1例腸道準(zhǔn)備并發(fā)水中毒的護(hù)理體會(huì)

李 文，高曉炎

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)消化內(nèi)科，江蘇 南京 211500）

水中毒指的是各種因素導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞內(nèi)水過度，導(dǎo)致大量水在體內(nèi)潴留，嚴(yán)重影響機(jī)體電解質(zhì)平衡以及正常生理功能，最常見指標(biāo)改變是血鈉低于135 mmol/L，即臨床中的稀釋性低鈉血癥。腸鏡檢查是一種在腸道疾病中應(yīng)用比較廣泛地技術(shù)手段，但是此種技術(shù)受到腸道準(zhǔn)備工作的影響。口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散安全、迅速、簡便、患者痛苦小、腸腔清潔度高。我科近期收治一位因腸道準(zhǔn)備并發(fā)水中毒昏迷的患者，取得較好的搶救效果，現(xiàn)將病例匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者女，63歲，住院號(hào)0101233888，因＂消瘦半年＂，于2018年04月10日入院，T：36.0℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：117/74 mmhg。為進(jìn)一步明確消瘦原因，計(jì)劃于4月11日（第二天）行胃腸鏡檢查，在腸道準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)水中毒，患者神志呈淡漠狀態(tài)，偶有嘔吐淡黃色胃內(nèi)容物，量約200 mL,查電解質(zhì)結(jié)果示：鈉離子122.7 mmol/L，碳酸根濃度12.87 mmol/L，經(jīng)過相關(guān)治療護(hù)理，電解質(zhì)恢復(fù)正常。

1.1 并發(fā)水中毒及病情變化。

4月11日14：00患者訴頭暈、心慌不適，嘔吐出白色液體約200 mL，測隨機(jī)血糖6.5 mmol/L，P：65次/分，R：20次/分，BP：135/74 mmhg，SPO2 99%；17:10血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：K+122.7 mmol/L，CO32-濃度12.87 mmol/L，考慮“稀釋性低鈉血癥，水中毒”；4月12日5:38患者神志煩躁不安，遵醫(yī)囑處理后復(fù)查血?dú)夥治鍪荆篕+3.42 mmol/l，CO32-17.8 mmol/l，WBC9.92*10 9/L，遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉注射液125 mL靜滴。第一個(gè)18 h入量2750 mL，18 h出量3800 mL。

2 結(jié) 果

入院第2日晨間查房，患者神志轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2 mm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏。遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)，停24 h出入量改為24 h尿量。10 h后復(fù)查血?dú)夥治觯x子恢復(fù)正常，予拔除尿管。入院第3日生命體征正常，停一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理，停記24 h尿量。入院第6日行胃腸鏡檢查，胃鏡示：胃炎伴糜爛，胃體黃色素瘤，腸鏡結(jié)果示：直結(jié)腸多發(fā)息肉EMR術(shù)。第10日辦理出院手續(xù)。

3 護(hù) 理

3.1 急救護(hù)理

當(dāng)患者首先出現(xiàn)頭痛、心慌不適等癥狀時(shí)，遵醫(yī)囑0.9%NS100 mL+胃復(fù)安20 mg靜滴，予對(duì)癥處理后觀察癥狀未緩解，及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師并持續(xù)觀察，至患者情況惡化，及時(shí)上報(bào)并遵醫(yī)囑甘露醇125 mL快速靜脈續(xù)滴，苯巴比妥0.1 mg肌肉注射，停二級(jí)護(hù)理改一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、氧氣5 L/min持續(xù)吸入，留置導(dǎo)尿，急查血?dú)夥治?，電解質(zhì)，心肌二項(xiàng)檢查。同時(shí)在患者發(fā)生口吐白沫、四肢抽搐等癥狀時(shí)，護(hù)理人員要立即將頭偏向一側(cè)，防止誤吸，保持呼吸道通暢?；颊甙l(fā)生抽搐時(shí)，不能強(qiáng)制性對(duì)患者肢體進(jìn)行按壓，防止損傷患者的韌帶?？梢越柚s束帶等保護(hù)患者的肩關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)等重要部位，同時(shí)要注意密切觀察局部皮膚的改變，出現(xiàn)紅腫以及淤青等表現(xiàn)時(shí)及時(shí)進(jìn)行檢查與處理。同時(shí)注意密切監(jiān)測生命體征、呼吸頻率、節(jié)律，瞳孔及神志變化，嚴(yán)密監(jiān)測血鈉及其它電解質(zhì)水平。

3.2 糾正水電解質(zhì)紊亂

3.2.1 糾正低鈉血癥

治療水中毒最重要的措施是補(bǔ)鈉，恢復(fù)患者正常的血鈉濃度，此工作需要循序漸進(jìn)，一般每小時(shí)提高0.5～1.0 mmol/L，現(xiàn)將血鈉濃度提高至120～125 mmol/L為宜。如果快速補(bǔ)充鈉，很可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高滲，破壞患者的橋腦髓鞘，導(dǎo)致截癱、失語以及癱瘓等嚴(yán)重癥狀。同時(shí)要密切觀察患者的意識(shí)以及神志，有異常時(shí)及時(shí)檢查并處理，嚴(yán)格交接班。

補(bǔ)鈉時(shí)，首先予0.9%Nacl 20 mL+10%Nacl50 mL靜脈滴注后急查血?dú)夥治?，?月12日0.9%NS250 mL快速靜脈續(xù)滴，0.9%NS500 mL+10%KCL10 mL靜滴并復(fù)查血?dú)夥治?，?jīng)過靜脈補(bǔ)充高濃度鈉后15h，血鈉濃度緩慢提升至133.9 mmol/L，血鉀3.44 mmol/L，血氯正常。根據(jù)血離子監(jiān)測結(jié)果，適時(shí)調(diào)整靜脈注射高濃鈉的速度和濃度，密切監(jiān)測以防繼發(fā)高鈉血癥。

3.2.2 糾正低鉀血癥

本例患者7 h入量1870mL，出量1800 mL，據(jù)此予速尿10 mg靜推排出體內(nèi)多余水分，以防血容量過多，加重心、腎、腦等臟器負(fù)擔(dān)。在利尿同時(shí)注意補(bǔ)鉀，患者網(wǎng)報(bào)危急值鉀離子2.98 mmol/L，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀，留置胃管，注入10%KCL30 mL；3 h后急查血?dú)夥治?，結(jié)果示：鉀離子3.57 mmol/L，遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)注入10%KCL20 mL。18 h后復(fù)查血?dú)夥治觯Y(jié)果示：鉀離子3.42 mmol/L。18 h入量2750 mL，18 h出量3800 mL。

3.3 心理護(hù)理

患者起病突然，病情較重，而且合并存在肢體抽搐以及精神系統(tǒng)癥狀，這會(huì)對(duì)患者及其家屬造成一定的心理刺激與傷害。因此，護(hù)理人員要將相關(guān)知識(shí)向其進(jìn)行詳細(xì)的講述，并向其介紹相關(guān)注意事項(xiàng)，安撫其情緒狀態(tài)，為繼續(xù)腸道準(zhǔn)備提供有利條件。

3.4 水中毒預(yù)防

該患者為老年女性，因腸道準(zhǔn)備欠佳，表現(xiàn)過度焦慮，擔(dān)心影響當(dāng)天腸鏡檢查。責(zé)任護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)告知患者飲水，同時(shí)未關(guān)注患者在短時(shí)間內(nèi)大量飲水4000ml，對(duì)可能產(chǎn)生的不良后果估計(jì)不足。經(jīng)過此病例，得出以下腸道準(zhǔn)備前的經(jīng)驗(yàn)總結(jié) （1）加強(qiáng)與患者溝通，了解病史，解釋清腸目的 ，做好健康宣教，（2）有習(xí)慣性便秘和腸道動(dòng)力障礙者，清潔腸道前2～3 d可用促動(dòng)力藥或緩瀉劑；（3）正確告知患者飲水量，指導(dǎo)患者正確對(duì)待，按照醫(yī)囑作腸道準(zhǔn)備，切忌短時(shí)間內(nèi)大量飲水。（4）注意密切觀察用藥之后的狀態(tài)，觀察并記錄患者的排便情況，調(diào)查患者是否出現(xiàn)腹痛、嘔吐以及惡心等異常癥狀，主動(dòng)詢問患者有無不適，密切觀察患者神志變化及精神狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

3 體 會(huì)

通過對(duì)該患者的護(hù)理，了解水中毒早期臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，易被忽視。早期識(shí)別和認(rèn)識(shí)水中毒是搶救關(guān)鍵；一旦發(fā)現(xiàn)急性水中毒，要積極配合醫(yī)生進(jìn)行臨床急救；對(duì)需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的患者，做好預(yù)防措施，密切觀察，出現(xiàn)水中毒時(shí)及時(shí)處理，利于患者的搶救，預(yù)后較好。