改良端側吻合法結合機械及液壓擴張動靜脈內瘺術在尿毒癥腎衰血液透析治療中的臨床應用分析

張敏，馮錫光，陳俊柱，鄒建榮，黃明軍，唐貴清，陳志文

(英德市人民醫(yī)院骨科，廣東 清遠)

0 引言

尿毒癥意味著腎臟功能不可逆轉地下降到需要腎臟替代治療的程度。這種腎臟替代療法以腎臟移植(最好是腎臟移植)或腹膜透析或血液透析的形式出現。有學者報道，全球有超過200 萬尿毒癥患者需要腎臟替代治療，到2030 年這一數字將上升至500 萬以上。盡管腎移植是理想的治療方法，但由于器官供應不足，大多數情況下只能使用血液透析[1-3]。而建立良好的血管通路是腎衰患者進行和維持血液透析的關鍵。相比較中央靜脈導管和動靜脈假體移植物相比，動靜脈瘺由于通暢時間長，感染并發(fā)癥少，成本低而被認為是血液透析的首選[4]。本研究主要是針對改良端側吻合法結合機械及液壓擴張動靜脈內瘺術與傳統(tǒng)端側吻合動靜脈內瘺術就手術成功率和術后滿意度間進行對比研究，以探尋最佳的手術方案，為維持血液透析患者賴以生存的生命線保駕護航。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月至2019 年12 月110 例需要做血液透析的尿毒癥晚期患者作為研究對象，病程均在1～3 年。設為對照組和觀察組兩組，其中對照組為50 例患者采用傳統(tǒng)端側吻合內瘺術，男性30 例，女性20 例，年齡23～82 歲；觀察組為60 例采用端側吻合結合機械及液壓擴張法動靜脈內瘺術，男性35 例，性25 例，年齡19～78 歲。

納入標準：①患者具備血液透析條件；②靜脈直徑≥2.5mm，手術側肢體近心端深靜脈和中心靜脈經超聲診斷沒有明顯狹窄、血栓或鄰近組織病變；③動脈直徑≥2.0mm，上肢部位同側不存在心臟起搏器，患者同肢體的掌動脈弓完整；④前臂ALLEN 試驗結果呈陰性；⑤預期存活＞3 個月；⑥排除心衰和低血糖。手術簽署常規(guī)簽署患者知情同意書，并將經過醫(yī)院倫理委員會批準[5,6]。

1.2 手術方法

對照組：行常規(guī)端側吻合動靜脈內瘺術。臂叢麻醉或局麻后，取距離橈骨莖突1.5～3.0cm 部位行3～5cm 的斜行切口，將頭靜脈充分暴露后斜行剪斷，并結扎血管遠端，近端則剝離血管外膜；然后尋找并暴露橈動脈，行縱行約5mm 切口，將頭靜脈與橈動脈進行端側外翻縫合。

觀察組：行改良端側吻合結合機械及液壓擴張法動靜脈內瘺吻合術。手術同對照組，暴露血管后，頭靜脈游離3～5cm，橈動脈游離2cm，臨時夾閉雙側血管阻斷血流，在頭靜脈遠端斜行剪斷，其斜面面向橈動脈，然后結扎遠端，在近心端再行2～3mm 縱行切口，此時頭靜脈吻合口會呈扇形，管徑6～7mm。再將消毒過的不同型號的輸尿管導管(F4、F5、F6)各一條保留前端約20cm，按照F4-F6 的順序依次將導管從吻合口插入頭靜脈，在向頭靜脈深部推入導管的同時，用導管外側連接的注射器推注肝素生理鹽水對頭靜脈進行液壓擴張，重復上述步驟，逐漸擴張頭靜脈。如靜脈管徑狹小明顯，可用血管鉗夾閉近端，注入肝素水作適當液壓擴張；橈動脈兩端血管鉗夾閉，穿刺針刺入注入肝素水作適當液壓擴張。然后在近頭靜脈端橈動脈壁剪出長徑為6～7mm 的橢圓形缺口，用無損傷血管縫線進行頭靜脈-橈動脈連續(xù)外翻縫合，吻合口直徑6～7mm，止血，如果靜脈血管觸及明顯震顫，則吻合良好。部分皮下靜脈較深的患者，可將頭靜脈移于皮下組織淺層適當縫合固定，易于術后摸及搏動、震顫，更方便內瘺血透時穿刺。皮內縫合皮膚切口。兩組患者均待內瘺1～2 個月成熟后進行血液透析，為保證對比的有效性，均由同一醫(yī)生完成所有研究對象。術中依次使用F4、F5、F6 輸尿管導管進行狹窄靜脈機械擴張；導管尾端接有肝素生理鹽水的注射器，邊將導管向頭靜脈推入，邊推注肝素生理鹽水液壓擴張。

1.3 評價標準

評價標準主要以動靜脈內瘺吻合術后的成功率和患者滿意度進行組間對比分析。評價標準依據薛曉霞等[7]分為滿意、基本滿意和不滿意三個等級，滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

對所測數據錄用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行分析與處理，其中計量資料采取均數±平準差(±s)表示，組間比較采取配對t檢驗，計數資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，確立檢驗水準a=0.05，以P＜0.05 為有差異性差異。

2 結果

兩組患者在性別、年齡等一般資料間進行比較，無顯著性差異(P＞0.05)，故合并統(tǒng)計。

2.1 患者術后成功率的組間比較

研究組即改良端側機械及液壓擴張動靜脈內瘺術術后成功率明顯高于傳統(tǒng)端側改良動靜脈內瘺術，兩組間比較具有顯著性差異(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組患者術后成功率的比較(n，%)

2.2 患者術后滿意度的組間比較

研究組即改良端側機械及液壓擴張動靜脈內瘺術術后成功率明顯高于傳統(tǒng)端側改良動靜脈內瘺術，兩組間比較具有顯著性差異(P＜0.05)(表2)。

表1 兩組患者術后滿意度的比較(n，%)

3 討論

動靜脈內瘺是保證終末期腎病患者血液透析通暢的一種通路，是血液透析患者長期安全、穩(wěn)定的基本保證[8]。目前在臨床上可采用橈動脈-頭靜脈端端、端側和側側吻合術、自體靜脈移植搭橋式內瘺術、人工血管搭橋式動靜脈內瘺術以和中心靜脈導管術等術式[9]。不同術式對血管的要求也不盡相同，而且并發(fā)癥發(fā)生幾率也有較大差異。橈動脈-頭靜脈端端吻合術往往破壞橈動脈的連續(xù)性，容易出現手部缺血及動脈硬化；橈動脈-頭靜脈側側吻合術雖然能保持動靜脈的連續(xù)性，但容易并發(fā)缺血綜合征；而自體靜脈移植搭橋式內瘺術、人工血管搭橋式動靜脈內瘺術以及中心靜脈導管術等雖能解決部分患者的血管透析問題，但是由于該方法成本較高，并且容易造成血管被刺破，管腔易狹窄和血栓形成等不良并發(fā)癥，因此也不利于長期使用[10]。經過長期臨床實踐發(fā)現，采用橈動脈-頭靜脈端側吻合術，具有手術操作簡單方便、通路通暢率高、臨床并發(fā)癥少等優(yōu)勢，并作為目前最常用的動靜脈內瘺術。但傳統(tǒng)動靜脈內瘺術受血管條件影響較大，使得部分細小血管患者術后效果不佳，主要表現在吻合口狹窄，術后靜脈內瘺管血流不足等問題。而采取的改良端側吻合動靜脈內瘺術即改良端側吻合法結合機械及液壓擴張動靜脈內瘺術可以有效避免上述問題，一是改良吻合口，將吻合口設計成橢圓形減少血流阻力，二是采用不同型號輸尿管導尿管并結合肝素鹽水予以逐漸加壓擴張血管，從而有效避免了吻合口狹窄和術后血流不足等并發(fā)癥，馮錫光等通過改良端側吻合法結合機械及液壓擴張動靜脈內瘺術與傳統(tǒng)端側吻合動靜脈內瘺術比較后發(fā)現，改良組不論從吻合管徑、頭靜脈血流量、手術成功率以及內瘺管血栓、手腫脹和吻合口狹窄等并發(fā)癥方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組。尤其是對于尿毒癥晚期患者，血管質量的好壞直接影響后期血液透析的成功率，也直接影響患者的生活質量。本研究正是基于上述特點，通過對改良端側吻合法結合機械及液壓擴張動靜脈內瘺術與傳統(tǒng)端側吻合動靜脈內瘺術就手術成功率和患者滿意度進行對比研究，從患者感性認識、血液透析維持時間和患者生活質量方面的滿意度方面進行對比，發(fā)現改良端側吻合動靜脈內瘺術的手術成功率和患者滿意度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)端側吻合動靜脈內瘺術。希望通過不斷改良的新技術、新方法，進一步提高手術成功率，提升患者滿意度，改善患者生活質量，降低臨床醫(yī)患矛盾[11-13]。

4 結論

采取改良端側吻合法結合機械及液壓擴張動靜脈內瘺術在尿毒癥腎衰患者血液透析治療中的取得了較為理想的效果，不僅使手術成功率大大提高，而且還使患者術后滿意度進一步提升，在臨床中具有一定的推廣價值。