一例麻痹癱瘓綜合征患者行三尖瓣置換的術(shù)后護(hù)理

吳 霞，李 靜

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)心臟大血管外科ICU，安徽 合肥 230000）

三尖瓣置換手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高[1,2]，臨床上很少應(yīng)用。近年來國內(nèi)外學(xué)者對這一術(shù)式進(jìn)行了深入的研究[3,4]，認(rèn)為對三尖瓣病變嚴(yán)重患者三尖瓣置換是可行的[5]。對于ICU護(hù)士來說，如何護(hù)理才能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生？本文將一例麻痹癱瘓綜合征患者行三尖瓣置換術(shù)的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例介紹

女性，36歲，主訴胸悶腹脹2年余，加重1月，入院診斷：二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全，心功能Ⅳ級，麻痹癱瘓綜合征。超聲提示：右房、右室明顯增大，右室整體心肌活動受損，三尖瓣重度瓣口返流，少量心包積液。全麻體外循環(huán)下心臟不停跳行三尖瓣生物瓣置換術(shù)。術(shù)后予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，泵入多巴胺、多巴酚丁胺維護(hù)心功能，米力農(nóng)、腎上腺素強(qiáng)心，去甲腎上腺素維持外周血管張力，根據(jù)循環(huán)狀態(tài)隨時調(diào)整血管活性藥物用量；痰多，血象高，應(yīng)用美羅培蘭+利奈唑胺抗感染治療，密切關(guān)注體溫及血象變化；頻發(fā)室性心律，連接起搏器，予利多卡因維持；術(shù)后4天行氣管切開，術(shù)后14天成功脫機(jī)，術(shù)后24天返回普通病房隨后出院。陸小虎等[6]提出心功能III/IV級、低血壓等是三尖瓣置換術(shù)后死亡的危險因素，那么針對病情危重的該患者如何護(hù)理？下面將一一介紹。

2 護(hù) 理

2.1 心率及心律的監(jiān)測

室性心律失常是心臟術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因。該患者頻發(fā)室性心律失常，予接臨時起搏器，合理使用抗心律失常藥物，并觀察藥物副反應(yīng)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率/律的變化，備好搶救藥物及儀器，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。監(jiān)測動脈血氣，補(bǔ)充電解質(zhì)，采用深靜脈輸液泵勻速泵入30‰鉀，使血鉀維持在4.5-5.5mmol/L，同時適當(dāng)補(bǔ)鎂。遵醫(yī)囑強(qiáng)心利尿，控制心率，合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，提供針對性的心理護(hù)理?；颊咔叭祛l發(fā)室性心律，后經(jīng)過合理用藥后心律相對平穩(wěn)。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測

術(shù)后持續(xù)有創(chuàng)血壓及靜脈壓監(jiān)測，根據(jù)血壓及中心靜脈壓的變化及時調(diào)整血管活性藥用量及輸液量。術(shù)后該患者循環(huán)不穩(wěn)定，血管活性藥物用量大種類多濃度高，換泵時注意血壓的變化，必要時可予泵對泵更換。通過積極調(diào)整心功能，患者循環(huán)趨于穩(wěn)定，腎上腺素與去甲腎上腺素逐漸減停，多巴胺與多巴酚丁胺劑量減少。

2.3 呼吸道的護(hù)理

患者長期帶管（術(shù)后4天因脫機(jī)困難予氣管切開），注意呼吸道的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，定時口腔護(hù)理，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。按需吸痰，因患者易發(fā)生室性心律失常，注意動作輕柔，時間＜15s，吸痰前后予純氧2分鐘?；颊哐蟾?，密切監(jiān)測體溫，根據(jù)醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)，該患者監(jiān)護(hù)室期間培養(yǎng)均為正常，術(shù)后14天順利脫機(jī)。

2.4 抗凝的護(hù)理

PT及INR是抗凝治療的監(jiān)測指標(biāo)。正確采血化驗，密切觀察引流液，及時發(fā)現(xiàn)抗凝過量（瘀斑紫癜，牙齦出血等）及抗凝不足（神志及皮膚顏色溫度的變化，肢體疼痛等）的表現(xiàn)。該患者使用華法林抗凝，根據(jù)PT及INR結(jié)果定時準(zhǔn)確給藥?；颊逫CU期間PT及INR數(shù)值維持在正常范圍，未出現(xiàn)抗凝過量或不足的表現(xiàn)。

2.5 心理護(hù)理

因病情危重及生理缺陷該患者煩躁易怒、精神焦慮，耐心地安慰、鼓勵。病人初醒時溫柔的告知患者手術(shù)已完成，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生及監(jiān)護(hù)室的環(huán)境，減輕其焦慮與恐懼。對患者的個體差異充分重視，禁止在患者床邊議論病情。探視時間鼓勵家屬與患者多交流，充分調(diào)動患者及家屬的參與意識。

2.6 皮膚護(hù)理

患者身高142cm，體重25Kg，BMI12.4kg/m2，重度消瘦、營養(yǎng)不良，麻痹性脊柱炎36年，雙下肢萎縮畸形、膝關(guān)節(jié)屈曲、肢體與軀干相互接觸。皮膚護(hù)理是個難點，護(hù)士長組織全科護(hù)士討論，采取合理的針對性的措施預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生并班班交接。術(shù)后臥于氣墊床，保持床單平整干燥；重點保護(hù)特殊受壓部位，如枕后、雙肩尖峰、肘關(guān)節(jié)、骶尾部、雙足外踝，應(yīng)用氣墊圈、水囊抬高減壓，充分懸空，使用皮膚保護(hù)劑(賽膚潤）密切觀察血運(yùn)情況，翻身時防止剪切力造成的皮膚損傷；遵醫(yī)囑補(bǔ)充營養(yǎng)，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測?；颊咝g(shù)后一天遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)勻速泵入（20ml/h）。當(dāng)晚出現(xiàn)大便失禁，醫(yī)囑加用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物使用，每次便后及時溫水擦洗，保持肛周皮膚清潔干燥。患者隨后發(fā)生失禁性皮炎，予造口粉使用，隨著腹瀉的好轉(zhuǎn)，肛周皮膚好轉(zhuǎn)?；颊逫CU期間未發(fā)生壓力性損傷。

3 討 論

對一例麻痹癱瘓綜合征行三尖瓣置換術(shù)的患者，通過嚴(yán)密的監(jiān)測及精心的護(hù)理取得了滿意的效果。做好生命體征的監(jiān)測、合適的抗凝治療以及針對性的心理及皮膚護(hù)理是患者康復(fù)的重要措施。