心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后的食管損傷?

鄭偉 李小榮 王學(xué)成 楊兵,

射頻導(dǎo)管消融術(shù)目前已成為心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患者重要的心律控制策略,環(huán)肺靜脈電隔離(pulmonary vein isolation,PVI)是大多數(shù)消融術(shù)式的基石。由于肺靜脈與食管之間特殊的解剖位置關(guān)系,導(dǎo)致環(huán)肺靜脈消融可能會(huì)對(duì)食管造成損傷并發(fā)癥,其中心房食管瘺是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率大于70%[1]。近年來(lái)關(guān)于房顫消融術(shù)后食管損傷的病例報(bào)道、臨床研究層出不窮,筆者總結(jié)梳理房顫術(shù)后食管損傷的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制、損傷類型、影響因素及預(yù)防策略等,旨在加強(qiáng)認(rèn)識(shí),積極預(yù)防房顫射頻消融圍術(shù)期的食管損傷。

1 房顫消融術(shù)后食管損傷發(fā)生率

目前國(guó)際上報(bào)道的各臨床研究中房顫術(shù)后食管損傷發(fā)生率不一,波動(dòng)于2%～48%之間[2－4]。最近Francis等[5]綜合分析了25項(xiàng)研究顯示,房顫術(shù)后食管損傷和潰瘍性相關(guān)食管損傷發(fā)病率分別為10.9%和4.2%。至于房顫術(shù)后食管損傷中最嚴(yán)重的心房食管瘺,其發(fā)病率目前也存在爭(zhēng)議。Cappato等[6]在2003年至2006年對(duì)房顫消融相關(guān)并發(fā)癥的全球調(diào)查中報(bào)告顯示心房食管瘺發(fā)病率為0.04%。Ghia等[7]在2004年至2005年進(jìn)行的一項(xiàng)納入20 425例患者大型臨床調(diào)查顯示心房食管瘺的發(fā)病率為0.03%。最近Barbhaiya等[8]收集了全球191 215例房顫消融相關(guān)食管損傷數(shù)據(jù),該調(diào)查顯示食管穿孔發(fā)生率為0.016%,心房食管瘺發(fā)生率為0.011%。目前我國(guó)尚未見(jiàn)房顫術(shù)后食管損傷發(fā)病率的相關(guān)報(bào)道。

2 房顫消融術(shù)后食管損傷發(fā)生機(jī)制

2.1 解剖關(guān)系 食管與左房的相互毗鄰的解剖關(guān)系是食管損傷發(fā)展的關(guān)鍵。食管在縱膈內(nèi)走行于左房后方,降主動(dòng)脈的右側(cè),在其下降直至穿過(guò)橫隔進(jìn)入腹腔的過(guò)程中,逐步向前、向左移動(dòng)[9]。在此過(guò)程中,食管與左房后壁存在一定面積的緊密接觸,Zellerhoff等[10]研究顯示食管與左房后壁平均垂直接觸長(zhǎng)度為(4.4±1.5)cm,食管前壁與左房心內(nèi)膜的平均距離(2.6±0.8)mm。食管與左房后壁之間有一薄層脂肪組織,存在的脂肪組織有一定的隔熱作用,這或許是臨床上心房食管瘺較少見(jiàn)的原因[9]。但該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)食管與左房后壁中部之間可能有一直徑2 cm 的區(qū)域無(wú)脂肪墊存在,需要引起電生理醫(yī)生的關(guān)注。

2.2 損傷機(jī)制 房顫消融導(dǎo)致食管損傷的確切機(jī)制尚未完全了解,目前普遍認(rèn)為三種機(jī)制可能導(dǎo)致食管損傷:①消融能量直接熱能導(dǎo)致食管損傷;②消融能量損傷食管動(dòng)脈從而造成食管繼發(fā)缺血性損傷;③食管周圍神經(jīng)損傷。Vijayaraman等[11]的研究表明房顫射頻消融術(shù)中消融能量可傳遞至食管壁,進(jìn)而引發(fā)食管壁早期損傷。同時(shí),在其研究中也發(fā)現(xiàn)施加在心房心內(nèi)膜上的熱量可能引起食管動(dòng)脈的損傷,從而導(dǎo)致食管壁的缺血性損傷和壞死,繼而引發(fā)消融后期食管潰瘍、穿孔甚至心房食管瘺等更嚴(yán)重的損傷。Lakkireddy等[12]的研究表明房顫射頻消融導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷、非直接反應(yīng)引起的水腫及微血腫引起的食管周圍神經(jīng)叢壓迫,都可能導(dǎo)致胃動(dòng)力低下、急性幽門痙攣或胃酸返流等并發(fā)癥,進(jìn)而繼發(fā)食管損傷。

3 房顫消融術(shù)后食管損傷類型

房顫消融術(shù)后食管損傷的早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是食管-胃十二指腸鏡檢查,一般常規(guī)于術(shù)后24 h內(nèi)完成。目前房顫術(shù)后食管損傷大體上可分為解剖性損傷,如粘膜水腫紅斑、糜爛和潰瘍,以及功能性損傷,如食管和胃運(yùn)動(dòng)障礙[13]。目前對(duì)于各損傷類型的具體發(fā)病率尚不確定。Yarlagadda等[13]及Halbfass等[14]的研究均證實(shí)了從食管潰瘍發(fā)展為食管穿孔的可能性。

4 房顫消融術(shù)后食管損傷影響因素

左房后壁到食管的熱傳遞取決于諸多因素,包括消融能量、導(dǎo)管組織接觸壓力、導(dǎo)管方向、左房后壁厚度、心房食管間結(jié)締組織厚度、食管心房接觸的確切位置和范圍、食管腔內(nèi)溫度等。尤其是食管前壁至左房后壁內(nèi)膜的間的距離,3項(xiàng)研究均表明,左房和食管之間的距離是房顫術(shù)后食管損傷的最重要的預(yù)測(cè)因素[15－17]。Halm 等[2]的研究發(fā)現(xiàn)射頻消融期間食管損傷患者的最大腔內(nèi)溫度明顯高于無(wú)食管損傷患者,且該研究顯示食管腔內(nèi)溫度每升高1℃,食管損傷的幾率就增加1.36倍。Kiuchi等[18]的研究表明低體重指數(shù)與較高的食管損傷發(fā)病率相關(guān)。Di Biase等[19]的研究則表明全身麻醉的使用增加了術(shù)后膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管損傷的風(fēng)險(xiǎn),一種可能的解釋是全麻時(shí)食管的動(dòng)力降低和粘液分泌減少?gòu)亩鴮?dǎo)致消融期間在食管的同一位置進(jìn)行熱傳遞。另一方面,局麻病人清醒時(shí)射頻消融引起的疼痛可觸發(fā)食管主動(dòng)蠕動(dòng)和吞咽,導(dǎo)致熱量在食管壁快速播散從而完成冷卻。此外,房顫患者消融術(shù)前常規(guī)進(jìn)行食管超聲心動(dòng)圖時(shí),經(jīng)食管超聲探頭是否造成了相應(yīng)的食管損傷,以及對(duì)房顫術(shù)后食管損傷發(fā)生的影響如何,其風(fēng)險(xiǎn)尚未得到充分評(píng)估,仍需進(jìn)一步研究。

5 房顫消融術(shù)后食管損傷預(yù)防策略

在過(guò)去10余年中,房顫術(shù)后食管損傷并發(fā)癥引起了電生理學(xué)界的關(guān)注,也有越來(lái)越多的研究致力于食管損傷預(yù)防策略的研發(fā)。目前臨床研究多集中于食管內(nèi)溫度監(jiān)測(cè)、食管機(jī)械位移、傳遞能量限制以及術(shù)后預(yù)防性用藥等預(yù)防策略上。但由于心房食管瘺本身極為罕見(jiàn),無(wú)法對(duì)預(yù)防策略的有效性做出客觀評(píng)價(jià)和驗(yàn)證,因此還沒(méi)有一種策略得到廣泛的接受和使用。

5.1 食管內(nèi)溫度監(jiān)測(cè) 食管內(nèi)溫度監(jiān)測(cè)是目前預(yù)防食管損傷的熱點(diǎn)。Halm 等[2]的研究發(fā)現(xiàn)射頻消融期間食管損傷患者的最大腔內(nèi)溫度(42.6℃±1.7℃)明顯高于無(wú)食管損傷患者(41.4℃±1.7 ℃),食管內(nèi)溫度小于41℃時(shí)無(wú)食管損傷的病例出現(xiàn),該研究提示消融術(shù)期間連續(xù)食管腔內(nèi)溫度監(jiān)測(cè)可預(yù)防熱損傷。Leite等[20]、Kiuchi等[21]的研究均表明使用食管內(nèi)溫度探頭監(jiān)控消融時(shí)食管腔內(nèi)溫度,能減少房顫術(shù)后食管損傷發(fā)病率。2017年房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)指出,可在射頻消融過(guò)程中使用食管溫度探頭進(jìn)行食管內(nèi)溫度監(jiān)測(cè)(ⅡA、LOE-C 級(jí)),當(dāng)食管管腔內(nèi)溫度從基線升高1℃～2℃或消融期間達(dá)到39℃～40℃應(yīng)作為停止消融的標(biāo)準(zhǔn)[22]。然而,陶惠偉等[23]提出這種方法有一定局限性:①準(zhǔn)確的腔內(nèi)溫度監(jiān)測(cè)依賴于探頭和食管壁之間的最佳接觸,這在手術(shù)過(guò)程中難以保證;②食管腔內(nèi)溫度監(jiān)測(cè)具有不確定性,食管腔內(nèi)溫度可能低估了食管肌層的壁內(nèi)熱損傷。因而需要更多的證據(jù)來(lái)全面評(píng)估食管內(nèi)溫度監(jiān)測(cè)在房顫消融中的作用,并比較不同類型的監(jiān)護(hù)儀和能量傳遞的功效。

5.2 食管機(jī)械移位 左房和食管之間的距離是房顫術(shù)后食管損傷的最重要的預(yù)測(cè)因素。Marar等[24]通過(guò)解剖11具尸體發(fā)現(xiàn)食管通過(guò)松散的結(jié)締組織與覆蓋后心房的頂葉心包相連,使之成為一個(gè)潛在的移動(dòng)結(jié)構(gòu),并可以其移位。食管可以在任何方向上移動(dòng)2 cm 以上距離,這樣消融過(guò)程中食管的移位可以保證達(dá)到有效的消融同時(shí)不損害鄰近的脆弱結(jié)構(gòu)。Parikh等[25]納入687例患者的研究表明,術(shù)中使用EsoSure＠食管偏離器能顯著降低食管腔溫度,同時(shí)未見(jiàn)明顯器械相關(guān)并發(fā)癥,證明了食管機(jī)械移位技術(shù)預(yù)防食管損傷的安全有效。目前尚不清楚這種技術(shù)是否會(huì)導(dǎo)致相對(duì)靜止的食管過(guò)度移動(dòng)使食道壁拉伸和變薄,引起食管器械相關(guān)創(chuàng)傷。

5.3 消融能量傳輸限制 射頻消融的本質(zhì)就是將能量輸送到薄的心房組織層來(lái)產(chǎn)生有效的消融性損傷,然而能量過(guò)高則可傳輸?shù)绞彻?引起食道損傷,因此,消融左房后壁過(guò)程中能量控制尤為重要。Martinek等[26]的研究表明將左房后壁的射頻能量限制在20到30 W 之間,可以降低食管損傷率。Tilz等[27]的研究表明消融左房后壁時(shí)使用30 W 的食管損傷發(fā)生率很高,但是當(dāng)功率降低到20 W 時(shí),食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。2018年我國(guó)房顫房顫專家共識(shí)建議在左房后壁消融時(shí),功率小于25～30 W,每個(gè)位點(diǎn)消融時(shí)間最好不超過(guò)20s[28]。壓力(CF)導(dǎo)管目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床中,可以通過(guò)壓力導(dǎo)管控制能量輸出[29]。2017年Blockhaus等[30]的一項(xiàng)納入70例患者的小型研究表明,使用CF 導(dǎo)管進(jìn)行逐點(diǎn)消融能顯著降低食管損傷發(fā)病率。我們課題組的研究也表明在消融左房后壁時(shí)CF導(dǎo)管的壓力小于20 g時(shí),食管損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最小[31]。在壓力導(dǎo)管技術(shù)基礎(chǔ)上,將導(dǎo)管壓力、消融時(shí)間和功率加權(quán)公式化處理得出的消融指數(shù)(AI,Ablation Index)逐漸成為新的消融指標(biāo)[32]。國(guó)內(nèi)倪煥爾等[33]的研究回顧性分析了400例射頻消融患者的數(shù)據(jù),指出與普通壓力導(dǎo)管消融組相比,AI消融組不僅能減少手術(shù)時(shí)間,還能顯著減少消融術(shù)后殘余傳導(dǎo)漏洞和降低心房快速性心律失常1 年的復(fù)發(fā)率。張晶等[34]對(duì)比了AI指導(dǎo)下STSF導(dǎo)管(56孔冷鹽水壓力導(dǎo)管)和普通冷鹽水壓力導(dǎo)管的應(yīng)用,也證明了AI指導(dǎo)下的消融可以顯著減少肺靜脈隔離時(shí)間,提高手術(shù)效率,同時(shí)他們發(fā)現(xiàn)STSF 導(dǎo)管的應(yīng)用可以減少術(shù)中液體灌注量,減少術(shù)中焦痂的產(chǎn)生,提高了消融的安全性。國(guó)內(nèi)學(xué)者指出AI指導(dǎo)的消融仍存在一些不足,如缺乏個(gè)體化的AI值、沒(méi)有考慮阻抗對(duì)消融損傷的影響等,故AI引導(dǎo)下消融有效性與安全性需要進(jìn)一步評(píng)估[35－36]。

5.4 藥物預(yù)防 Schmidt等[37]的小型研究發(fā)現(xiàn)房顫消融術(shù)后19.2%的患者胃食管返流較術(shù)前明顯增加,并提出對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間消融和或多線消融的患者,應(yīng)評(píng)估以前的返流病史,如果陽(yáng)性或可能陽(yáng)性,應(yīng)開(kāi)始消融術(shù)后積極使用質(zhì)子泵抑制劑。Martinek等[26]、Yarlagadda等[13]的研究均表明房顫術(shù)后食管損傷患者術(shù)后規(guī)律使用抑酸劑治療后消融相關(guān)食管病變逐漸恢復(fù)正常?；谶@些,2018 年我國(guó)的房顫專家共識(shí)建議房顫消融術(shù)后,對(duì)于消融損傷廣泛者可予以4周質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療[28]。然而,目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持質(zhì)子泵抑制劑或粘膜保護(hù)劑預(yù)防食管損傷的有效性與可行性。

綜上,房顫射頻消融術(shù)后食管損傷的發(fā)生率并不低,雖心房食道瘺發(fā)生率極低,但一旦發(fā)生,致死性極強(qiáng)。食管損傷主要與其解剖有密切的關(guān)系。因此,房顫消融圍術(shù)期,可以采取控制功率、時(shí)間、壓力、局麻、降低食管內(nèi)溫度、預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑等多種手段降低食管損傷的發(fā)生,尤其防止其發(fā)展為心房食道瘺。