局部封閉聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療枕大神經(jīng)痛療效觀察

張超峰，席周平，米曉斌，劉聰艷

(1.西安醫(yī)學(xué)院·長慶油田職工醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安；2.長慶油田職工醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安)

0 引言

枕大神經(jīng)痛是以后枕部和上頸部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，治療措施上首先是病因治療，同時可予以止痛、鎮(zhèn)靜、理療、營養(yǎng)神經(jīng)、局部封閉、外科手術(shù)等對癥治療[1][2]。上述各種治療方法各有優(yōu)勢，但也存在不足之處。因此本研究采取局部封閉聯(lián)合普瑞巴林膠囊、甲鈷胺膠囊對枕大神經(jīng)痛患者進(jìn)行治療，臨床結(jié)果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年9 月至2019 年9 月醫(yī)院收治的枕大神經(jīng)痛患者67 例隨機(jī)分為觀察組和對照組，其中觀察組34 例，對照組33 例。觀察組中，男性18 例，女性16 例，年齡55～75 歲，平均(62.73±6.81)歲，病程2 周至6 個月，平均(2.53±0.65)月；對照組中，男性16 例，女性17 例，年齡57～74 歲，平均(63.52±6.35)歲，病程2 周至6 個月，平均(2.41±0.52)月；兩組一般資料、治療前疼痛評分(VAS 評分)對比，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有長期伏案、低頭史，或發(fā)病前有呼吸道感染病史；②枕部或上頸部有疼痛，呈鈍痛、劇痛、閃電痛，亦可表現(xiàn)為針刺樣、刀割樣疼痛，于頭頸部活動、咳嗽、打噴嚏時明顯；③一側(cè)受累常見，偶爾累及雙側(cè)；④枕大神經(jīng)出顱處(枕外隆凸與乳突連線中點)有明顯壓痛，疼痛可向頭頂部放射；⑤所有入組患者均排除先天性頸椎畸形、脊椎結(jié)核、顱腦腫瘤、頸部外傷[3]。

1.3 治療方法

觀察組口服普瑞巴林膠囊(75mg、2 次/ 日)、甲鈷胺膠囊(0.5mg、3 次/日)治療3 周，同時分別于第1 周、第2 周、第3 周予以局部封閉治療(維生素B12 注射液、地塞米松注射液、2%鹽酸利多卡因注射液)；對照組僅口服普瑞巴林膠囊(75mg、2 次/日)、甲鈷胺膠囊(0.5mg、3 次/日)治療3 周。封閉治療方法：①患者倒騎于椅子上，頭稍向健側(cè)偏轉(zhuǎn)，下頜靠至椅背，在患側(cè)乳突下緣至枕外隆凸連線中點凹陷處，用大拇指深壓，確定壓痛最為明顯之處為封閉點；②局部碘伏消毒，用注射器(5mL)吸取維生素B12 注射液、地塞米松注射液、2%鹽酸利多卡因注射液各1mL，在封閉點處針頭朝上呈45°(針頭朝向健側(cè)眼外眥方向)刺入皮下，緩慢進(jìn)針，直到患者有酸脹感或放電樣感覺，或針頭觸至枕骨下緣時停止進(jìn)針，回抽針芯確保無回血及腦脊液后，將混合液緩慢注入，拔針后于進(jìn)針處用棉簽按壓數(shù)分鐘，待無出血后囑其休息15 分鐘，觀察患者有無頭暈、心悸、惡心、嘔吐等不適[4][5]。

1.4 療效判斷

分別于治療前，治療1 周、2 周、3 周后采用視覺模擬評分法(VAS) 評價疼痛狀況，0 分為無痛；1～2 分為偶有輕微疼痛；3～4 分為常有疼痛，程度較輕；5～6 分為偶有明顯疼痛，但可忍受；7～8 分為常有明顯疼痛，但可忍受；9～10 分為疼痛難以忍受。規(guī)定治療后VAS 評分0～4 分為治療有效，5 分以上為治療無效[2][6]。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評分表(WHOQOL-100)評估患者治療前治療3 周后的生活質(zhì)量，滿分100 分，得分越高說明生活質(zhì)量越高。記錄治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。隨訪6 個月后對比兩組患者復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，其中計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療3 周后鎮(zhèn)痛效果對比

觀察組鎮(zhèn)痛效果有效率為91.18%；對照組鎮(zhèn)痛效果有效率為48.48%。兩組鎮(zhèn)痛效果相比：治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，結(jié)果有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果對比(例)

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)情況對比

隨訪6 個月后觀察組復(fù)發(fā)率為5.82%，對照組復(fù)發(fā)率為12.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)情況對比(例)

2.3 兩組患者治療前，治療1 周、2 周、3 周后VAS 評分比較

兩組患者治療前VAS 評分比較無差異(P＞0.05)；隨著治療時間的延長，患者VAS 評分較治療前明顯下降，且觀察組治療1 周、2 周、3 周后VAS 評分明顯低于對照組(P＜0.05)(見表3)。

表3 兩組患者治療前，治療1 周、2 周、3 周后VAS 評分比較(分)

2.4 兩組患者治療前、治療3 周后生活質(zhì)量評分比較

兩組患者治療3 周后生活質(zhì)量評分較治療前明顯提高，且觀察組治療3 周后生活質(zhì)量評分提高程度高于對照組(P＜0.05)(見表4)。

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(分)

2.5 不良反應(yīng)

觀察組出現(xiàn)頭暈1 例、心悸1 例；對照組出現(xiàn)頭暈1 例、嘔吐1 例。觀察組治療期間不良反應(yīng)率為5.9%，對照組治療期間不良反應(yīng)率為6.1%，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異(P=0.723)。

3 討論

枕大神經(jīng)痛是指由于各種致病因素對枕大神經(jīng)刺激、壓迫，從而引起的以枕頸部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的頭痛性疾病。大量研究證實，大多數(shù)患者是由于頸部勞損、炎性因子參與，然后引起局部肌肉、筋膜粘連、痙攣，從而牽拉、卡壓枕大神經(jīng)，最終導(dǎo)致其支配區(qū)域內(nèi)(枕頂部)出現(xiàn)疼痛、放射痛。臨床上以一側(cè)枕大神經(jīng)受累常見，也可累及雙側(cè)，疼痛可向頭頂部放射，以頭頸活動、咳嗽時明顯。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)枕外隆突至乳突連線中點凹陷處(枕大神經(jīng)出顱處)壓痛陽性，枕大神經(jīng)分布范圍內(nèi)常常伴有感覺減退或過敏[3]。枕大神經(jīng)起源于頸2 神經(jīng)的后支，穿斜方肌起始腱至皮下，支配枕部、頸部和頭頂直達(dá)冠狀縫的皮膚[1][3]。大量研究證實寰樞關(guān)節(jié)和寰樞椎活動度較大，但椎間孔較為狹窄，頸2 神經(jīng)在此處容易受到刺激，甚至卡壓，易引起周圍組織滲出、粘連、攣縮，誘發(fā)以枕大神經(jīng)疼痛為主的癥候群[7]。

枕大神經(jīng)剛開始的走向是向下的，橫向的，使彎曲沿著下斜角，被枕下肌群、半棘肌和斜方肌所覆蓋，肌間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)較為疏松，神經(jīng)活動度相對較大，此后枕大神經(jīng)皮下段與淺筋膜緊密附著，活動度小[1][8]。因此當(dāng)枕大神經(jīng)出顱處或枕大神經(jīng)周圍肌緊張時，可能造成枕大神經(jīng)卡壓引起疼痛發(fā)作。枕下肌群包括頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌和頭下斜肌，在防止頭部過度前屈以及在頭部旋轉(zhuǎn)運動中發(fā)揮了重要作用[9]。長時間低頭或伏案工作者，枕下肌群長期緊張，易受損傷，由于枕下肌群長時間受損，可能引起肌肉、筋膜結(jié)締組織發(fā)生慢性無菌性炎癥，從而發(fā)生肌肉痙攣、粘連，最終導(dǎo)致枕大神經(jīng)受壓，引發(fā)疼痛出現(xiàn)。維生素B12 能夠促進(jìn)神經(jīng)纖維再生，有營養(yǎng)周圍神經(jīng)的功效。地塞米松具有抑制炎癥反應(yīng)、緩解神經(jīng)卡壓、減輕水腫的作用[6]。利多卡因可阻斷神經(jīng)向中樞傳導(dǎo)的疼痛刺激，改善局部肌肉痙攣癥狀，同時具有擴(kuò)張血管，達(dá)到改善局部血液循環(huán)的目的[10]。在壓痛最明顯處進(jìn)針或盡可能靠近枕大神經(jīng)處是治療成敗的關(guān)鍵因素。然而，頸部許多重要組織器官密集，治療時一定要熟悉枕大神經(jīng)走形特點，在準(zhǔn)確的病變部位應(yīng)用正確的注射方法進(jìn)行封閉治療。操作過程要有無菌觀念，碘伏消毒進(jìn)針部位，防止感染。選用細(xì)穿刺針，粗針易引起血管損傷，導(dǎo)致血腫形成。進(jìn)針不可過深，遇到枕骨下緣要及時回抽，確認(rèn)無回血和腦脊液后將藥物注射至病變部位。

綜上所述，局部封閉聯(lián)合普瑞巴林、甲鈷胺膠囊治療枕大神經(jīng)痛的有效率為91.18%，6 個月復(fù)發(fā)率為6.45%，單純服用普瑞巴林、甲鈷胺膠囊組的患者鎮(zhèn)痛有效率為48.48%，6 個月復(fù)發(fā)率為12.5%，兩組結(jié)果相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療3 周后生活質(zhì)量評分較治療前明顯提高，且觀察組治療3 周后生活質(zhì)量評分提高程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療期間不良反應(yīng)率為5.9%，對照組治療期間不良反應(yīng)率為6.1%，兩組組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異(P=0.723)。局部封閉聯(lián)合口服普瑞巴林、甲鈷胺膠囊治療枕大神經(jīng)痛療效顯著，療效明顯優(yōu)于單純口服藥物治療。局部封閉治療可快速緩解癥狀，不易復(fù)發(fā)，對絕大多數(shù)患者能起到即時止痛的作用，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，而且枕大神經(jīng)痛封閉療法操作簡單易學(xué)，性價比高，推薦臨床應(yīng)用。