史；(6)不配合研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患兒在病房均已常規(guī)禁飲禁食，且建立好靜脈通道。予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg后帶入手術(shù)室，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測、血壓測量、面罩吸氧等。予芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2.5～4 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg全麻誘導(dǎo)，常規(guī)行氣管插管全身麻醉，并予泵注丙泊酚及瑞芬太尼維持全身麻醉。A組在超聲引導(dǎo)下行TAPB；B組在超聲引導(dǎo)下行RSB聯(lián)合TAPB；C組未行任何神經(jīng)阻滯麻醉。(1)A組在超聲引導(dǎo)下行TAPB：使用美國SonoSite便攜式彩超M-Turb。在患兒第12肋與髂嵴之間的腋前線水平，予7.5 MHz線陣探頭定位掃描腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間間隙。定位成功后經(jīng)平面內(nèi)進(jìn)針，直至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌筋膜之間的間隙，回抽無血后使用生理鹽水使其分離，明確注藥點(diǎn)后，以0.25%鹽酸羅哌卡因注入。采用同種方法阻滯對側(cè)，雙側(cè)注入羅哌卡因劑量共0.6 mL/kg。(2)B組在超聲引導(dǎo)下行RSB聯(lián)合TAPB：①TABP方法與A組相同；②RSB則使用相同的超聲探頭從腹白線平臍平面逐漸向外側(cè)掃描，確定腹直肌，其外側(cè)緣即為進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針到達(dá)腹直肌后鞘回抽無血后，使用生理鹽水分離，明確注藥點(diǎn)后，以0.25%鹽酸羅哌卡因注入，RSB與TAPB注入羅哌卡因總劑量共0.6 mL/kg，阻滯完畢后注意觀察藥物中毒反應(yīng)，同時(shí)準(zhǔn)備脂肪乳等搶救物品。(3)三組手術(shù)期間均使用丙泊酚9 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·h-1泵注維持全身麻醉。手術(shù)期間患兒平均動(dòng)脈壓及心率變化>基礎(chǔ)值20%以上時(shí)調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼的泵注速度。手術(shù)結(jié)束后停用麻醉維持藥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄三組患兒術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚的用量及停用全麻藥物后氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間。(2)分別于術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h、24 h評估患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果：采用疼痛評估量表(face, legs, acitivity, cry, and consolability, FLACC)進(jìn)行疼痛程度的評估，分值為0～10分，得分越低，疼痛程度越輕；采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估，1～3級為清醒，4～6級為睡眠，分級越高，鎮(zhèn)靜程度越好[5]。(3)觀察藥物的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，三組比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q法；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 用藥情況及氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間比較 三組患兒的瑞芬太尼、丙泊酚用量及停用全麻藥物后氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。B組瑞芬太尼、丙泊酚用量少于A組和C組，氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間早于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 三組患兒用藥情況及停用全麻藥物后氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間比較 (x±s)

2.2 術(shù)后不同時(shí)間段FLACC評分比較 三組患兒術(shù)后1 h、3 h、6 h的FLACC評分對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且B組評分明顯低于A組和 C組(P<0.05)；三組術(shù)后12 h、24 h FLACC評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 三組患兒術(shù)后不同時(shí)間段FLACC評分比較 (x±s，分)

2.3 術(shù)后不同時(shí)間段Ramsay評分比較 三組患兒術(shù)后1 h、3 h、6 h Ramsay評分對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且B組術(shù)后1 h、3 h評分高于A組和C組，術(shù)后6 h評分高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。三組術(shù)后12 h、24 h Ramsay評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 三組患兒術(shù)后不同時(shí)間段Ramsay評分比較 (x±s，分)

2.4 不良反應(yīng)情況比較 三組患者中每組2例患者出現(xiàn)惡心癥狀，發(fā)生率為6.67%，組間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和日益成熟，小兒腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來越普遍。在斜疝手術(shù)中，通過腹腔鏡可直接清晰地看見對側(cè)有無隱形疝，并可同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)治愈，避免二次手術(shù)，降低手術(shù)對患兒的影響。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，相比于開腹手術(shù)，大大降低了患兒對手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[6]。腹腔鏡手術(shù)過程中會(huì)對患兒建立人工氣腹以擴(kuò)大術(shù)野，對患兒生理干擾大，要求麻醉深度較深。該手術(shù)時(shí)間短，應(yīng)用大劑量的阿片類藥物鎮(zhèn)靜，因個(gè)體化差異易引起呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心、嘔吐等副作用的發(fā)生，因此需要選擇合適的麻醉方式以降低對患兒的影響[7-8]。

隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的進(jìn)步，在小兒腹腔鏡斜疝手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)TAPB進(jìn)行鎮(zhèn)痛的效果確切[9]。臨床應(yīng)用RSB聯(lián)合TAPB麻醉方式，能夠明顯減少阿片類藥物的使用，減少術(shù)后藥物不良反應(yīng)，逐漸在成人開腹手術(shù)中得到推廣。羅瑤等[10]在成人開腹結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用RSB聯(lián)合TAPB麻醉方式，結(jié)果顯示能夠明顯減輕患者術(shù)后疼痛，減少舒芬太尼用量，縮短肛門排氣時(shí)間及開始下床時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。因此，RSB聯(lián)合TAPB麻醉方式對于減少阿片類藥物用量以及改善鎮(zhèn)痛效果具有重大意義。

本研究在小兒腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用RSB聯(lián)合TAPB麻醉，結(jié)果顯示該組術(shù)后1 h、3 h、6 h的FLACC評分低于TAPB組與未行神經(jīng)阻滯麻醉組，術(shù)后1 h、3 h的Ramsay評分高于TAPB組與未行神經(jīng)阻滯麻醉組，術(shù)后6 h的Ramsay評分高于未行神經(jīng)阻滯麻醉組(均P<0.05)，提示該聯(lián)合麻醉方式在術(shù)后早期鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛中具有較好的效果。TAPB是在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥，可阻滯前腹壁的神經(jīng)，緩解腹部傷口疼痛。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，應(yīng)用于RSB聯(lián)合TAPB麻醉中，通過阻滯外周創(chuàng)傷性刺激上行向中樞的傳導(dǎo)，從而減少患者對疼痛的感知，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果；并且其能夠減少阿片類藥物的使用，減少副作用，其安全性在臨床上得到廣泛認(rèn)可[11-13]。本研究中三組患兒的不良反應(yīng)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RSB聯(lián)合TAPB麻醉不會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng)，安全性高。本研究結(jié)果還顯示，RSB聯(lián)合TAPB麻醉組的瑞芬太尼、丙泊酚用量均少于TAPB組與未行神經(jīng)阻滯麻醉組，且停用全麻藥物后氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間較早(均P<0.05)，提示該聯(lián)合阻滯方式能夠減少阿片類藥物的用量，促進(jìn)患兒術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下RSB聯(lián)合TAPB麻醉在小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中有較好的臨床效果，可明顯改善術(shù)后早期疼痛，減少麻醉藥物用量，加速康復(fù)，具有較高的安全性，可在小兒日間腹腔鏡手術(shù)中推廣應(yīng)用。