集束化護(hù)理預(yù)防腫瘤患者PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥的效果分析

劉軼歐

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 柳州)

0 引言

PICC 導(dǎo)管是從外周靜脈穿刺將導(dǎo)管送至上腔靜脈，為患者提供有效的輸液途徑，適用于長(zhǎng)期輸液的患者。對(duì)于需化療的腫瘤患者，PICC 置管可以減少化療患者反復(fù)穿刺的痛苦及化療藥物對(duì)手臂血管的刺激，保證化療藥物安全輸入，現(xiàn)已成為臨床上普遍使用的輸液工具之一。腫瘤患者機(jī)體免疫力低下，化療常采用聯(lián)合用藥，因多次、反復(fù)、大劑量化療，直接刺激血管上皮細(xì)胞造成血管損傷。

PICC 置管屬有創(chuàng)性操作，留置PICC 導(dǎo)管的腫瘤患者化學(xué)治療期間，若是護(hù)理不當(dāng)，易引起不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，影響臨床療效，降低生活質(zhì)量。集束化護(hù)理(Bundles of Care)是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[1]。為了保證腫瘤病人化療安全，延長(zhǎng)PICC 導(dǎo)管使用時(shí)間，降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生，我科腫瘤病人PICC 導(dǎo)管維護(hù)中采用集束化護(hù)理方式取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2019 年1 月至2020 年2 月住院留置PICC 導(dǎo)管腫瘤病人69 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者經(jīng)相關(guān)臨床病理學(xué)確診為惡性腫瘤，具有化療適應(yīng)癥。其中2019 年1 月至 2019年6 月期間34 例患者作為對(duì)照組采用PICC 導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理方法，其中男15 例，女19 例，年齡32～65 歲，平均年齡52.2 歲。2019 年7 月至2020 年2 月期間35 例患者作為觀察組采用集束化護(hù)理的方法，其中男17 例，女18 例，年齡26～63 歲，平均年齡54.7 歲。置管部位：貴要靜脈。常規(guī)資料兩組間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者采用PICC 導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理方法，護(hù)理人員告知患者PICC 置管目的和注意事項(xiàng)，以及置管后自我觀察及維護(hù)。觀察組患者采用集束化護(hù)理綜合干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 成立PICC 護(hù)理小組

由1 名護(hù)士長(zhǎng)，1 名PICC 置管護(hù)士，3 名護(hù)師組成。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，與PICC 置管護(hù)士共同負(fù)責(zé)科室腫瘤患者PICC 置管，護(hù)師均為大學(xué)本科學(xué)歷，工作經(jīng)驗(yàn)＞5 年以上，主要負(fù)責(zé)科室PICC 導(dǎo)管維護(hù)安全質(zhì)量管理及教學(xué)培訓(xùn)。

1.2.2 集束化護(hù)理培訓(xùn)方案

按照《美國(guó)INS 靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》集中培訓(xùn)PICC 導(dǎo)管維護(hù)方法，其中包括敷料更換方法、輸液裝置的更換，沖封管手法的相關(guān)理論知識(shí)與技能操作以及指導(dǎo)患者自我維護(hù)。每日質(zhì)量監(jiān)控，每月集中考核相關(guān)內(nèi)容。

1.2.3 制定集束化護(hù)理指引

①敷料更換方法：操作前應(yīng)用軟尺準(zhǔn)確測(cè)量臂圍，對(duì)比置管前臂圍。常規(guī)每周更換一次透明敷料，自下而上零角度，由遠(yuǎn)心端向近心端撕脫透明敷料。每次均要調(diào)整導(dǎo)管放置位置，將透明敷料中心對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，邊緣覆蓋連接器翼型部分，無(wú)張力粘貼，粘貼后先將導(dǎo)管部分做好塑形，然后輕輕按壓整片敷料貼好，確保無(wú)卷邊、皺褶及氣泡。動(dòng)作輕柔，禁止暴力撕除透明敷料及張力性粘貼敷料的操作。我科采用IV3000 透明敷料，以預(yù)防皮膚過(guò)敏。若出現(xiàn)敷料卷曲、潮濕、松脫，隨時(shí)予更換敷料。對(duì)于透明敷料過(guò)敏者，可選用水膠體敷料。為減少因反復(fù)撕除敷料造成皮膚損傷，護(hù)理時(shí)給予涂抹皮膚保護(hù)劑。若導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周?chē)霈F(xiàn)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷，可選用紗布敷料和醫(yī)用彈力繃帶聯(lián)合使用，敷料無(wú)松脫情況下，48 小時(shí)更換一次。②導(dǎo)管的維護(hù)：采用75%酒精和0.5%碘伏消毒患者皮膚，提起導(dǎo)管，用75%酒精棉簽避開(kāi)穿刺點(diǎn)處，按順逆順?lè)较蚱つw去脂、消毒。避免酒精接觸導(dǎo)管，再用0.5%碘伏棉簽消毒皮膚及導(dǎo)管。對(duì)于過(guò)敏的患者選擇碘伏消毒后，再用0.9%氯化鈉進(jìn)行擦拭。確保皮膚消毒范圍直徑≥10cm。注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液，準(zhǔn)確記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度，導(dǎo)管呈S 型或 U型妥善固定，可采用薄絲襪固定導(dǎo)管外部。③規(guī)范沖管與封管操作：輸液前后均要求沖管，輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對(duì)輸液裝置進(jìn)行封管。采用0—10u/mL 肝素鹽水脈沖式?jīng)_管及正壓封管，沖管與封管均使用≥10mL 注射器，防止暴力沖管從而造成導(dǎo)管破裂。④輸液裝置的更換：間歇式輸液裝置每24小時(shí)更換1 次，輸液裝置均是螺口連接。⑤功能鍛煉：留置導(dǎo)管期間正確指導(dǎo)患者自我觀察及日常維護(hù)?；颊咴谌粘；顒?dòng)中容易造成意外脫管，置管側(cè)上肢避免提重物及過(guò)度運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)抓握拳、旋轉(zhuǎn)前臂、曲肘等動(dòng)作。重點(diǎn)觀察導(dǎo)管固定情況。嚴(yán)密觀察生命體征、導(dǎo)管入口處皮膚情況，靜脈炎癥狀等，注意導(dǎo)管有無(wú)回血、打折、扭曲、阻塞、斷管等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

1.3.2 比較兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間與患者舒適度的差異；其中舒適度采用視覺(jué)模擬數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)，0～10 分，0 分表示非常不舒適，10 分表示非常舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s 表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

觀察組患者PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者 PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間與患者舒適度的對(duì)比

觀察組患者導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組患者，患者舒適度評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間與患者舒適度評(píng)分的比較

3 結(jié)果

PICC 導(dǎo)管與外周靜脈導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管相比，具有操作簡(jiǎn)單，安全性高，留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于需要化療的腫瘤患者，PICC 置管可避免患者外周靜脈反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)血管的同時(shí)確?；熕幬锓€(wěn)定安全的輸入，有效地幫助患者完成化療療程。PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的原因有很多，如無(wú)菌技術(shù)操作不嚴(yán)格、一次穿刺不成功造成多次穿刺損傷血管壁、化療藥物沉淀粘附在導(dǎo)管壁上導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、沖封管手法不當(dāng)造成導(dǎo)管血液回流形成血栓等等。有關(guān)研究顯示，PICC 置管患者并發(fā)癥的發(fā)生原因主要是由于自身皮膚條件、個(gè)人原因以及護(hù)理人員三個(gè)方面，因此避免護(hù)理人員操作不當(dāng)對(duì)降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義[2]。對(duì)PICC 帶管患者實(shí)施護(hù)理的過(guò)程前，進(jìn)一步提升皮膚清潔及無(wú)菌消毒，沖封管手法等護(hù)理干預(yù)，密切觀察患者帶管情況，同時(shí)正確指導(dǎo)患者帶管的方式及注意事項(xiàng)，有效提升患者對(duì)PICC 導(dǎo)管的帶管依從性和重視程度，以實(shí)現(xiàn)多方面解決與預(yù)防護(hù)理問(wèn)題的目的。并指導(dǎo)患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異常的情況，以提升導(dǎo)管并發(fā)癥控制的效果，并在早期預(yù)防。

集束化護(hù)理最早是由美國(guó)健康研究所提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。集束化護(hù)理是在“循證指南”的框架形式下將有效護(hù)理措施逐漸完善實(shí)施的過(guò)程，明確護(hù)理操作的目標(biāo)化[3]。它能確保循證實(shí)踐以一種持續(xù)不變的模式，始終應(yīng)用到所有病人，大大增加患者應(yīng)獲護(hù)理的可能性，以期對(duì)患者結(jié)局產(chǎn)生綜合性影響。此集束化護(hù)理模式可使護(hù)理人員都能有制定治療方案以及解決問(wèn)題的操作能力，有效增強(qiáng)護(hù)理人員之間的協(xié)作能力以及團(tuán)隊(duì)合作精神；在護(hù)理過(guò)程中，有效提升護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)協(xié)作積極性以及培養(yǎng)個(gè)人護(hù)理患者的信心，使得護(hù)理人員在護(hù)理患者的過(guò)程中可以獲得滿(mǎn)足感和成就感。同時(shí)，它還能幫助護(hù)理人員在腫瘤患者PICC 帶管期間保障患者的生命安全，提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度[4]。但集束化護(hù)理并不是簡(jiǎn)單的將各種護(hù)理措施累積相加，更不是一成不變，基于循證的理念和臨床管理經(jīng)驗(yàn)，隨著新的證據(jù)及指南的出現(xiàn)，組成集束的循證措施也會(huì)不斷發(fā)展，更加有利于對(duì)患者疾病的治療和康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，在腫瘤患者PICC 導(dǎo)管維護(hù)中采用集束化護(hù)理方式，通過(guò)制定集束化護(hù)理方案及指引，將PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的因素進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，制定PICC 導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程，顯著降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，改善患者帶管期間的舒適程度，明顯提高PICC 導(dǎo)管利用率及腫瘤患者生活質(zhì)量。