一例強直性脊柱炎累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者加速康復(fù)綜合護理策略

陳冬梅，王 莉，張?zhí)祀p，王秋萍

（四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院），四川 成都 610100）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）以累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)為主，出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎等，早期受累部位疼痛、活動受限，晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨化、畸形而致嚴(yán)重功能受損。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療強直性脊柱炎伴髖骨性強直的有效手段，術(shù)后單純的普通護理和康復(fù)訓(xùn)練效果不理想[1]。前瞻性系統(tǒng)化量化康復(fù)訓(xùn)練對加速康復(fù)有很大幫助， 可改善患者生存質(zhì)量[2]。

1 病例介紹

患者男性，50 歲，20年前出現(xiàn)無誘因右髖部酸痛，伴活動受限，目前頸椎、胸椎、腰椎已強直，各椎段喪失活動能力，脊柱后凸，長期彎腰行走，步態(tài)畸形，嚴(yán)重影響生活及睡眠質(zhì)量。1年前行“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，目前左髖關(guān)節(jié)活動能力尚可。右髖僵直、活動受限、右髖部疼痛，面色蒼白，睡眠質(zhì)量差。于 2 月 26 日以“1.強直性脊柱炎累及右側(cè)髖關(guān)節(jié) 2.右髖關(guān)節(jié)僵硬 3.左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后”收入院，完善檢查，加強營養(yǎng)，積極預(yù)康復(fù)，于 3 月 7 日行“右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中未安置引流管，術(shù)后予以合理止血與抗凝、補液，康復(fù)鍛煉與營養(yǎng)支持，睡眠與心理管理，在MDT多學(xué)科協(xié)作模式下，實現(xiàn)了外科加速康復(fù)。于3月14日順利出院。

2 護 理

2.1 第一階段（入院至術(shù)前護理）

（1）采用焦慮自評量表(SAS)、髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris 評分)及靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估（Caprini 評分）綜合評分，前瞻性評估麻醉風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥，與麻醉科、疼痛科、康復(fù)科等科室共同制定診療護理計劃。

（2）讓患者了解疾病知識、麻醉方法、術(shù)中體位配合、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法。入院發(fā)放“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)科普宣教”， 并解讀、掌握。

（3）通過神經(jīng)內(nèi)科會診運用睡眠監(jiān)測儀評估患者為入睡困難、有效睡眠時間短（4小時）。運用中醫(yī)耳穴埋籽干預(yù)患者睡眠，每進行半小時正念減壓療法干預(yù)[3]，同時輔助夜間預(yù)防性鎮(zhèn)痛?；颊哂行邥r間延長至7小時。

（4）責(zé)任護士、護理組長、主管醫(yī)生及康復(fù)科醫(yī)生共同制定“個性化量化訓(xùn)練表”進行指導(dǎo)及訓(xùn)練。以時間和患者病情為切入點，制定各階段（入院當(dāng)日到術(shù)后6月）適合病人的訓(xùn)練項目，告知每個項目的訓(xùn)練方法。

（5）營養(yǎng)支持 術(shù)前營養(yǎng)不良是假體感染的危險因素，假體感染是關(guān)節(jié)置換最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是引起關(guān)節(jié)翻修的主要原因[4]。予以口服生血寶合劑的同時與營養(yǎng)科協(xié)作，鼓勵每日至少進食3個雞蛋白?；颊咝g(shù)前白蛋白由26.3g/L上升到32.2g/L，血紅蛋白由86g/L上升到101g/L，措施有效。

（6）靜脈血栓的預(yù)防 根據(jù)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估（Caprini 評分）選擇基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防[5]。規(guī)范化的VTE臨床管理，可減少VTE的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量[6]?？剖医M建建立VTE風(fēng)險評估及預(yù)防管理體系。患者Caprini 評分7 分，予健康教育、基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防。并錄制深靜脈血栓預(yù)防運動操—踝泵運動和腳丫操，指導(dǎo)患者鍛煉。

（7）心理護理：積極心理護理干預(yù)能夠減輕強直性脊柱炎患者焦慮抑郁狀況，改善睡眠質(zhì)量和護理滿意度[7].患者焦慮自評量表(SAS)為 65 分，屬于中度焦慮。予以認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)、行為干預(yù)后患者SAS評分52.5分，焦慮狀態(tài)減輕。

2.2 第二階段（術(shù)后 0-7d）

（1）體位訓(xùn)練：術(shù)后1天內(nèi)平臥，將頭墊高至患者舒適為止，兩腿間置梯形枕，患肢外展 15-30度中立位制動，防止髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋造成假體脫位，術(shù)后 1天后半臥位，床頭不高于 90 度，向健側(cè)翻身時，為避免患側(cè)假體脫位[8]，用梯形枕維持外展位，向健側(cè)翻身，每2小時變換體位。

（2）鎮(zhèn)痛：鄭琪等[9]采用以護士為主導(dǎo)的疼痛管理模式干預(yù)滿意度明顯高于干預(yù)前，干預(yù)效果較好?？剖医梃b此種模式，采用按時和超前鎮(zhèn)痛理念，分時段、多模式鎮(zhèn)痛，VAS評分≤3分。

（3）功能鍛煉：依照“個性化量化訓(xùn)練表”，動態(tài)調(diào)整訓(xùn)練強度與時間。

（4）關(guān)注患者睡眠與焦慮，提高患者自信及依從性。

（5）按要求使用抗纖溶藥與抗凝血藥：圍術(shù)期應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應(yīng)用抗凝血藥，既能減少出血，又不增加靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險[10]。抗凝藥物預(yù)防VTE時間最少10～14 d，并建議延長至35 d[11]。本例患者切皮前10分鐘靜脈輸入氨甲環(huán)酸，術(shù)中局部使用，未安置引流管。術(shù)后6小時再次靜脈輸入。術(shù)后12小時予以依諾肝素鈉4000u皮下注射，每天一次。定期檢測血小板計數(shù)和凝血分析，評估和發(fā)現(xiàn)患者出血反應(yīng)。

（6）營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持可以縮短患者住院時間，改善患者的臨床結(jié)局[12].術(shù)后予以口服生血寶合劑，繼續(xù)與營養(yǎng)科協(xié)作，合理搭配膳食。

2.3 第三階段（出院指導(dǎo)）

（1）此階段做好訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)可由伸直狀態(tài)逐漸過渡到正常[13]。繼續(xù)指導(dǎo)按照該患者的“個性化量化訓(xùn)練表”鍛煉。（2）發(fā)放出院健康資料，出院前抽查患者掌握程度。（3）微信平臺隨訪可提高遵醫(yī)行為和髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，改善睡眠質(zhì)量及心理狀況，提高患者生活質(zhì)量[14]。采用微信視頻功能進行康復(fù)指導(dǎo)。（4）告知復(fù)診的時間和地點，充分保證復(fù)診正確率。（5）完成出院準(zhǔn)備度的評估。（6）強化用藥指導(dǎo)，加強出院后的規(guī)范抗凝，教會患者及家屬觀察出血征象和靜脈血栓栓塞癥相關(guān)癥狀。

3 小 結(jié)

該例患者從確診到實施治療的時間拖延過久，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直和畸形，長期積累的失眠和心理抑郁問題也根深蒂固，患者的活動量極少和肢端血供不良，給術(shù)后的風(fēng)險防范也帶來重重關(guān)卡，需警惕下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的致死性并發(fā)癥—肺栓塞、廢用性綜合征、皮膚壓瘡等，還需做好睡眠監(jiān)測、疼痛管理和心理護理。護理評估應(yīng)該貫穿整個護理實施過程，及時查找原因并逐步排除不良因素，將患者看作一個集身心健康和正常的社會適應(yīng)力的整體，才能正確有效地實施綜合性護理。