拼接式組織瓣技術在腔隙性壓瘡修復中的應用

唐列云 陸樹良 晏儒博 彭 哲

(1 湖南省榮軍醫(yī)院外科，湖南 長沙 410119；2 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院創(chuàng)面修復中心)

隨著人口老齡化加速，各種慢性創(chuàng)面疾病已經成為發(fā)病率最高的疾病類型之一，壓瘡屬于常見的慢性創(chuàng)面疾病，是醫(yī)療康復和護理中的常見問題，據有關文獻報道，每年約有6萬人死于壓瘡并發(fā)癥。腔隙性壓瘡屬于壓瘡嚴重類型，存在經久不愈，并發(fā)癥多，治療困難，愈合后復發(fā)率高等特點，家庭承擔了巨大的護理與經濟負擔，也給醫(yī)療提出巨大挑戰(zhàn)[1]。為此，本組32例腔隙性壓瘡患者，應用拼接式組織瓣技術，腔隙閉合良好，創(chuàng)面有效修復，療效滿意。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組選取2014年2月-2019年10月32例，男26例，女6例；年齡31-86歲，平均64.5歲；病程6月-43年，平均8.6年；創(chuàng)面大小5cm×8cm×6cm-10cm×12cm×10cm，壓瘡部位：骶尾部11例、坐骨結節(jié)區(qū)15例、背部2例、髖部4例；根據美國國家壓瘡顧問小組2016年更新的壓力性損傷分期，3期9例，4期23例；均合并截癱，26例合并慢性骨髓炎。

2 治療方法：(1)手術過程。對于所有腔隙性壓瘡患者，入院后早期抗感染治療，創(chuàng)面選取組織同步進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，及時參考藥敏試驗結果調整抗感染方案，積極基礎疾病治療，待病人的術前評估完善，手術時機成熟后，再應用手術徹底清除無活力的壞死組織及血運差的硬化組織，直至暴露出血運良好的基底組織為止，對合并慢性骨髓炎的患者，同時對病變骨組織徹底清除，術中1000ml等滲液持續(xù)沖洗創(chuàng)面，根據腔隙大小及深度，依據組織瓣切取原則，切取腔隙周邊多個組織瓣，根據腔隙形狀拼接組織瓣填塞覆蓋腔隙，表層采用皮膚牽張技術閉合創(chuàng)面，縫合張力較大的創(chuàng)面采用游離植皮閉合創(chuàng)面，均需在組織瓣上下放置負壓引流管并在引流口予以固定。術后創(chuàng)面修復區(qū)VSD持續(xù)負壓引流，保持負壓引流管通暢。(2)術后處理。短期應用抗生素預防感染，積極營養(yǎng)支持，盡早康復干預，預防深靜脈血栓，尿路感染，墜積性肺炎等各種并發(fā)癥及新發(fā)壓瘡。避免創(chuàng)面受壓，術后組織瓣上下放置的負壓引流管拔出時間為連續(xù)24小時引流量<5ml，VSD拆除時間為術后5-7天，此后縫合區(qū)根據創(chuàng)面愈合情況常規(guī)換藥，植皮區(qū)根據植皮類型及時換藥，拆線時間為術后2-3周。

3 結果：本組32例腔隙性壓瘡患者，經拼接式組織瓣技術結合皮膚牽張術及植皮術治療1次性修復了創(chuàng)面。32例壓瘡腔隙經MRI增強及B超復查證實全部閉塞，1例傷口部分表層裂開，1例游離植皮區(qū)由于局部浸漬，部分壞死，經積極換藥后創(chuàng)面均愈合。術后隨訪6-24個月，平均18.8個月，創(chuàng)面腔隙閉合良好，創(chuàng)面有效修復，無復發(fā)。

討 論

壓瘡又稱壓力性損傷，多見于截癱、重度肥胖或消瘦、惡病質及昏迷等活動受限患者，是由于全身營養(yǎng)障礙，壓力因素，皮膚經常受潮濕、摩擦等物理性刺激使皮膚抵抗力降低等因素所致的長期壓迫且集中于身體某一部位，使局部血循環(huán)受阻而導致組織缺氧，從而引起組織損傷或壞死，若繼續(xù)受壓會導致更深層次，更大范圍組織損傷，該環(huán)境易導致細菌感染，由于損傷基部及邊緣的毛細血管和靜脈淤血，使損傷區(qū)在皮下迅速穿鑿擴大，向深部發(fā)展可累及骨膜甚至骨質，引起局灶性骨膜炎或骨髓炎，嚴重時可繼發(fā)感染引起敗血癥，部分轉變成皮膚癌，危及生命。本組均合并截癱，26例合并慢性骨髓炎。據有關文獻報道，每年約有6萬人死于壓瘡并發(fā)癥。多發(fā)生于骶骨，股骨大轉子，坐骨結節(jié)，足跟及足踝等骨骼突起部位，本組病例骶尾部11例、坐骨結節(jié)區(qū)15例、背部2例、髖部4例；腔隙性壓瘡是壓瘡中的常見且嚴重類型，根據美國國家壓瘡顧問小組2016年更新的壓力性損傷分期，本組病例3期9例，4期23例；Daniel經組織學檢查發(fā)現(xiàn)肌肉承受500mmHg壓力、4小時后出現(xiàn)壞死，皮膚則于800mmHg壓力、8小時后或200mmHg、16小時后發(fā)生壞死，可見肌肉組織最先損傷。這一結果與臨床上的腔隙性壓瘡相符，即外觀僅見皮膚小竇道口，但深部組織壞死嚴重而廣泛，清除后形成巨大腔隙[2]。

傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥治療，存在腔隙深部壞疽及硬化失活組織清創(chuàng)不徹底，甚至難以清創(chuàng)；愈合困難、反復換藥病人痛苦、醫(yī)療費用高，腔隙難以閉塞等問題，創(chuàng)面很難有效修復，甚至難以修復。應用游離組織瓣修復，手術創(chuàng)傷、難度及風險大，對術者及患者均有較高要求[3]，由于壓瘡患者存在軀體疾病多，手術耐受力差，術后難以保持有效康復體位，組織瓣壞死風險明顯增加，易給患者帶來更大的傷害；組織瓣供區(qū)部分縫合困難，增加醫(yī)源性創(chuàng)面，導致該術式臨床應用及普及明顯受限[4]。因此，如何采用實用可行的方案，促進腔隙閉塞，有效修復創(chuàng)面，降低復發(fā)率，盡可能減少創(chuàng)傷，降低手術風險，縮短創(chuàng)面愈合時間，是臨床經常面臨的難題[5]。為此，本組32例腔隙性壓瘡患者，經拼接式組織瓣技術結合皮膚牽張術及植皮術治療1次性修復創(chuàng)面，利用拼接式組織瓣技術可做到病灶徹底清除和腔隙有效閉塞，創(chuàng)面修復1次性完成，VSD持續(xù)負壓對拼接組織瓣及植皮區(qū)進行均勻適度加壓并有效固定，使組織瓣與創(chuàng)面床組織及游離皮片與未縫合創(chuàng)面貼合更加緊密，同時組織瓣周圍放置負壓引流管配合VSD持續(xù)負壓引流，及時清除創(chuàng)面修復區(qū)的滲出液與分泌物，降低創(chuàng)面感染的發(fā)生率，防止組織瓣下潛在腔隙形成及皮片滑脫，提高了組織瓣及皮片的存活率[6]。拼接式組織瓣技術，是利用創(chuàng)面床周圍組織的彈性或可移動性，借鑒拼積木原理，重新排列局部組織的位置，以達到修復鄰近組織缺損的目的。依據鄰近組織瓣移植設計原則，具體根據創(chuàng)面深度選擇皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣、骨肌瓣等組織瓣[7]；根據創(chuàng)面床周圍鄰接組織豐滿度及活力選擇切取組織瓣的大小，采用切片而非整塊方式切取組織瓣，避免周圍鄰接組織局部切取過多形成新的腔隙；根據創(chuàng)面清創(chuàng)后的缺損面積及形狀，盡可能多點、多層次、多形狀設計微型組織瓣進行拼接填塞腔隙，將腔隙閉合。因局部組織瓣性質與受區(qū)近似，組織瓣兩面均為新鮮創(chuàng)面，易與創(chuàng)面基底部及每層組織粘合，避免腔隙復發(fā)。組織瓣拼接縫合應用疊瓦多平面交錯式，改變力線方向，不易裂開，將單平面改為多平面，減少滲液在單層積聚，避免形成新的囊腫。轉位后部分縫合困難的創(chuàng)面面積小，骨質、肌腱、血管、神經等深部重要組織被組織瓣覆蓋，創(chuàng)面深度明顯變淺，創(chuàng)面床組織新鮮，可采用游離皮片覆蓋，手術操作創(chuàng)傷小，風險低[8]。組織瓣轉移拼接1次完成不需斷蒂及顯微血管神經吻合，組織瓣成活率高，創(chuàng)面修復理想。

綜上，對腔隙性壓瘡的修復，采用早期徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面通過組織瓣拼接填塞變淺，創(chuàng)面床組織新鮮，采用皮膚牽張技術閉合創(chuàng)面，不能直接縫合的創(chuàng)面采用游離植皮閉合創(chuàng)面。該方案早期清創(chuàng)，去除感染灶，縮短抗感染時間，避免常規(guī)創(chuàng)面床準備時間，縮短術前準備及住院時間；早期閉合創(chuàng)面，減少體內營養(yǎng)物質的丟失，降低創(chuàng)面暴露感染概率[9-10]；組織瓣拼接填塞腔隙消除了創(chuàng)面外表愈合，腔隙未閉合易復發(fā)的隱患；同時配合應用VSD確保轉移皮瓣及游離植皮的成活率，避免多次手術創(chuàng)傷，加速創(chuàng)面修復，解除患者病痛，降低了腔隙性壓瘡的直接和間接經濟負擔。該方法操作相對簡單，不需要特殊設備，手術創(chuàng)傷較小，不造成遠處損傷及新創(chuàng)面，為腔隙性壓瘡的修復提供了創(chuàng)新方案，其實用性可以推廣。