180W XPS 綠激光在高齡前列腺增生患者中的應(yīng)用再探究

劉亮程，曹貴華，杜建平，黃貴閩，李偉，李強(qiáng)，滕東海

(樂(lè)山市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 樂(lè)山)

0 引言

前列腺增生(BPH)是老年男性的常見疾病，且隨年齡增加，發(fā)病率也同步增加，80 歲時(shí)發(fā)病率高達(dá)90%[1]，嚴(yán)重影響廣大老年男性的身心健康和生活質(zhì)量。而對(duì)于高齡BPH 患者，往往具有基礎(chǔ)疾病多、心肺功能差、前列腺大、梗阻重等特點(diǎn)，藥物治療大多難以達(dá)到滿意效果，手術(shù)治療往往成為了改善排尿癥狀的唯一治療手段。但手術(shù)治療若一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，其后果是嚴(yán)重的，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。因此對(duì)于高齡的老年BPH 患者，合理的手術(shù)方式應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、療效好等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，隨著各種激光的出現(xiàn)，確保了高齡的BHP 患者手術(shù)治療的安全性。我們回顧性分析了2016 年12 月至2019 年8 月接受綠激光治療的高齡BPH的臨床資料，分析綠激光治療高齡前列腺增生手術(shù)安全性及對(duì)病人前列腺功能和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年12 月至2019 年8 月由我科同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科完成的高齡(≧80 歲)BPH 患者75例，術(shù)前完善直腸指檢、經(jīng)直腸前列腺彩超、PSA、尿動(dòng)力學(xué)檢查( 包括最大尿流率(Qmax)、殘余尿(PVR))，評(píng)估術(shù)前IPSS 評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)。觀察組41 例，年齡80～91歲，平 均(83.3±2.9) 歲，對(duì) 照 組34 例，年 齡80～91 歲，平均(83.0±2.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2014 前列腺增生診療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)年齡≧80 歲；(3)未接受過(guò)前列腺增生手術(shù)；(4)有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)尿道外口狹窄；(2)合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎、血液系統(tǒng)原發(fā)疾病者；(3)凝血功能障礙者；(4)合并精神疾病者。兩組病人一般資料比較，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)麻醉方式均采用全身麻醉，手術(shù)設(shè)備：180W XPS 美國(guó)波士頓科學(xué)，奧林巴斯等離子電切系統(tǒng)。

1.2.1 PVP 組

使用波士頓科學(xué)公司的180W XPS 綠激光系統(tǒng)。具體手術(shù)方式：腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，患者取截石位，0.9%生理鹽水3000mL 持續(xù)沖洗，經(jīng)尿道直視下置入操作鏡和激光手件，依次觀察尿道、精阜、前列腺中葉、側(cè)葉、膀胱頸、膀胱三角區(qū)、雙側(cè)輸尿管開口以及膀胱內(nèi)各壁。汽化腺體前常規(guī)對(duì)表面血管明顯區(qū)域先行使用凝血(Coag)處理，功率為40W，用以減少術(shù)中出血。充盈膀胱，調(diào)整為汽化(Vapor)功率80W，有雙側(cè)輸尿管開口及精阜為標(biāo)準(zhǔn)，先從膀胱頸5、7 點(diǎn)位置至精阜兩側(cè)縱行汽化出一條溝槽，然后調(diào)整Vapor 功率至180W，快速汽化增生的側(cè)葉和中葉組織至包膜，最后Vapor 功率降至120W 汽化12 點(diǎn)鐘前葉組織，遇出血以Coag 模式快速掃射止血，保持術(shù)野清晰，注意保護(hù)尿道外括約肌及精阜，防止損傷。汽化后，重點(diǎn)檢查前列腺殘腔1、5、7、11 點(diǎn)方向腺體區(qū)域，充分止血。手術(shù)結(jié)束后行被動(dòng)排尿?qū)嶒?yàn)，正常則手術(shù)滿意。常規(guī)留置F22 三腔尿管，結(jié)束手術(shù)操作。

1.2.2 TUR-VP 組

使用奧林巴斯等離子電切系統(tǒng)、波士頓科學(xué)公司的180W XPS 綠激光系統(tǒng)。具體手術(shù)方式：腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，患者取截石位，0.9%生理鹽水3000mL 持續(xù)沖洗。先采用綠激光對(duì)表面血管明顯區(qū)域先使用凝血(Coag)處理，并汽化出5、7 點(diǎn)位置至精阜兩側(cè)縱行溝槽，然后更換等離子電切鏡，切割功率160 W，電凝功率80 W，快速切除增生的腺體，并處理好前列腺尖部和膀胱頸口，最后再更換綠激光對(duì)創(chuàng)面行Coag 處理。止血滿意后，沖洗器吸出前列腺組織并送病理檢查。術(shù)后常規(guī)留置F22 三腔尿管。

1.2.3 術(shù)后處理

常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染、對(duì)癥、預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)、飲食及行為指導(dǎo)如早期下床活動(dòng)等。

1.3 分組及觀察指標(biāo)

75 例患者根據(jù)前列腺質(zhì)量分為A 組(＜60g)、B 組(60-80g)、C 組(＞80g)三組，A 組患者行PVP-TURP 21 例，PVP 19 例，B組患者行PVP-TURP12 例，PVP 7 例，C 組患者行PVP-TURP 8 例，PVP 8 例。觀察三組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間，每分鐘切除組織重量。尿流動(dòng)力學(xué)及并發(fā)癥發(fā)生情況。出血情況的預(yù)估采用手術(shù)前后血紅蛋白變化情況進(jìn)行評(píng)估。采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)評(píng)分對(duì)病人前列腺癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s 進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并發(fā)癥比較采用λ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 TUR-VP 與PVP 組患者術(shù)前一般資料(±s)

表1 TUR-VP 與PVP 組患者術(shù)前一般資料(±s)

參數(shù) TUR-VP(n=41) PVP(n=34) t P年齡(yr) 83.32±2.90 83.00±2.75 0.482 0.631 IPSS(分) 26.98±4.59 25.15±4.28 1.754 0.840 QOL(分) 5.44±0.59 5.38±0.60 0.408 0.684 Qmax(mL/s) 3.73±3.19 4.57±2.81 -1.200 0.234 PVR(mL) 212.88±176.74 163.03±174.79 1.222 0.226前列腺質(zhì)量(g) 63.06±27.93 62.01±34.64 0.145 0.885術(shù)前血紅蛋白(g/L) 131.07±13.09 129.26±14.92 0.559 0.578

2 結(jié)果

2.1 不同大小前列腺增生患者兩種手術(shù)方式及圍手術(shù)期及術(shù)后1 月相關(guān)指標(biāo)比較

A 組患者中TUR-VP 組與PVP 組在手術(shù)時(shí)間、前列腺切除效率、術(shù)后IPSS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組在術(shù)后QOL、術(shù)后24 小時(shí)血紅蛋白變化、住院天數(shù)、術(shù)后1 月的Qmax、PVR 比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

B 組、C 組患者中TUR-VP 組與PVP 組在術(shù)后IPSS，QOL、術(shù)后24 小時(shí)血紅蛋白變化、住院天數(shù)、術(shù)后1 月的Qmax、PVR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組在手術(shù)時(shí)間、前列腺切除效率、比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3、4)。

表2 A 組患者兩種手術(shù)方式圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表3 B 組患者兩種手術(shù)方式圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表4 C 組患者兩種手術(shù)方式圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表5 兩種手術(shù)方式圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2 兩組手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥比較

兩種手術(shù)方式并發(fā)癥比較：對(duì)照組出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁、出血各1 例，尿道狹窄5 例，發(fā)熱3 例；實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁3 例，出血2 例，尿道狹窄3 例，發(fā)熱5 例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組PSA(4-10ng/mL)15 例，術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)前列腺癌2 例，并行內(nèi)分泌治療，對(duì)照組PSA 均＜4ng/mL，術(shù)后6 月隨訪PSA 無(wú)進(jìn)展。兩組比較并發(fā)癥發(fā)生率為31.7%vs 44.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療前列腺增生癥(BPH)最常見的手術(shù)方式，尤其是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師而言，能熟練且快速的切除增生組織，具有手術(shù)效率高、止血快、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。但該手術(shù)仍存在一定的并發(fā)癥，包括術(shù)后出血、電切綜合征、勃起功能障礙、逆行射精等。近年來(lái)，隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，經(jīng)尿道前列腺選擇性光汽化廣泛應(yīng)用于臨床，且有逐步占據(jù)主導(dǎo)地位的趨勢(shì)[2]。綠激光是波長(zhǎng)為532nm 的可見綠光，可以被組織中的血紅蛋白吸收，且穿透深度僅為0.8mm，可以在局部產(chǎn)生高溫并將組織汽化。綠激光由最初的60W 到目前為止的180W，其升級(jí)換代的核心仍是能量平臺(tái)的升級(jí)，用以提高汽化效率，縮短手術(shù)時(shí)間，這對(duì)于失血量的把控及手術(shù)安全性均可獲益。我們?cè)诩韧难芯縖3]中已經(jīng)證實(shí)PVP 具有止血效果好，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前列腺體積大于80mL 時(shí)，180W 的綠激光汽化術(shù)仍需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，這對(duì)于高齡患者而言，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。

高齡患者往往具有體質(zhì)弱，基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)耐受差，臨床治療風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，往往需要嚴(yán)格的時(shí)間把控來(lái)確保手術(shù)的安全性。本研究發(fā)現(xiàn)，小于60g 的前列腺，PVP 在前列腺切除效率及手術(shù)時(shí)間上與聯(lián)合應(yīng)用TURP 比較無(wú)明顯差距，且可以降低手術(shù)導(dǎo)致的血紅蛋白丟失量，縮短尿管留置時(shí)間，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于大于60g 的前列腺，聯(lián)合使用TURP 可明顯提高前列腺切除效率，縮短手術(shù)時(shí)間，從而提高手術(shù)安全性。

PSA 在前列腺癌早期診斷和治療中發(fā)揮著重要的作用，并廣泛應(yīng)用于臨床。但PSA 升高并不僅僅見于前列腺癌，前列腺的增生、感染、炎癥、直腸指診、手術(shù)操作均會(huì)在一定程度上引起血清PSA 的波動(dòng)5。研究[6.7]發(fā)現(xiàn)PSA 灰區(qū)(4～10ng/mL)的穿刺活檢陽(yáng)性率僅為0.02%～0.96%?；诖?，對(duì)于PSA 灰區(qū)的高齡患者而言，往往會(huì)直接選擇手術(shù)解除下尿路梗阻。而PVP 因不能獲取滿意的病理標(biāo)本，往往需要聯(lián)合TURP 獲取足夠病檢標(biāo)本，尤其是在切除外周帶時(shí)。本研究PSA 灰區(qū)患者均采用PVP 聯(lián)合TURP 治療，其中發(fā)現(xiàn)前列腺癌2 例，術(shù)后給與內(nèi)分泌治療，研究[8]也發(fā)現(xiàn)在失去手術(shù)機(jī)會(huì)的前列腺癌患者中采用經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)可以有效解決膀胱出口處梗阻，明顯提高患者的生活質(zhì)量，配合手術(shù)去勢(shì)或藥物去勢(shì)有效而又安全。因此我們認(rèn)為對(duì)于PSA 灰區(qū)的高齡患者，不建議完全行PVP 術(shù)。

本研究人群均為大于80 歲超高齡患者，基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)合并率達(dá)到73%(51/75)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備尤其內(nèi)科疾病的恰當(dāng)治療可以保障手術(shù)的順利完成。然而，本研究中PVP 組仍有1 例患者術(shù)后因突發(fā)心力衰竭而死亡，導(dǎo)致心衰的具體原因尚不明確。我們分析原因可能是該患者前列腺超過(guò)150gg，手術(shù)時(shí)間達(dá)到200 分鐘所致。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥如出血、尿道狹窄、暫時(shí)性尿失禁、感染比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也說(shuō)明TURP 的合理使用并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前，對(duì)于綠激光的組織特異性及優(yōu)勢(shì)有很多報(bào)道[9,10]。盡管180W 大功率綠激光具有更高的汽化效率，但通過(guò)我們長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，認(rèn)為仍存在一定不足：(1)去組織效率較傳統(tǒng)的等離子電切仍存在一定的差距。對(duì)于高齡大體積BPH患者，增加手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高；(2)受光纖能量的限制，大體積前列腺往往需要消耗至少1 根以上光纖，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(3)在處理明顯突入膀胱的中葉時(shí)，較難把控切除邊界；(4)術(shù)中一旦出現(xiàn)明顯出血，單純激光止血效果欠佳[3]。

綜上，180W XPS 經(jīng)尿道前列腺綠激光氣化術(shù)治療高齡前列腺病人，可減少術(shù)中出血、縮短尿管留置時(shí)間。尤其是當(dāng)患者腺體小于60g 以下時(shí)，其汽化效率等同于等離子電切。但當(dāng)腺體大于60g 以上時(shí)，術(shù)中合理聯(lián)合使用等離子電切，相比于完全激光氣化，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，且不影響術(shù)后的短期療效。