自擬狼瘡方聯(lián)合潑尼松治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者療效及對(duì)激素用量和不良反應(yīng)的影響

岳 峰，崔麗敏，張 珍，安巨會(huì)，劉東海，周文花

(1.河北省廊坊市人民醫(yī)院a.風(fēng)濕免疫科，b.門診辦公室，c.心內(nèi)科，d.皮膚科，河北 廊坊 065000；2.河北省廊坊市婦幼保健中心產(chǎn)篩科，河北 廊坊 065000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(sygstemic lupus erythematosus，SLE)是一種慢性進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作的全身多系統(tǒng)受累自身免疫疾病，病因尚不完全清楚，可能與遺傳、環(huán)境、免疫、性激素等有關(guān)，病情遷徙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量水平，常見(jiàn)于女性，發(fā)病高峰年齡為15～40歲[1]。常規(guī)藥物治療SLE療效較差，通過(guò)皮質(zhì)類固醇可控制病情進(jìn)展，但長(zhǎng)期使用，不良反應(yīng)較為嚴(yán)重，由此導(dǎo)致的繼發(fā)感染，是目前造成患者死亡的重要原因之一[2]。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥基礎(chǔ)以及臨床研究的進(jìn)一步發(fā)展，其在SLE治療方面的優(yōu)勢(shì)也得到了廣泛認(rèn)可。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將SLE歸于“陰陽(yáng)毒”、“日曬瘡”、“紅蝴蝶瘡”范疇，基于其本虛標(biāo)實(shí)病理特征，主張以“瘀”為主體，辨證醫(yī)治，以活血化瘀為主，兼清熱補(bǔ)虛[3]。自擬狼瘡方益肝腎、養(yǎng)氣血、消水腫，通過(guò)與激素、免疫抑制劑等藥物聯(lián)合治療，遵循病證相互結(jié)合的原則[4]。本研究通過(guò)自擬狼瘡方聯(lián)合潑尼松治療SLE，并與常規(guī)單純西藥治療比較，闡述中醫(yī)聯(lián)合用藥的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年11月至2017年10月河北省廊坊市人民醫(yī)院40例SLE患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南》(2版)輕中度SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，疾病活動(dòng)性指學(xué)數(shù)(SLEDAI)評(píng)分5～15分；②符合《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》中陰虛內(nèi)熱證型診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主證：持續(xù)低熱，頭面部紅斑，口干咽痛，脫發(fā)，五心煩熱；次證：腰酸膝軟，關(guān)節(jié)肌肉隱痛，心悸；舌脈：舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。③年齡≥18歲；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情持續(xù)惡化或長(zhǎng)期靜止型SLE；②合并原發(fā)性糖尿病或腎臟疾??；③合并其他免疫風(fēng)濕疾??；④合并造血系統(tǒng)、心血管、肝、腎、腦等嚴(yán)重原發(fā)疾病類型；⑤合并活動(dòng)性胃腸道疾?。虎迣?duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧合并惡性腫瘤。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各20例。對(duì)照組男4例，女16例；年齡21～62歲[(40.66±4.19)歲]；病程1～5年[(1.98±0.19)年]；SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分(SLEDAI) 評(píng)價(jià)中度13例，重度7例。觀察組男3例，女17例；年齡22～64歲[(40.84±4.26)歲]；病程1～5年[(1.92±0.17)年]；SLE SLEDAI評(píng)價(jià)中度14例，重度6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法對(duì)照組采用糖皮質(zhì)激素治療，給予醋酸潑尼松(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44020682)，晨起頓服。激素撤減方法：根據(jù)中醫(yī)證候及SLEDAI積分值進(jìn)行激素撤減。治療進(jìn)程中，每隔2周評(píng)估總積分，總積分每下降10%，按2周前激素用量10%比例撤減。若出現(xiàn)病情反復(fù)，按總積分每增加10%，增加2周前激素用量20%。病情穩(wěn)定后，再按照撤減方案遞減。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬狼瘡方治療，組方：熟地黃、山茱萸、女貞子各20 g，墨旱蓮、太子參、青蒿、牡丹皮、雞血藤、白花蛇舌草、當(dāng)歸各15 g，每天1劑，早晚分服；兩組治療時(shí)間均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]①臨床控制：臨床癥狀及體征消失或基本消失，臨床證侯積分降低程度在95%及以上；②顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，臨床證侯積分降低程度在70%及以上；③有效：臨床癥狀及體征出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，臨床證侯積分降低程度在30%及以上；④無(wú)效：臨床癥狀與體征未有改善，甚至出現(xiàn)加重，臨床證侯積分降低程度小于30%。

1.3.2中醫(yī)臨床癥狀 量化標(biāo)準(zhǔn)[8]：①低熱：無(wú)癥狀計(jì)0分；自覺(jué)發(fā)熱，體溫36.0～37.0 ℃計(jì)2分；自覺(jué)發(fā)熱，體溫37.0～37.5 ℃計(jì)4分；自覺(jué)發(fā)熱，體溫37.5～38.0 ℃計(jì)6分。②面部、手部紅斑：無(wú)癥狀計(jì)0分；散在紅斑或呈丘疹樣，色淡紅或雙手有散在紅斑計(jì)2分；呈蝶狀分布，或有磷屑，紫紅或黯褐色雙手多處紅斑，指甲周圍尤甚，多呈紫紅計(jì)4分；廣泛紅斑，或?yàn)榇蟀虡悠p，雙手滿布紅斑或連成片狀，色鮮紅或黯紅計(jì)6分。③脫發(fā)：無(wú)癥狀計(jì)0分；少量脫發(fā)，梳頭時(shí)明顯計(jì)2分；用手輕擄發(fā)即有脫發(fā)計(jì)4分；廣泛脫發(fā)，伴有頭皮炎癥計(jì)6分。④五心煩熱：無(wú)癥狀計(jì)0分；手足心發(fā)熱計(jì)2分；手足欲露衣被外計(jì)4分；手足心熱握冷物則舒計(jì)6分。⑤口干咽燥：無(wú)癥狀計(jì)0分；輕微口干咽燥計(jì)2分；口干咽燥，飲水可暫解計(jì)4分；飲水咽燥欲飲，飲不可解計(jì)6分。⑥腰膝酸軟：無(wú)癥狀計(jì)0分；腰膝酸軟，時(shí)而發(fā)作計(jì)1分；隱隱酸軟，須常變換體位計(jì)2分；腰痛如折，持續(xù)不已，須服藥可緩解計(jì)3分。⑦關(guān)節(jié)肌肉腫痛：無(wú)癥狀計(jì)0分；關(guān)節(jié)隱痛，腫脹未超過(guò)關(guān)節(jié)附近，骨性標(biāo)志，肌肉酸痛。可耐受計(jì)1分；關(guān)節(jié)疼痛，伴僵硬，腫脹與關(guān)節(jié)附近骨性，標(biāo)志相平，肌肉疼痛明顯，活動(dòng)輕度受限計(jì)2分；關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，腫脹高于關(guān)節(jié)附近骨性標(biāo)志，肌肉疼痛伴無(wú)力，雙上肢不能抬起，下蹲困難計(jì)3分。⑧心悸：無(wú)癥狀計(jì)0分；活動(dòng)時(shí)感心悸計(jì)1分；不活動(dòng)時(shí)即有陣發(fā)性心悸計(jì)2分；心悸持續(xù)不緩解計(jì)3分。

1.3.3疾病活動(dòng)度 以SLEDAI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]判定，包括9個(gè)器官系統(tǒng)共24項(xiàng)臨床指標(biāo)，不同指標(biāo)分?jǐn)?shù)不同，得分越高代表狼瘡活動(dòng)性越高，患者病情越嚴(yán)重。0～4分代表基本無(wú)活動(dòng)；5～9分代表輕度活動(dòng)；10～14分代表中度活動(dòng)；15分及以上代表重度活動(dòng)。

1.3.4糖皮質(zhì)激素用量 比較兩組治療前、治療后6個(gè)月糖皮質(zhì)激素使用量及治療前后激素撤減量差異。

1.3.5不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)率 記錄治療過(guò)程中面色潮紅、心動(dòng)過(guò)速、胃腸道反應(yīng)、腹痛發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)患者隨訪3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較兩組臨床治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組臨床癥狀積分比較兩組治療前臨床癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后持續(xù)低熱、面手部紅斑、脫發(fā)、五心煩熱、口干咽燥、腰酸膝軟、關(guān)節(jié)肌肉隱痛、心悸評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床癥狀積分比較 (分)

2.3 兩組疾病活動(dòng)度SLEDAI評(píng)分比較兩組治療后疾病活動(dòng)度SLEDAI評(píng)分較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組疾病活動(dòng)度評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組糖皮質(zhì)激素用量及撤減情況比較觀察組治療后6個(gè)月糖皮質(zhì)激素用量少于對(duì)照組，激素撤減量高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組糖皮質(zhì)激素用量及撤減情況比較 (mg/d)

2.5 兩組不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)情況比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

SLE患者體質(zhì)不足，七情內(nèi)傷致血?dú)馐д{(diào)，在中醫(yī)范疇中為虛證，因腎陰不足或氣滯血瘀引起，須以扶正培本藥方診治，幫助恢復(fù)免疫平衡，抑制自身免疫反應(yīng)，穩(wěn)定病情，消除疾病[10]。

目前西醫(yī)對(duì)于SLE治療多采用皮質(zhì)激素或與免疫抑制劑沖擊方案治療，可在一定程度上緩解患者癥狀與體征，降低疾病活動(dòng)度。然而大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，其誘發(fā)的嚴(yán)重不良反應(yīng)致使患者生活質(zhì)量水平明顯下降，且減量或停用后復(fù)發(fā)的可能性較高。中醫(yī)認(rèn)為激素為助陽(yáng)之品，大長(zhǎng)期應(yīng)用可致手足心熱、盜汗口干、兩頰潮熱，加重腎陰虧虛病情，因此中醫(yī)輔助治療SLE當(dāng)以滋陰補(bǔ)腎、清熱活血為主[11]。本次研究自擬狼瘡方中熟地黃養(yǎng)陰益腎，山茱萸滋腎填精，女貞子益肝滋陰，墨旱蓮補(bǔ)腎止血，太子參健脾益氣，青蒿清熱涼血，牡丹皮瀉熱散瘀，雞血藤祛瘀活血，白花蛇舌草解毒消痛，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，諸藥合用共奏清熱解毒，散瘀養(yǎng)陰之效[12，13]?，F(xiàn)代藥理研究表明[14]，熟地黃可調(diào)節(jié)免疫功能，提高皮質(zhì)醇水平，避免腎上腺網(wǎng)狀帶萎縮；白花蛇草在一定程度上可減輕糖皮質(zhì)激素對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制，減輕藥物不良反應(yīng)；牡丹皮可加強(qiáng)淋巴組織激素抑制作用，保護(hù)腎上腺皮質(zhì)功能。

本研究中兩組患者臨床治療有效率比較無(wú)明顯差異，但觀察組臨床癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合療法用于SLE患者在控制臨床癥狀方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。同時(shí)本研究中觀察組治療后SLE疾病活動(dòng)度SLEDAI評(píng)分低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)用效果，自擬狼瘡方不僅可以起到活血化瘀的作用，還可以調(diào)動(dòng)全身氣血運(yùn)行，氣血運(yùn)行通暢不僅可以調(diào)節(jié)淤積，還可以滋養(yǎng)全身，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)氣血平衡，改善患者臨床癥狀。董玉山等[15]研究表明中醫(yī)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療SLE，可減少激素用量，從而降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，本研究中觀察組激素撤減量高于對(duì)照組，但本研究中兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，與上述研究結(jié)果不一致，這可能是由于本研究納入病例數(shù)較少，結(jié)果存在一定的偏倚性，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量，作進(jìn)一步研究。

綜上所述，自擬狼瘡方聯(lián)合潑尼松治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡可減少糖皮質(zhì)激素使用量，改善患者臨床癥狀，效果顯著，安全性高。