社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務模式：1例輕型卒中的院前識別和康復管理體會

毛秀英，王佳明，楊華

急性缺血性卒中是我國最常見的卒中類型，且致殘率、死亡率高[1-2]。缺血性卒中的治療包括早期診治、二級預防和康復治療等，是一項系統(tǒng)工程，需要各級醫(yī)療機構(gòu)、120急救、康復中心等的協(xié)作。隨著上海區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的建立，家庭醫(yī)生簽約覆蓋率的提升，以及社區(qū)醫(yī)養(yǎng)體系的發(fā)展，卒中的分級診療和管理逐漸規(guī)范，惠及越來越多的社區(qū)居民。本文介紹家庭醫(yī)生對1例輕型卒中患者的院前識別和社區(qū)康復管理，為卒中的社區(qū)防治提供參考經(jīng)驗。

1 病例介紹

1．1 社區(qū)院前識別 患者男性，67歲，2018年11月2日晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，伴言語含糊，口角右偏。家屬電話聯(lián)系簽約家庭醫(yī)生上門出診，查體：血壓156/74 mm Hg，言語不清，右側(cè)肢體肌力5-級，隨機血糖8．9 mmol/L?？紤]急性卒中，處理：（1）撥打120急救電話。（2）簡單宣教：臥床、避免跌倒、預防誤吸等。（3）監(jiān)測患者生命體征，簡要完善記錄病史：①現(xiàn)病史：晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，伴言語含糊、口角右偏、頭暈，無意識障礙、惡心、嘔吐、頭痛、發(fā)熱、大小便失禁、癲癇發(fā)作等。②既往史及近期用藥情況：高血壓20年，最高170/106 mm Hg，近期口服降壓藥纈沙坦80 mg/d，血壓控制在130/80 mm Hg左右。2型糖尿病5年，目前口服降糖藥吡格列酮30 mg/d，阿卡波糖50 mg，每天3次，隨餐嚼服，空腹血糖控制在7 mmol/L左右，糖化血紅蛋白7．2%。無高脂血癥、卒中、冠心病等病史。③個人史：BMI 24．06 kg/m2。吸煙40年，每天10支；飲酒30余年，每天白酒半斤。平時喜歡肉類飲食，運動較少。④家族史：其父患有高血壓。

1．2 轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院診治 120急救車撥打電話約15 min后到達，家庭醫(yī)生與急救醫(yī)師簡單交接病情，測量基本生命體征（無明顯變化），開放靜脈通道，轉(zhuǎn)上級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院急診科。急診頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死。神經(jīng)內(nèi)科進一步診治，查體：血壓158/72 mm Hg，神志清晰，言語含糊。雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，示齒左偏，懸雍垂居中，咽反射減弱，右側(cè)上下肢肌力5-級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射（+）。右側(cè)Babinski征可疑陽性，雙側(cè)肢體觸覺、針刺覺、振動覺正常。NIHSS評分3分。實驗室檢查：隨機血糖10．4 mmol/L、糖化血紅蛋白7．2%；TC 5．40 mmol/L、TG 2．94 mmol/L、LDL-C 3．30 mmol/L、HDL-C 0．76 mmol/L。肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)水平及心電圖檢查等正常。

入院診斷：

急性腦梗死，左側(cè)基底節(jié)區(qū)

原發(fā)性高血壓2級，高危

2型糖尿病

高脂血癥

治療經(jīng)過：患者發(fā)病時間＞6 h，且NIHSS評分3分（輕型卒中），無溶栓指征，予阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集，胰島素控制血糖，纈沙坦80 mg/d控制血壓，阿托伐他汀20 mg/d調(diào)節(jié)血脂等對癥支持治療。患者為輕型卒中患者，神經(jīng)內(nèi)科住院期間主要予以健康教育和藥物治療，未予語言訓練、肢體康復及心理疏導。治療1周，病情逐漸好轉(zhuǎn)。查體：神清，生命體征平穩(wěn)，口角稍向右偏，右側(cè)鼻唇溝淺，偶有嗆咳，言語稍含糊，右上肢肌力5-級，NIHSS評分2分，余神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。隨即出院回到家中。

1．3 社區(qū)康復 患者住院基本信息通過出院隨訪管理系統(tǒng)推送至社區(qū)家庭醫(yī)生工作平臺，家庭醫(yī)生收到信息后，主動聯(lián)系患者，上門訪視，梳理診治經(jīng)過，評估患者病情以及居家照護情況等。日常生活能力評估：Barthel指數(shù)90分，輕度功能障礙，生活基本自理。工具性日常生活能力評估：社會功能活動問卷（functional activites questionnaire，F(xiàn)AQ）3分，正常。心理狀況評估：廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）5分，可能有輕微焦慮狀態(tài)。向患者及家屬溝通同意后，予以建立家庭病床，進行社區(qū)綜合康復管理。

1．3．1 健康宣教 主要由床位醫(yī)師向患者和家屬講解腦梗死的基本知識：早期康復的方法、意義，二級預防的措施，高血壓、糖尿病防治措施，腦梗死患者血壓、血糖的控制目標等；低鹽低脂糖尿病飲食，戒煙酒，加強運動；予以心理疏導。發(fā)放宣傳資料，注意家庭成員的同時教育，爭取家庭成員的支持和監(jiān)督。

1．3．2 抗血小板治療 此患者為未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中（NIHSS≤3分）患者，發(fā)病24 h內(nèi)上級醫(yī)院啟動了雙重抗血小板治療，根據(jù)指南維持21 d后，停用氯吡格雷，阿司匹林100 mg/d長期口服抗血小板[3]，囑患者觀察有無大便發(fā)黑、皮膚黏膜出血等，患者無消化道不適及出血等不良反應。

1．3．3 卒中后功能康復 卒中康復是卒中治療的關鍵環(huán)節(jié)，可減輕功能殘疾、預防并發(fā)癥，提高患者的生命質(zhì)量。在病情和條件允許的情況下應盡早開始康復訓練。家庭醫(yī)生及時聯(lián)系了康復科專業(yè)醫(yī)師會診，一起綜合評估了患者的病情和神經(jīng)功能缺損情況，實施了康復治療：①吞咽功能康復：偶有嗆咳，飲水試驗吞咽功能評估Ⅱ～Ⅲ級，予以門診吞咽治療儀治療，配合家中小口量喝水訓練。吞咽治療儀治療每次20 min，每天2次，2周一個療程。②失語癥康復：首先進行失語癥評價，患者理解正常，言語含糊，長句會斷句。進行語音訓練，首先簡單元輔音訓練，逐漸過渡到短語、句子。指導教會家人訓練方法，主要在家中進行訓練。每次20 min，每天2次，2周1療程。③右上肢功能康復：右上肢肌力減低5-級，予以肌肉爆發(fā)力和肌肉耐力訓練，循序漸進，逐漸加強。每次30～40 min，每天2次，2周1療程。患者功能逐漸好轉(zhuǎn)，3個月后嗆咳極少發(fā)生，語句通順，發(fā)音清晰，右上肢肌力基本恢復正常，NIHSS評分0分。

1．3．4 二級預防 除年齡、家族史等不可控因素外，2型糖尿病患者更易患腦梗死，而高血壓基礎病者更易復發(fā)[4]。因此，控制血壓、血糖達標是預防腦梗死及其復發(fā)的重點?；颊呖诜i沙坦80 mg/d，控制血壓≤140/90 mm Hg?；颊哂羞^2次輕度低血糖發(fā)作，予精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混30 R）早20 U，晚18 U降血糖，空腹血糖控制在6．6～7．3 mmol/L左右，餐后2 h血糖9 mmol/L左右，糖化血紅蛋白＜7%。有研究顯示強化降糖干預管理可減少缺血性卒中的復發(fā)率[5]，但指南推薦糖化血紅蛋白治療目標為＜7%[6]，降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物安全性，制訂個體化的控制目標，警惕低血糖事件帶來的危害。同時根據(jù)指南推薦，阿托伐他汀20 mg/d長期口服，控制LDL-C≤1．8 mmol/L[6]。

1．3．5 隨訪評估 患者繼續(xù)隨訪3個月，病情穩(wěn)定，言語清晰，恢復正常生活和出行，心情愉悅。予以撤除家庭病床，定期門診隨訪，評估危險因素控制情況，調(diào)整管理方案。長期隨訪管理至今，無卒中復發(fā)，無肺炎、焦慮、抑郁等情況發(fā)生。

2 討論

2．1 及時院前識別與轉(zhuǎn)診是卒中急性期治療的關鍵 急性缺血性卒中患者靜脈溶栓、血管內(nèi)治療的時間窗較短，院前迅速識別，及時轉(zhuǎn)診對預后具有重要的意義。但缺血性卒中多于睡眠、休息等安靜狀態(tài)下發(fā)病，肢體無力、頭暈等癥狀較輕，患者容易忽視，往往選擇先休息觀察而非即刻就診，因而錯過溶栓治療時間窗，耽誤最佳治療時機。為簽約居民發(fā)放的家庭醫(yī)生名片，放置于醫(yī)保本磁卡袋內(nèi)，附有24 h服務電話，為患者及時求助提供了便利。簽約家庭醫(yī)生及時出診，可識別可能卒中的患者，使其得以及時轉(zhuǎn)診和救治。

2．2 社區(qū)康復管理是康復中心的重要補充 腦梗死患者早期康復和訓練效果顯著，一般神經(jīng)內(nèi)科急性期治療后轉(zhuǎn)康復科或康復機構(gòu)繼續(xù)康復治療，療程長，周轉(zhuǎn)慢，費用高，覆蓋率低。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，家庭醫(yī)生簽約服務的提升，以及上海市高齡老人長期護理服務的發(fā)展，使得社區(qū)康復資源增多，惠及越來越多的社區(qū)居民，減輕了家庭和社會的負擔，突顯出社區(qū)衛(wèi)生服務的便利性、可及性。本中心有社區(qū)老年護理病房、養(yǎng)老院、門診、居家家庭病床、安寧療護，具有完善的醫(yī)、養(yǎng)、護、居、送五位一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系。研究證實，依托社區(qū)進行卒中康復有很好的有效性和可行性[7]。同區(qū)的另外一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心探索了社區(qū)卒中患者的各級康復準入及準出標準[8]。本中心可發(fā)揮自身完善的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)體系，建立規(guī)范的標準和服務體系，對患者更容易接受的居家康復，輔以有效的監(jiān)督、管理可事半功倍，為確保專業(yè)性可借助遠程視頻康復等方法[9]。

2．3 加強分級診療單位間的聯(lián)動效率和資源分配 信息化技術的發(fā)展，不同醫(yī)療機構(gòu)間聯(lián)動的時效性迅速提升，尤其是區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，目前本區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體除雙向轉(zhuǎn)診外，還有云平臺支撐下的遠程會診、CT等特殊檢查預約，但對卒中等急性病還需進一步加強信息共享的范圍和便捷性。通過發(fā)揮衛(wèi)生主管部門的主導優(yōu)勢，建立各級醫(yī)院及120急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)間卒中的急救值班在線聯(lián)絡體系，開展分級救治管理等，可更好地實現(xiàn)快速轉(zhuǎn)運和有效治療[10-11]。北京天壇醫(yī)院-豐臺區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體利用云計算系統(tǒng)的信息共享平臺，實現(xiàn)信息共享、區(qū)域檢測、協(xié)同會診、遠程預約等功能，形成信息化的卒中分級診療模式和服務體系，提高了區(qū)域化卒中診治水平，非常具有借鑒意義[12]。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心是卒中健康宣教、院前識別和康復管理的主要承擔者，應加強培訓、考核和政策支持，讓基層醫(yī)療在卒中的救治和康復中發(fā)揮重要作用，提升患者的康復可及性，從而提高卒中的康復率，提高患者生活質(zhì)量，并減輕家庭和社會負擔。