應(yīng)用品管圈降低膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者靜脈血栓發(fā)生率的臨床研究

門曉婷，高瑩瑩，鄭宏梅

(赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰)

0 引言

近年來(lái)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是骨關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)壞死終末期患者的最佳治療方案[1]。隨著我國(guó)每年接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者逐年增多，其術(shù)后深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢(shì)。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，關(guān)節(jié)置換后形成DVT 發(fā)病的概率為40%～60%，而DVT 導(dǎo)致肺栓塞并發(fā)癥而危及患者生命，其死亡率高達(dá)20%～30%[2]。

品管圈(quality control circle，QCC)，是品質(zhì)管理圈的簡(jiǎn)稱，是指同一工作場(chǎng)所的個(gè)人，為了解決問(wèn)題，提高工作效率，自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行改善與管理[3-4]，是一個(gè)自下而上的科學(xué)的管理方法[5]。為積極防治關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者靜脈血栓的發(fā)生，我科開展了名為“凈栓圈”的品管圈活動(dòng)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月至2019 年4 月赤峰市醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科收治的60 例行膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為對(duì)照組，2019 年5 月至2019 年8 月收治的60 例患者為實(shí)驗(yàn)組，按收治順序分別入組。對(duì)照組患者中，男33 例，女27 例；年齡46～80 歲，平均年齡(68.25±10.25)歲；手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)35 例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)25 例。觀察組患者中，男31 例，女29 例；年齡47～78歲，平均年齡(68.32±10.18)歲；手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 周歲；②均經(jīng)過(guò)病理或者影像學(xué)檢查確診，臨床資料完整；③擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)首次置換的手術(shù)患者；④無(wú)既往血栓病史；⑤所有患者及其家屬知曉并同意簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者為多發(fā)性骨折；②合并嚴(yán)重心、腦、腎等多種疾病或全身評(píng)估不能耐受手術(shù)者；③對(duì)金屬植入物過(guò)敏者；④全身及局部的任何活動(dòng)性感染；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑥懷孕或哺乳期婦女。兩組患者的性別、年齡及疾病類型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用一般護(hù)理措施，即護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，協(xié)助及指導(dǎo)康復(fù)，予以適當(dāng)心理輔導(dǎo)及健康宣教。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用QCC 護(hù)理方式，具體方法如下。

1.2.1 成立品管圈

本次品管圈由10 名護(hù)士組成，其中主任護(hù)師1 名，副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師3 名，護(hù)師5 名。學(xué)歷為碩士研究生1人，本科9 人。由大外科護(hù)士長(zhǎng)及骨關(guān)節(jié)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。全體圈員經(jīng)過(guò)頭腦風(fēng)暴和投票選出本次品管圈的圈名為“凈栓圈”，寓意著我們所有圈員的一種美好愿望，希望人人都能血液通暢無(wú)阻，更希望通過(guò)我們的努力讓更多的人變得越來(lái)越健康。圈徽意為我們用一顆善良、助人為樂(lè)的心，伸出雙手傳遞能量與愛，帶給患者擺脫病魔的勇氣，用愛及關(guān)懷守護(hù)在每一位患者的身邊，使每個(gè)脆弱的生命因愛而延續(xù)。

1.2.2 主題選定

全體圈員參與頭腦風(fēng)暴2 次，根據(jù)不同主題的上級(jí)重視程度、迫切性、可行性、圈能力4 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度以“5、3、1”的評(píng)分法匯總出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動(dòng)主題——“降低膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者靜脈血栓的發(fā)生率”。

1.2.3 活動(dòng)計(jì)劃擬定

確定主題后由圈員共同討論，按照 PDCA(Plan-Do-Check-Action)程序，制定活動(dòng)計(jì)劃表，確定每個(gè)步驟實(shí)施的時(shí)間及責(zé)任人。2019 年3 月1 日～6 月30 日確定品管圈主題、圈徽和圈名、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析及對(duì)策擬定；7 月1日～10 月31 日為對(duì)策實(shí)施階段；11 月1 日～12 月15 日為效果確認(rèn)與標(biāo)準(zhǔn)化階段；12 月16 日～31 日為檢討與改進(jìn)階段。圈員共同擬定活動(dòng)計(jì)劃表，并嚴(yán)格按照計(jì)劃開展工作。

1.2.4 現(xiàn)狀把握

通過(guò)全體圈員的共同討論及臨床調(diào)查后，整理出導(dǎo)致膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復(fù)效果不佳的原因?yàn)椋孩凫o脈血栓預(yù)防措施單一，評(píng)估工具缺乏；②護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力差；③宣教內(nèi)容和方法不當(dāng)，患者接受程度差。

1.2.5 對(duì)策擬定與實(shí)施

通過(guò)對(duì)導(dǎo)致治療效果不佳的因素進(jìn)行分析后，可使用如下幾種方法對(duì)關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行護(hù)理：①采用Caprini 靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)估患者危險(xiǎn)程度，給予相應(yīng)預(yù)防措施。自制科室血栓防治概念圖全面評(píng)估患者。根據(jù)Caprini 靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及概念圖結(jié)果，為患者提供針對(duì)性護(hù)理。臥床及術(shù)后患者鼓勵(lì)早期活動(dòng)，盡早下床，改變生活方式，多飲水，術(shù)前、術(shù)后補(bǔ)液，避免脫水。指導(dǎo)患者麻醉消失后做踝泵練習(xí)，并于術(shù)日及術(shù)后第1 日應(yīng)用膝關(guān)節(jié)/髖關(guān)節(jié)壓力治療儀，每日1 次，一次15 分鐘，預(yù)防血栓。②科室加強(qiáng)對(duì)護(hù)士靜脈血栓的培訓(xùn)，特別是新入職護(hù)士的培訓(xùn)，將相關(guān)知識(shí)做成ppt 和口袋書，采用晨會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等多種形式對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。低年資護(hù)士相關(guān)知識(shí)缺乏，臨床經(jīng)驗(yàn)少，應(yīng)由上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)其掌握正確的靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理措施。加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心和溝通技巧培訓(xùn)，通過(guò)分析科室靜脈血栓案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。③轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)責(zé)任心，患者臥床期間加強(qiáng)巡視，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行床頭交接，每月進(jìn)行骨關(guān)節(jié)科患者靜脈血栓相關(guān)調(diào)查，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。加強(qiáng)預(yù)防血栓的宣教力度，采用掃描微信二維碼、制作短視頻、印制口袋書、宣傳冊(cè)等多種宣傳方式向患者宣教。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者靜脈血栓的發(fā)生率、平均臥床時(shí)間及出院時(shí)患者的滿意度。護(hù)理滿意度分為非常滿意、滿意和不滿意3 個(gè)級(jí)別[6]，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t 和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方(χ2)和率(%)表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈血栓發(fā)生率及平均臥床時(shí)間比較(見表1)

經(jīng)過(guò)護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組有4 例患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓，發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組患者發(fā)生靜脈血栓15 例，發(fā)生率25.00%，實(shí)驗(yàn)組靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組結(jié)果對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.566，P=0.006)。觀察組平均臥床時(shí)間(2.30±0.46)天，明顯低于對(duì)照組臥床時(shí)間(6.12±0.94)天，差異顯著(t=-28.213，P=0.000)。

表1 兩組患者靜脈血栓發(fā)生率及平均臥床時(shí)間比較(N=120)

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較(見表2)

經(jīng)過(guò)護(hù)理后，觀察組患者的護(hù)理滿意度為滿意98.33%(59例)，不滿意1.67 %(1 例)，對(duì)照組患者的護(hù)理滿意度為滿意85.00%(51 例)，不滿意15.00%(9 例)，觀察組患者的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。兩組結(jié)果對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.748，P=0.021)。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較(N=120)

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)能有效降低膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者靜脈血栓的發(fā)生率，縮短臥床時(shí)間

DVT 的形成機(jī)制是由于患者下肢深靜脈內(nèi)的血液非正常凝結(jié)，形成血栓，導(dǎo)致不同程度的慢性深靜脈回流受阻，通常難以自行消融[7-8]。而DVT 作為膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。隨著我科膝、髖關(guān)節(jié)置換患者人數(shù)的增多，住院期間規(guī)范預(yù)防DVT 的發(fā)生變得越來(lái)越重要。自開展品管圈活動(dòng)以來(lái)，小組成員通過(guò)積極尋找真因，采取針對(duì)性的措施積極預(yù)防DVT 的發(fā)生。通過(guò)效果確認(rèn)，結(jié)果顯示，膝、髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率從改善前的25.00%到改善后的2.67%；患者臥床時(shí)間縮短，下床活動(dòng)時(shí)間提前，由改善前的6.1d 下降為2.3d，效果顯著。

3.2 品管圈活動(dòng)提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度

患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理不滿意是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因，如果從各方面增加患者的滿意度就可以減少醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生[10-11]。本次活動(dòng)實(shí)驗(yàn)組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組。品管圈活動(dòng)自實(shí)施以來(lái)，護(hù)士工作積極性得到了提高，通過(guò)不斷提升自身能力進(jìn)而提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增加了患者對(duì)護(hù)士的信任感。

3.3 品管圈活動(dòng)提高了參與人員的綜合素質(zhì)

QCC 源于基層，是在生產(chǎn)過(guò)程中或具體工作崗位上，由從事各種勞動(dòng)的員工圍繞團(tuán)隊(duì)精神，結(jié)合現(xiàn)實(shí)工作中的實(shí)際問(wèn)題而組織起來(lái)開展活動(dòng)的小組[12-13]。它需要全體人員參與其中，集思廣益，開動(dòng)腦筋。通過(guò)開展品管圈活動(dòng)，護(hù)理人員自覺加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，對(duì)品管圈有了更深層次的認(rèn)識(shí)，同時(shí)，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題到積極解決臨床問(wèn)題，改善了服務(wù)觀念，規(guī)范了自己的醫(yī)護(hù)行為，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平提升，團(tuán)隊(duì)意識(shí)更加強(qiáng)烈，工作更加和諧愉快。

綜上所述，應(yīng)用QCC 可降低膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者靜脈血栓的發(fā)生率，減少臥床時(shí)間，提高患者日常生活活動(dòng)能力，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，值得廣泛推廣。