一例尿毒癥并發(fā)A型主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理

楊 雪

（南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

尿毒癥合并A型主動(dòng)脈夾層的患者少見，此類患者病情危重，術(shù)后護(hù)理涉及多個(gè)?？疲铱朴?019年01月17日收治一例尿毒癥合并A型主動(dòng)脈夾層的患者，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

劉某某，女，53歲，入院診斷，完善相關(guān)檢查，于16時(shí)20分在全麻體外循環(huán)下行“升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)9小時(shí)10分，于01月18日凌晨1時(shí)32分安返監(jiān)護(hù)病房?；厥液?，給予穩(wěn)定循環(huán)、預(yù)防出血、輔助呼吸、抗感染、床旁持續(xù)CRRT等支持治療，術(shù)后第6日拔出氣管插管，序貫經(jīng)鼻高流量氧療，間斷CRRT治療，術(shù)后第13日轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前緊急救治

2.1.1 專科護(hù)理體檢評(píng)估夾層累及范圍

通過①評(píng)估患者神志是否清楚、觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)及雙上肢動(dòng)脈搏動(dòng)、測(cè)量雙上肢血壓判斷夾層是否累及無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈（神志嗜睡，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左上肢血壓166/77 mmHg，右上肢血壓160/72 mmHg）。②觸診雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、測(cè)量雙下肢血壓判斷夾層是否累及髂動(dòng)脈（雙下肢足背動(dòng)脈波動(dòng)可觸及，左下肢血壓196/83 mmHg，右下肢血壓210/84 mmHg）。③聽診腸鳴音、測(cè)量腹圍，判斷夾層是否累及腹腔動(dòng)脈及腸系膜上、下動(dòng)脈(腸鳴音減弱，1次/分，腹圍90 cm)。④看四肢活動(dòng)情況、評(píng)估四肢肌力判斷夾層是否累及肋間動(dòng)脈（雙下肢中度水腫，四肢肌力Ⅳ級(jí)）。⑤做心電圖，看夾層有無(wú)累及冠狀動(dòng)脈（心電圖示竇性心律）。與家屬溝通，為避免搬動(dòng)患者，剪開患者衣褲。心理護(hù)理貫穿全程，避免患者情緒緊張，引起夾層破裂死亡。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

采用最大無(wú)菌屏障，協(xié)助醫(yī)生予患者留置左橈動(dòng)脈測(cè)壓管，留置右頸內(nèi)cvc管（測(cè)中心靜脈壓12 cmH2o）。經(jīng)皮股靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管，建立血管通路，為床邊CRRT治療做準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑予患者血?dú)夥治?，急查血型、凝血四?xiàng)、輸血常規(guī)等血液檢驗(yàn)，予急診手術(shù)準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)與護(hù)理

隨時(shí)調(diào)整正性肌力藥及血管活性藥物劑量，對(duì)于主動(dòng)脈夾層的患者是十分重要的。根據(jù)醫(yī)生目標(biāo)要求，予去甲腎上腺素0.15 ug/（kg·min）、多巴胺5 ug/（kg·min）維持患者M(jìn)ap70～75 mmHg,米力農(nóng)0.3 ug/（kg·min），新活素20 ug/h靜脈泵入，營(yíng)養(yǎng)心肌，增加心肌收縮力，同時(shí)應(yīng)用1∶4愛倍30 mg/h靜脈泵入降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，以防止發(fā)生低心排綜合征。

2.2.1 潛在并發(fā)癥：出血的觀察與護(hù)理。

由于患者體外循環(huán)手術(shù)，全身肝素化，術(shù)中出血3000 mL，輸血制品4000 mL，回室ACT354秒，術(shù)前血紅蛋白71 g/L，血小板61*10ˉ9/L，CRRT抗凝謹(jǐn)防患者術(shù)后出血，遵囑予枸櫞酸鈉抗凝，靜脈端泵入氯化鈣，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鈣及濾后鈣；充分預(yù)沖,閉路循環(huán)30 min,再用生理鹽水沖凈肝素水，CRRT治療過程中注意觀察患者牙齦、皮膚粘膜有無(wú)出血征象，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各類引流液，如胃液，心包縱膈、胸腔各種引流液的顏色、量及性狀。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥：延遲蘇醒的護(hù)理

雖然術(shù)中采取了深低溫和選擇性腦灌注的腦保護(hù)措施，但腦組織在低灌注下仍會(huì)出現(xiàn)腦水腫及腦部功能的損害，因此術(shù)后對(duì)患者意識(shí)的嚴(yán)密觀察和盡早激素療法及脫水治療十分重要[5]。

2.2.3 術(shù)后急性肺損傷:呼吸機(jī)依賴

（1）予患者肺保護(hù)性通氣，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)高頻低潮氣量，按需吸痰，評(píng)估痰液粘稠度及色、量，予更換主動(dòng)濕化管路。（2）每日予患者肺復(fù)張一次，每班聽診患者呼吸音，出現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，夜班護(hù)士每日晨間關(guān)注患者胸片結(jié)果。（3）每?jī)尚r(shí)予患者90°翻身，增加肺部通氣血流比，翻身時(shí)并予患者拍背體療。

2.2.4 潛在并發(fā)癥感染的護(hù)理。

主動(dòng)脈夾層手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后抵抗力低下侵入性操作多，容易導(dǎo)致細(xì)菌侵入、繁殖，（1）確保管道妥善固定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每班予洗必泰消毒穿刺處皮膚，保證敷料清潔干燥（2）落實(shí)導(dǎo)管功能評(píng)估，調(diào)整體位，調(diào)整導(dǎo)管位置和方向（3）關(guān)注患者體溫，血常規(guī)及上機(jī)時(shí)患者有無(wú)寒顫高熱（4）皮膚是抵御微生物侵入機(jī)體的屏障，當(dāng)皮膚損害時(shí)，屏障功能減弱[6]。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔衛(wèi)生，排便后，及時(shí)清洗肛周及會(huì)陰部皮膚（5）營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后第一日即予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提高血清白蛋白水平可以不同程度降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，控制患者血糖10 mmol/L（6）回室即用測(cè)溫導(dǎo)尿管持續(xù)監(jiān)測(cè)患者膀胱溫度，術(shù)后第2日晨間體溫39.6℃，予患者留取血培養(yǎng)，血常規(guī)及降鈣素原檢查，結(jié)果無(wú)血流感染，遵硝酸甘油微量泵入，改善微循環(huán)，四肢皮膚變溫暖，中心溫度也下降。

3 小 結(jié)

尿毒癥患者應(yīng)早期行規(guī)律透析治療，并積極控制血壓，以免發(fā)生嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥。本例患者系尿毒癥合并A型主動(dòng)脈夾層，病情危重，術(shù)前積極控制心率、血壓、有效鎮(zhèn)痛，爭(zhēng)分奪秒，為患者急診手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。術(shù)后患者早期即行CRRT治療，對(duì)循環(huán)穩(wěn)定、出血等方面有較高要求，治療過程中護(hù)理是至關(guān)重要的，護(hù)理工作應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施，并做到動(dòng)態(tài)調(diào)整、有效的針對(duì)性護(hù)理，使患者順利度過危險(xiǎn)期，減少并發(fā)癥。