常見P波參數(shù)與缺血性腦卒中的相關(guān)性研究?

周小燕 王燕飛 林峰丞 陳錦敏 陳學(xué)文 梁秋成 呂明煒 黃錚 陳愛蘭

心電圖P波的產(chǎn)生以心房肌細(xì)胞的生物電變化為基礎(chǔ),代表左、右心房的除極過程,其形態(tài)學(xué)或時(shí)限的改變可反映心房結(jié)構(gòu)、電活動(dòng)異常,尤其是左房異常。研究表明即使不存在心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)的情況下,左房異常與缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)相關(guān)[1－3]。筆者就常見P波參數(shù)與IS的關(guān)系作一綜述。

1 P波電軸與IS

P波電軸是通過測(cè)量6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的P波振幅,并使用額面六軸系統(tǒng)計(jì)算心房電向量而得。其數(shù)值在0°～＋75°以外被定義為P波電軸異常(abnormal P-wave axis,aPWA)。近年來的兩個(gè)大型前瞻性研究顯示aPWA 與IS相關(guān),尤其是心源性腦栓塞(cardioembolic,CE)[4];且P波電軸應(yīng)用于危險(xiǎn)分層能更有效地預(yù)測(cè)AF患者發(fā)生IS事件的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

Maheshwari等[4]對(duì)15 102 例受試者平均隨訪了20.2年,657例發(fā)生了IS,Cox回歸分析顯示在獨(dú)立于AF的情況下,aPWA 使IS風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍(95%CI＝1.22～1.85,P＝0.0001);亞組分析中,相比血栓性腦卒中及腔隙性血栓性腦卒中,aPWA 與CE及非腔隙性血栓性腦卒中相關(guān)性更強(qiáng),特別是CE(HR＝2.04,95%CI＝1.42～2.95,P＝0.0001)。由于CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)IS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的有限性,為建立臨床上易獲取且更有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,Maheshwari等[5]對(duì)P波參數(shù)與IS展開進(jìn)一步研究。研究者從社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)研究(atherosclerosis risk in communities,ARIC)和多種族動(dòng)脈粥樣硬化研究(multi-ethnic study of atherosclerosis,MESA)中分別選出2 229例[(73±8)歲]和700例[(76±8)歲)]診斷為AF的患者,入選者在確診AF后一年內(nèi)未服用抗凝劑,采用Cox回歸分析發(fā)現(xiàn),aPWA、高度房間傳導(dǎo)阻滯(advanced interatrial block,aIAB)與AF 患者的IS事件獨(dú)立相關(guān)。其中aPWA 是唯一一個(gè)對(duì)IS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的能力有顯著提高的P 波參數(shù),研究者根據(jù)其β估計(jì)值為CHA2DS2-VASc中變量的兩倍,建立了P2-CHA2DS2-VASc評(píng)分,通過計(jì)算C統(tǒng)計(jì)量、凈重新分類指數(shù)及綜合判別改善指數(shù)后發(fā)現(xiàn),此風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型較前者能更有效地預(yù)測(cè)AF患者發(fā)生IS的風(fēng)險(xiǎn)。

2 V1 導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)與IS

V1導(dǎo)聯(lián)P 波終末電勢(shì)(P-wave terminal force in lead V1,PTFV1)又稱為Morris指數(shù),指V1導(dǎo)聯(lián)P 波終末部分時(shí)間(s)與振幅(mm)的乘積,PTFV1絕對(duì)值≥0.04 mm·s為異常。作為目前最為廣泛接受的左房異常的心電圖標(biāo)志,PTFV1與IS相關(guān)性的研究較多。在上述Maheshwari等[5]的研究中PTFV1與IS無關(guān),但是多位學(xué)者在其他多個(gè)大型研究中進(jìn)行的數(shù)據(jù)分析表明PTFV1與不同年齡段人群的IS均存在相關(guān)性,尤其是隱源性腦卒中(cryptogenic stroke,CS)及CE亞組[1－2,6－9],且有證據(jù)顯示PTFV1能用于IS的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[9]。

Kamel等[1]分別從MESA 及ARIC 中選擇了大樣本量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示左房異常與IS相關(guān)。其中,MESA中對(duì)6 741例無心腦血管疾病的參與者(45～84歲)進(jìn)行了8.5年的隨訪,結(jié)果121例(1.8%)發(fā)生IS,在Cox模型中,經(jīng)校正潛在的混雜因素和AF 后發(fā)現(xiàn)異常PTFV1與IS存在顯著相關(guān)性(每1 個(gè)SD 的HR＝1.21,95%CI＝1.02～1.44)。來自ARIC的數(shù)據(jù)包括14 542例無AF 的參與者(45～64歲),隨訪時(shí)間22年,期間904例(6.2%)發(fā)生了明確或可能的IS,分析結(jié)果顯示異常PTFV1使IS 增加1.33 倍(95%CI＝1.11～1.59),且這種關(guān)聯(lián)僅限于非腔隙性腦卒中(HR＝1.49,95%CI＝1.07～2.07)[2]。Kamel等[6]另一個(gè)研究左房異常與IS亞型關(guān)系的數(shù)據(jù)來自包含多種族的北曼哈頓研究,是一個(gè)納入1 039例竇性心律受試者的病例對(duì)照分析,其中IS組為241例,對(duì)照組為798例,結(jié)果表明無論是否存在AF,異常PTFV1與CS或CE 相關(guān)。其后,Kamel等[7]在心血管健康研究中再次驗(yàn)證了兩者的相關(guān)性:對(duì)3 723例年齡≥65歲的社區(qū)居民進(jìn)行了12.9年的隨訪,發(fā)現(xiàn)PTFV1與IS存在顯著相關(guān)性。對(duì)于年輕的IS患者(15 至49歲),也有數(shù)據(jù)分析表明異常PTFV1與心源性栓塞高風(fēng)險(xiǎn)組獨(dú)立相關(guān)[8]。此外,Inoue等[9]在一個(gè)納入了229例AF患者[(60±10)歲]的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn),PTFV1是AF 患者發(fā)生IS/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的獨(dú)立標(biāo)志物,且能用于AF患者發(fā)生IS/TIA 的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。Kamel等學(xué)者在MESA 及ARIC中得出的結(jié)論和前文Maheshwari等學(xué)者的結(jié)論存在矛盾,其原因可能是由于受試者的平均年齡、樣本量、研究的隨訪時(shí)間、P波參數(shù)的測(cè)量者不同等因素造成。新近一項(xiàng)研究就分析了PTFV1可能存在的不可靠性,該研究發(fā)現(xiàn)PTFV1在觀察組與對(duì)照組之間無顯著差異性,造成這種結(jié)果的原因考慮可能為不同觀察者之間、不同P波之間的測(cè)量值降低了PTFV1值的可靠性[10]。

3 P波時(shí)限與IS

P波時(shí)限與IS的相關(guān)性存在爭(zhēng)議。Sugie等[11]收集了343例入院時(shí)為竇性心律的急性IS患者數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析,分為CE(n＝57)與非CE(n＝286)兩組,結(jié)果表明P 波時(shí)限延長(zhǎng)(≥120 ms)與CE組獨(dú)立相關(guān)。然而,在前面所提及的另外兩個(gè)大型前瞻性研究的數(shù)據(jù)分析中(MESA、ARIC),P波時(shí)限與IS均無相關(guān)性[1,5]。

4 aIAB與IS

aIAB定義為P波時(shí)限≥120 ms,伴下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、a VF 導(dǎo)聯(lián))P波雙向(先正后負(fù))?！癇ayes綜合征-HF”隨訪464例竇性心律的患者(4.5±2.1)年,109例為aIAB,235例發(fā)生了全因死亡、新發(fā)AF或IS,綜合多變量Cox回歸分析提示aIAB使IS風(fēng)險(xiǎn)增加3.02倍(95%CI＝1.07～8.53,P＝0.04)[12]。此結(jié)論與來自O(shè)′Neal等[13]從ARIC 中獲取的研究結(jié)果一致,該研究隨訪了14 716例參與者,中位隨訪時(shí)間22年,其中266例(1.8%)為aIAB,916例(6.2%)發(fā)生IS,有aIAB患者IS的發(fā)病率是無aIAB 患者的兩倍以上(每1 000人的年發(fā)病率8.05,95%CI＝5.7～11.4);對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素和潛在混雜因素進(jìn)行校正后,aIAB仍與IS風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(HR＝1.63,95%CI＝1.13～2.34)。哥本哈根一個(gè)大樣本量(n＝152 759)、隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)11 年的研究,分析了aIAB中患IS的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)IS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的價(jià)值,結(jié)果表明,無論是否合并心血管疾病,有aIAB 患者較正常P 波人群患IS的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加;而aIAB 在IS的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中沒有顯著意義[14]。