高齡老年心房顫動患者行導管射頻消融的安全性和有效性研究?

張良鋒 周根青 吳曉宇 魏勇 陳松文 盧曉峰 蔡利棟 徐娟 丁羽 紀元 劉少穩(wěn)

心房顫動(簡稱房顫)發(fā)病率隨年齡增加而增加,80歲以上高齡老年群體房顫患病率高達13%以上[1]。隨著我國人口老齡化程度的加重,房顫及其相關卒中發(fā)生率均明顯增加;近10余年來,80歲以上老年群體房顫患病率增加了6倍[2]。目前,房顫導管消融的有效性已經被證明優(yōu)于單純藥物治療[3－4],且得到了大多數(shù)指南的有力推薦[5－7]。然而,近年來對老年房顫患者導管消融的研究多集中在60歲至80歲之間[8－10],80歲以上高齡老年房顫患者導管消融相關報道較少。筆者擬通過分析80歲及以上高齡老年房顫患者經導管射頻消融的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和單次術后房顫復發(fā)率以評價該組患者手術的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2015年8月至2019年2月在上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院首次行導管射頻消融的60歲及以上房顫患者共374例,按年齡分為高齡組(≥80 歲,96 例)和非高齡組(＜80 歲,278例)。排除標準:①既往曾行房顫導管射頻消融或冷凍消融;②有房顫外科手術史;③左心耳封堵手術史;④嚴重肝腎功能不全;⑤經臨床綜合評估不適合或不能耐受房顫導管射頻消融手術的患者。

1.2 術前準備 所有患者均經心電圖或動態(tài)心電圖檢查,明確診斷為房顫。持續(xù)性房顫患者、既往有卒中或其他栓塞事件的房顫患者,術前規(guī)范抗凝至少3周。術前常規(guī)完成血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血常規(guī)等血液學化驗和心電圖、經胸超聲心動圖、肺靜脈CT 等檢查。術前72 h內經食管超聲心動圖檢查排除心房血栓,不能完成經食管超聲心動圖檢查的患者術中應用心腔內超聲排除左房血栓。服用華法林抗凝治療的患者,術前不停用華法林,國際標準化比值控制在2.0～3.0之間;服用新型口服抗凝藥物(包括達比加群酯、利伐沙班)的患者術前停用一次藥物。所有患者術前均停用抗心律失常藥物至少5個半衰期(β受體阻滯劑和胺碘酮除外)。術前常規(guī)服用質子泵抑制劑。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.3 手術過程 術中持續(xù)靜脈泵入芬太尼及咪達唑侖,使患者處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)。常規(guī)經右側股靜脈穿刺送入冠狀竇電極及兩根Swartz長鞘,房間隔穿刺成功后進行肝素化,術中監(jiān)測激活凝血時間(ACT)并維持在300～350 s。完成雙側肺靜脈造影后,在三維電解剖標測系統(tǒng)(CARTO3,Biosense-Webster)指導下建立心房三維模型。所有患者均采用壓力監(jiān)測鹽水灌注導管(Thermo Cool Smarttouch?Catheter,Biosense Webster)進行消融,壓力目標范圍5～20 g,功率25～35 W,鹽水灌注速度17～30 ml/min。首先在左房三維模型指導下完成雙側肺靜脈前庭消融大環(huán)隔離,驗證達雙向傳導阻滯,且至少觀察30 min。肺靜脈電隔離后,陣發(fā)性房顫患者進一步行心房多部位快速刺激誘發(fā),直至出現(xiàn)刺激信號至心房的2∶1阻滯。若能誘發(fā)出持續(xù)時間5 min以上的房顫或心房撲動(簡稱房撲)、房性心動過速(簡稱房速),則進一步標測和進行必要的消融,如上腔靜脈電隔離及線性消融等,線性消融要求達雙向傳導阻滯。非陣發(fā)性房顫患者在肺靜脈電隔離基礎上進一步行左房頂部線、改良后壁線等線性消融和其他必要消融步驟,消融后如仍為房顫心律,予雙相200 J同步電復律轉復竇性心律。如經消融房顫轉復或患者自發(fā)房撲或房速,則進一步標測明確其性質,并針對心律失常起源部位或關鍵峽部進行消融。完成以上步驟后,所有患者均在竇性心律下靜脈滴注異丙腎上腺素,將基礎心率提升50%以上,如存在肺靜脈外興奮灶,則進行必要的標測和消融。詳細記錄術中各項參數(shù):肺靜脈隔離、肺靜脈自發(fā)電位、線性消融、上腔靜脈電隔離、電復律、手術時間、X 線曝光時間、肝素總量及經消融導管鹽水灌注量等。記錄圍手術期腹股溝血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、心包壓塞、其他大出血事件、腦梗塞及其他栓塞事件、肺靜脈狹窄、膈神經麻痹、心房食管瘺、死亡等并發(fā)癥發(fā)生情況。圍手術期主要并發(fā)癥定義為:心包壓塞、其他大出血事件、腦梗塞及其他栓塞事件、肺靜脈狹窄、膈神經麻痹、心房食管瘺、死亡。

1.4 術后管理和隨訪 所有患者術后規(guī)范抗凝至少3個月,若CHA2DS2-VASc評分≥2分則建議長期抗凝治療。術后服用質子泵抑制劑至少4周。術后3個月復診,行動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查,術后6個月及之后每6個月復診并完善動態(tài)心電圖檢查。若有心悸、胸悶、暈厥等心律失常相關癥狀,則盡快行心電圖及動態(tài)心電圖檢查。術后3個月作為空白期,空白期內必要時可使用抗心律失常藥物,術后3個月復診要求停用Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物。房顫復發(fā)定義為空白期后,經心電圖或動態(tài)心電圖證實的房顫、房撲和/或房速發(fā)作,且持續(xù)時間大于30 s。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析,正態(tài)分布的連續(xù)計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗。非正態(tài)分布的連續(xù)計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示,兩組間比較采用獨立樣本Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分數(shù)表示,兩組間比較采用卡方檢驗。若有單元格的期望值＜5,則采用Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 基線臨床特征 與非高齡組相比,高齡組患者高血壓病患病率、糖尿病患病率、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED 評分、血清肌酐水平更高,而體重指數(shù)及肌酐清除率較低,房顫病程較短。性別比例、陣發(fā)性房顫比例、左房內徑等其他基線資料,以及冠心病、瓣膜性心臟病、擴張型心肌病、心功能不全、起搏器植入、房撲、腦出血、腦梗塞、一過性腦缺血發(fā)作等合并情況,兩組之間無差異(P＞0.05)。詳見表1。

2.2 手術情況 所有患者均完成肺靜脈電隔離。與非高齡組相比,高齡組的手術時間更長,而X 線曝光時間、術中肝素總量、鹽水灌注量在兩組之間無明顯差異。其余手術相關的資料,包括雙側肺靜脈自發(fā)電位比例、左房頂部線消融、改良后壁線消融、二尖瓣環(huán)峽部線消融、三尖瓣環(huán)峽部線消融、上腔靜脈電隔離、電復律終止房顫比例等,兩組之間均無差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥 高齡組和非高齡組圍手術期全部并發(fā)癥發(fā)生率[3.1%(3/96)vs 3.6%(10/278),P＝1.00]和主要并發(fā)癥發(fā)生率[1.0%(1/96)vs 1.4%(4/278),P＝1.00]均無顯著性差異。高齡組和非高齡組腹股溝血腫[2.1%(2/96)vs 1.8%(5/278),P＝1.00]、假性動脈瘤[0.0%vs 0.4%(1/278),P＝1.00]、心包壓塞[1.0%(1/96)vs 1.1%(3/278),P＝1.00]、腦梗塞[0.0%vs 0.7%(2/278),P＝1.00]和死亡[(0.0%vs 0.4%(1/278),P＝1.00]發(fā)生率均無差異,兩組患者均無股動靜脈瘺、其他大出血事件和栓塞事件、肺靜脈狹窄、膈神經麻痹、心房食管瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。其中,高齡組有2例腹股溝血腫,經保守治療血腫完全吸收;1例患者發(fā)生心包壓塞,心包穿刺引流后完全恢復。非高齡組有5例腹股溝血腫和1例假性動脈瘤,局部壓迫后均完全吸收。非高齡組3例患者發(fā)生急性心包壓塞,2例患者心包穿刺引流后恢復;1例75歲的女性陣發(fā)性房顫患者,心包穿刺引流后血流動力學仍不穩(wěn)定,后經外科開胸修補左房穿孔,恢復期間并發(fā)急性腦梗塞,術后19天死于肺部感染。非高齡組1例患者發(fā)生癥狀性腦梗塞,經治療后完全恢復,未遺留后遺癥。另外,隨訪期間高齡組1例術后6個月猝死,病因不詳;1例術后12個月因意外摔傷并發(fā)腦出血導致死亡。非高齡組1 例術后2 個月因車禍外傷導致死亡。

2.4 房顫復發(fā) 術后平均隨訪(21.1±11.8)個月,單次導管射頻消融術后高齡組和非高齡組兩組之間房顫復發(fā)率無顯著差異[20.8%(20/96)vs 17.8%(49/276),P＝0.504]。亞組分析顯示,高齡組陣發(fā)性房顫單次術后復發(fā)率18.0%(11/61),非高齡組16.1%(28/174),兩組之間陣發(fā)性房顫單次術后復發(fā)率無顯著差異(P ＝0.726)。非陣發(fā)性房顫單次術后復發(fā)率高齡組25.7%(9/35),而非高齡組20.6%(21/102),組間無顯著性差異(P＝0.527)。

3 討論

房顫是一種增齡性的疾病,發(fā)病率隨年齡增加而增加,已成為老年人最常見的心律失常。全球大約有3300萬房顫患者[1],隨著我國人口老齡化程度的加重,房顫患病總人數(shù)還將繼續(xù)增長,接受導管消融手術治療的患者總人數(shù)也在不斷增加。然而,80歲以上高齡老年患者盡管房顫患病率極高,由于這一群體的特殊性,接受導管消融治療的患者比例仍非常低,相關研究報道也較少。2018年中國房顫專家建議中指出,年齡＞75歲的患者可考慮行導管消融,但需慎重權衡導管消融風險和獲益[5],對于年齡更大的患者,各指南均沒有指導性建議[5－7]。

在我們的研究中,兩組之間基線資料的差異主要是年齡差異導致的,如高血壓病患病率、糖尿病患病率,高齡組明顯高于非高齡組。同樣,血清肌酐水平等高齡組也高于非高齡組,這些指標都隨著年齡增加而升高。相應的,CHA2DS2-VASc評分、HASBLED 評分高齡組也會高于非高齡組。其他相關疾病如冠心病、腦卒中、心功能不全等患病率兩組之間沒有顯著性差異,一方面可能與非高齡組的年齡相關,非高齡組為60至79歲的老年患者,該群體中冠心病、腦卒中、心功能不全的患病率本身就很高;另一方面,高齡組都是經過篩選后的房顫患者,而那些合并疾病更多、一般情況更差的高齡房顫患者,可能出于對手術安全性、有效性和獲益等方面考慮未接受導管射頻消融治療,因此冠心病、腦卒中、心功能不全等合并情況高齡組和非高齡組差異不明顯。

本研究中,所有患者均以雙側肺靜脈前庭大環(huán)隔離為基礎,非陣發(fā)性房顫患者多進一步行心房線性消融,并根據誘發(fā)情況對非肺靜脈觸發(fā)灶、持續(xù)的房性心律失常等進行進一步標測及必要的消融。兩組患者在陣發(fā)性房顫的比例、左房內徑、線性消融情況、上腔靜脈電隔離比例等方面均無顯著差異。除手術時間在高齡組偏長外,兩組之間X 線曝光時間、鹽水灌注量等其余手術相關指標均未見顯著性差異。考慮高齡老年患者手術時間偏長,可能與在房間隔穿刺等手術準備步驟、肺靜脈外觸發(fā)灶評估等方面所用時間更長有關[11]。

兩組之間住院期間及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著性差異,表明高齡老年患者行房顫導管消融手術的安全性與非高齡患者一致。一項全球多中心調查研究表明,15歲至90歲的年齡范圍內,房顫導管消融并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%[12],我們的研究中兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率與此類似。房顫導管消融的圍手術期腦梗塞風險在一般患者群體中介于0～2.1%[13－14]。德國一項真實世界多中心注冊研究[15]發(fā)現(xiàn),≥75歲的患者房顫導管消融的圍術期腦梗塞發(fā)生率1.3%,較對照組0.1%的發(fā)生率顯著升高,而其余并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著性差異。我們的研究結果與此不同,高齡組無腦梗塞和栓塞事件發(fā)生,高齡組與非高齡組圍術期腦梗塞發(fā)生率無顯著性差異。首先,本研究中的高齡組患者并非隨機進入的,而是經過仔細權衡手術風險及獲益后再根據患者意愿才進行手術,部分栓塞風險極高的患者被排除在外;其次,本研究中手術患者采用不停用華法林或中斷一次新型口服抗凝藥物的方案進行圍術期抗凝,降低了圍術期腦梗塞和其他栓塞事件的發(fā)生[7];再次,所有患者術中均進行了嚴格的ACT 監(jiān)測,并控制ACT 在300～350 s之間;以上原因是兩組之間腦梗塞發(fā)生率無差異且高齡組患者腦梗塞發(fā)生率低的可能原因。

本研究中,高齡組和非高齡組心包壓塞發(fā)生率分別為1.0%和1.1%,總體發(fā)生率與2016年ESC房顫指南所報道圍手術期心包壓塞發(fā)生率1%～2%相一致[6]。同時,所有患者均行雙側肺靜脈前庭大環(huán)隔離,因此沒有發(fā)生有臨床癥狀的肺靜脈狹窄。兩組均有部分患者進行了上腔靜脈電隔離,本研究中消融前常規(guī)通過起搏刺激明確膈神經走行,因而避免了膈神經麻痹的發(fā)生。本研究中無心房食管瘺發(fā)生,一方面是樣本量較小,同時所有患者心房后壁消融時,常規(guī)通過降低功率、時間以及術后常規(guī)服用質子泵抑制劑至少4周等方式避免或減輕食管損傷。Srivasta等[9]研究認為,≥80歲是房顫消融并發(fā)癥的獨立的危險因素,死亡風險可升高8倍,而我們的研究中高齡患者住院死亡率沒有增加,可能與高齡組手術患者是經過謹慎選擇有關。

Santangeli等[11]曾報道,80歲以上高齡老年房顫患者導管消融術后平均隨訪(18±6)個月,單次導管消融術復發(fā)率31%(32/103),而80歲以下患者單次導管消融術后復發(fā)率為29%(770/2 651),兩組患者之間復發(fā)率相似(P ＝0.65)。在本研究中,經過平均(21.1±11.8)個月的隨訪,高齡組單次消融術后房顫復發(fā)率為20.8%,非高齡組17.8%,兩組之間單次術后房顫復發(fā)率無顯著差異(P ＝0.504)。我們研究中的單次術后房顫復發(fā)率總體低于Santangeli等研究,可能與本研究所有患者均采用壓力監(jiān)測導管進行消融提高了總體手術成功率有關[16],另外消融策略也有不同。而2017 年的Bulava等[17]研究顯示,80歲以上房顫患者和50歲以下房顫患者單次導管消融術一年復發(fā)率分別為36.0%和16.2%(P＝0.001),其中兩組患者陣發(fā)性房顫術后復發(fā)率為28.6% 和15.3%(P＝0.1),非陣發(fā)性房顫術后復發(fā)率分別為41.4%和18.8%(P＝0.023)。與該研究相比,本研究亞組分析同樣顯示高齡組和非高齡組陣發(fā)性房顫單次術后復發(fā)率相似,而不同的是本研究亞組分析顯示高齡組和非高齡組非陣發(fā)性房顫單次復發(fā)率無顯著性差異,可能與兩個研究對照組的年齡設置差異等有關,本研究中對照組的年齡為60～79 歲,而Bulava等研究中是50 歲以下?？傮w而言,經過謹慎選擇的80歲及以上的高齡老年房顫患者行導管射頻消融單次手術的成功率與非高齡患者相當,經選擇的高齡患者行導管射頻消融的有效性是可以接受的。

研究的局限性主要包括以下幾方面。首先,患者出院后常規(guī)通過心律失常相關癥狀和心電圖、動態(tài)心電圖檢查評估房顫復發(fā)情況,難以發(fā)現(xiàn)短暫發(fā)作的無癥狀性房顫,因此可能會導致低估房顫的復發(fā)率。其次,我們研究中僅記錄了癥狀性腦卒中的發(fā)生率,對無癥狀腦卒中發(fā)生率未進行全面評估,這可能會低估腦卒中的發(fā)生率。最后,本研究為單中心回顧性研究,研究中高齡組樣本量相對偏小,需要開展更大樣本的多中心臨床研究來進一步證明本研究結論。