衰弱老年人的功能康復(fù)研究進(jìn)展及對康復(fù)護(hù)理實踐的啟示

王曉媛，闞庭，趙諾，申姜瓊，曹豐,2*

(1解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853)

我國目前已全面進(jìn)入老齡化社會，據(jù)《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》報告，國家衛(wèi)生健康委員會預(yù)計2020年我國≥60歲人口將達(dá)2.55億，>80歲人口達(dá)3 067萬[1]。衰弱、共病、失能是老年人面臨的主要健康問題，三者相互作用，使老年人發(fā)生跌倒、骨折、住院、死亡等不良健康結(jié)局的風(fēng)險增加，嚴(yán)重影響老年人健康狀況和生活質(zhì)量[2,3]。相比較共病和失能，衰弱是可逆且可預(yù)防的，要重視對衰弱前期的早識別、早預(yù)防，避免患者衰弱進(jìn)展及失能，因此功能康復(fù)對于預(yù)防和逆轉(zhuǎn)衰弱至關(guān)重要。目前我國老年衰弱干預(yù)主要以臨床和康復(fù)醫(yī)師為主導(dǎo)，多局限于針對某一種疾病或某種運動方式的干預(yù)效果研究，未能體現(xiàn)護(hù)理人員的作用并惠及整體老年衰弱人群。隨增齡加劇，老年衰弱人群康復(fù)需求及任務(wù)會更加迫切[4,5]，亟待護(hù)理人員積極參與和發(fā)揮作用。本文對國內(nèi)外有關(guān)衰弱的預(yù)防干預(yù)方法進(jìn)行歸納總結(jié)，為護(hù)理人員積極主動預(yù)防、減緩和逆轉(zhuǎn)老年人衰弱提供借鑒。

1 衰弱概述

20世紀(jì)六十年代，O′Brien等用對不良事件不適宜的反應(yīng)首次描述了衰弱老年人的特征。1978年，美國老年聯(lián)邦國際會議正式提出“衰弱(frailty)”概念，特指需要長期照護(hù)的老年人存在多種累積性健康問題的狀態(tài)[6]。我國衰弱專家共識中選擇了2006年美國老年會議關(guān)于衰弱的定義，即衰弱是老年人機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的狀態(tài)；衰弱老年人經(jīng)歷外界較小的刺激即可導(dǎo)致一系列臨床負(fù)性事件[7]。這一定義更加強調(diào)臨床上對軀體衰弱的評估和干預(yù)的重要性和必要性。

Rookwood等提出了衰弱的健康缺陷理論，基于此理論研制了衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)量表作為評估工具。選取敏感但非特異性的軀體癥狀、體征、實驗室異常指標(biāo)、功能狀態(tài)、心理狀況、社會支持等多維健康變量。FI≥0.25提示衰弱；FI：0.12～0.25為衰弱前期；FI<0.12為無衰弱[8]。FI在反映老年人功能狀態(tài)、整體健康情況、健康服務(wù)需求、預(yù)測臨床預(yù)后方面具有重要價值，但評估條目多，需要專業(yè)人員操作。Fried等基于5 317例非裔老年人長達(dá)20年的隨訪研究，開創(chuàng)性地提出了衰弱表型定義，通過循環(huán)模型闡述了衰弱的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，其將肌少癥作為衰弱的核心病理基礎(chǔ)，形成了衰弱表型評估工具，包括5個指標(biāo)：不明原因體質(zhì)量下降、自訴疲乏、握力下降、行走速度下降、身體活動量下降。具有≥3條為衰弱；具有1～2條是衰弱前期；未出現(xiàn)任何一條是無衰弱老人。Fried量表適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院，應(yīng)用最為廣泛，但該工具僅關(guān)注肌肉功能，尤其是四肢骨骼肌的功能，缺少其他重要系統(tǒng)功能障礙的指標(biāo)，且部分指標(biāo)不易測量。FI量表和Fried量表分別體現(xiàn)了整體衰弱和軀體衰弱的相對關(guān)系。整體衰弱關(guān)注老年人身體、心理、社會等多維健康狀況，但在實證研究中難以做到全面評估和干預(yù)。臨床使用Fried量表評估時，建議增加對呼吸、吞咽、心臟等其他功能障礙的關(guān)注，納入體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、認(rèn)知障礙、抑郁癥狀、疲乏感、活動能力受損和跌倒史等指標(biāo)綜合考量。

2 老年衰弱的功能康復(fù)研究進(jìn)展

2.1 骨骼肌功能康復(fù)

Fried表型定義在衰弱研究中的應(yīng)用最為廣泛，以肌少癥作為衰弱的核心病理基礎(chǔ)，因此，目前的康復(fù)干預(yù)研究集中于針對肌肉功能開展的運動[9,10]和營養(yǎng)康復(fù)[11]。國內(nèi)外研究均未對老年人進(jìn)行年齡分段，尚無針對不同年齡段老人肌肉功能康復(fù)方法、效果及依從性等的比較研究。

衰弱運動康復(fù)是一個長期的過程，早期已有學(xué)者提出衰弱老年人應(yīng)在家庭中開展早期鍛煉，以有效預(yù)防衰弱和不良事件發(fā)生。相較于團(tuán)體運動康復(fù)，老年人對居家運動的依從性更高。Clegg等[12]對6項隨機(jī)對照試驗共987名居家老年人進(jìn)行系統(tǒng)回顧及meta分析得出，傳統(tǒng)的居家隨意運動干預(yù)可有效減少中等衰弱老年人失能的發(fā)生，但對于重度衰弱者無顯著效果；在生活質(zhì)量、日常生活能力、長期照護(hù)服務(wù)的使用、骨折、死亡等負(fù)性事件的發(fā)生等健康結(jié)局方面也無顯著效果。但研究肯定了居家運動的易操作性、安全性和廣泛適用性，因此研究者后續(xù)通過證據(jù)總結(jié)和質(zhì)性小組訪談開發(fā)了衰弱老年人居家運動康復(fù)的“HOPE(Home-Based Older People′s Exercise)模式”[13]。HOPE模式主要采用肌肉力量訓(xùn)練，運動強度分為3個等級，根據(jù)老年人初始體能評估結(jié)果確定起始強度，在康復(fù)過程中多次評估，逐漸升級。

上下肢抗阻運動是鍛煉肌肉力量主要方式，增加肌肉力量的同時還可延緩骨質(zhì)流失，具體方法包括啞鈴、彈力帶等。其中彈力帶訓(xùn)練上下肢體均適用，操作簡單、安全，是老年人居家力量訓(xùn)練的首選方式[14]。除抗阻運動外，我國專家共識肯定了有氧耐力運動對老年人生活質(zhì)量和功能改善的效果[7]。有氧運動的具體方法包括步行、慢跑、爬樓梯、蹬車等，其中步行是衰弱老年人最適宜的運動方法。步行不僅能有效預(yù)防并延緩衰弱，還可以改善認(rèn)知功能和情緒狀態(tài)[15]。

運動強度的監(jiān)測方式包括心率、峰值耗氧量、無氧閾強度、主觀用力感覺量表等[16]。老年人居家運動適宜選擇心率儲備法結(jié)合主觀體驗作為強度監(jiān)測方式。靶心率=(最大心率-靜息心率)×靶強度%+靜息心率，其中最大心率=170-年齡。初始時靶強度可根據(jù)患者病情設(shè)置較低，訓(xùn)練穩(wěn)定后建議以50%～70%作為靶強度。運動頻率和運動時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者年齡、衰弱程度安排，有研究[17]回顧27項針對長期照護(hù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院居住老年人展開的研究，提出運動康復(fù)應(yīng)當(dāng)每周實施2～3次，每次45～60 min，但對于高齡衰弱共病老人，有待進(jìn)一步實證研究確定是否應(yīng)增加頻次、縮短時間，在保證運動量的同時確保安全。

2.2 肺功能康復(fù)

針對120名慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)門診就診患者[18]和395名待肺移植患者的多中心前瞻性隊列研究[19]使用Fried量表調(diào)查得出，兩類人群衰弱患病率分別為18%和28%，衰弱患病率是普通社區(qū)老年人的2倍及以上，提示肺功能衰退在衰弱發(fā)生發(fā)展中有重要影響。肌肉功能良好的老年人，由于通氣功能障礙也可發(fā)生衰弱[20]，進(jìn)一步明確了肺功能與衰弱的獨立相關(guān)關(guān)系。McCarthy等[21]對65項隨機(jī)對照研究共3 822名研究對象進(jìn)行系統(tǒng)綜述和meta分析，結(jié)果表明肺康復(fù)運動可有效改善呼吸系統(tǒng)疾病患者的肺功能，緩解呼吸困難和疲乏癥狀，促進(jìn)活動耐力和心理狀態(tài)，進(jìn)而提升老年患者生活質(zhì)量。疲乏是衰弱評估工具中最常見的測量變量之一，也是衰弱病理生理機(jī)制的核心環(huán)節(jié)[22]。一項病例對照研究為43名實施肺康復(fù)的穩(wěn)定期COPD合并肌少癥患者1∶1匹配了相同情況未實施肺康復(fù)者，調(diào)查表明，肺康復(fù)可有效改善步速減慢、活動能力下降[23]，這些都是衰弱的常見癥狀和診斷指標(biāo)。因此，有學(xué)者分析肺康復(fù)可通過抗炎和提升免疫的機(jī)制逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)[24]。

Maddocks等[25]以衰弱作為結(jié)局變量，探索肺康復(fù)的實踐效果。通過一項隨訪時間長達(dá)4年的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，隨著衰弱的程度加重，肺康復(fù)的完成率逐漸下降，但完成肺康復(fù)的衰弱老年人中，61.7%逆轉(zhuǎn)為衰弱前期或無衰弱狀態(tài)，表明肺康復(fù)對衰弱具有一定效果。國內(nèi)劉泓等[26]和裴華蓮等[27]分別對50例和84例COPD穩(wěn)定期衰弱老年人實施了為期12周的家庭肺康復(fù)，前后自身對照結(jié)果顯示，干預(yù)后Fried衰弱表型評分降低，6 min步行距離提升，但日常生活活動能力無差異。值得注意的是，研究者認(rèn)為提高老年衰弱患者運動依從性是肺康復(fù)成功的關(guān)鍵。

既往肺康復(fù)方法研究主要是腹式呼吸和肢體運動，衰弱會降低肺康復(fù)運動的完成率，建議可嘗試開發(fā)更簡單的適宜衰弱老年人的肺康復(fù)方法，如三球式呼吸訓(xùn)練器[28]等，驗證其對延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱的有效性，隨訪其對日常活動能力等遠(yuǎn)期健康結(jié)局的效果[29]。

2.3 心臟功能康復(fù)

心臟功能與活動能力尤其是耐力密切相關(guān)。Kimber等[30]使用Fried、臨床衰弱量表、衰弱指數(shù)等多種量表評估了114名心臟手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后1年衰弱狀況，并調(diào)查了術(shù)后參與心臟康復(fù)的狀況，結(jié)果提示心臟手術(shù)前衰弱情況影響術(shù)后心功能康復(fù)的依從性。Arai等[31]使用臨床衰弱量表、簡短體力活動評估問卷測量了78名心臟手術(shù)患者術(shù)前衰弱情況和術(shù)后體力活動恢復(fù)情況，結(jié)果提示術(shù)前衰弱影響心臟手術(shù)后的康復(fù)效果。衰弱狀態(tài)還在一定程度上影響了心臟康復(fù)的開始時間、康復(fù)方式和強度[32]。因此，應(yīng)當(dāng)關(guān)注需要參與心臟康復(fù)的衰弱患者，并深入研究基于心臟康復(fù)是否能逆轉(zhuǎn)心血管疾病患者的衰弱進(jìn)程。目前已有國內(nèi)學(xué)者驗證了心肺康復(fù)對ICU獲得性衰弱的有效性[33]，也有大量研究將運動處方和心臟康復(fù)應(yīng)用于心血管術(shù)后康復(fù)，但鮮見將衰弱列入結(jié)局指標(biāo)，探索心臟康復(fù)干預(yù)對衰弱指標(biāo)的影響。

2.4 吞咽功能康復(fù)

衰弱老人營養(yǎng)不良高危狀態(tài)及營養(yǎng)不良的比例高達(dá)92%，而吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立預(yù)測因子[34]。研究結(jié)果提示，衰弱老年人發(fā)生吞咽障礙的可能性高[35,36]，不同吞咽障礙程度與衰弱表型指標(biāo)異常發(fā)生率密切相關(guān)[37]。翟雨婷等[38]對42名衰弱合并吞咽障礙的老年患者進(jìn)行針對性吞咽功能康復(fù)，具體措施包括進(jìn)食體位和環(huán)境改善、食物形狀調(diào)整、舌肌和咀嚼肌鍛煉、冷療刺激等，對照組42名患者接受常規(guī)吞咽評估、神經(jīng)內(nèi)科治療護(hù)理及單純康復(fù)訓(xùn)練，1個月后患者吞咽功能、清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)均有所改善且優(yōu)于對照組，但該研究未觀察吞咽功能康復(fù)對衰弱的改善效果。

3 展望

3.1 建立以護(hù)理人員為主導(dǎo)的衰弱康復(fù)體系

十九大報告中提出“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略，人民健康是民族昌盛和國家富強的標(biāo)志。面對人口老齡化加快，慢性病、老年綜合征高發(fā)等現(xiàn)實，護(hù)理服務(wù)需要不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，努力提供全方位、覆蓋全生命周期的連續(xù)高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)。臨床、康復(fù)醫(yī)師由于與患者接觸有限，只能針對重點人群實施康復(fù)干預(yù)，惠及面有限。護(hù)理人員是醫(yī)務(wù)人員中與老年人接觸最為密切的崗位，可以依托這一天然優(yōu)勢，建立起以護(hù)理人員為主導(dǎo)的“病區(qū)-門診-社區(qū)三級聯(lián)動”衰弱康復(fù)體系，病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)方案的構(gòu)建及效果分析評價，門診護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)前后衰弱評估和過程監(jiān)督、指導(dǎo)，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練的具體組織實施。最終使衰弱康復(fù)惠及所有住院老年患者、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人、社區(qū)老年居民。

3.2 立足主動健康，干預(yù)關(guān)口前移

衰弱和老年人機(jī)體各系統(tǒng)功能退化密切相關(guān)、相互影響。目前研究對象多聚焦于已發(fā)生衰弱的老年人，其效果和方法具有一定的局限性。而通過及時評估，將衰弱前期作為實施衰弱康復(fù)干預(yù)的“窗口期”，可能更加有效，老年人依從性也可能更高。處于衰弱前期的多為低齡老年人，由于基礎(chǔ)狀況較好，可以以骨骼肌康復(fù)為主，敦促其嚴(yán)格執(zhí)行運動處方。未來研究應(yīng)當(dāng)將干預(yù)關(guān)口提前，將處于衰弱前期狀態(tài)的老年人納入康復(fù)對象。另一方面，中重度衰弱的高齡老年人實施康復(fù)干預(yù)難度大，嚴(yán)格的康復(fù)運動處方難以執(zhí)行，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)將此類人群作為護(hù)理康復(fù)干預(yù)的重點，提升高齡衰弱老年人的生活質(zhì)量。這一人群中，心、肺、吞咽功能障礙常見，誤吸、肺部感染等問題高發(fā)，且基礎(chǔ)狀況欠佳，高強度、長時間的運動康復(fù)難以長期堅持，應(yīng)當(dāng)針對性地實施不同系統(tǒng)功能康復(fù)，最大限度保存并恢復(fù)其自理能力。

3.3 綜合康復(fù)護(hù)理策略可提升依從性和康復(fù)效果

基于運動的骨骼肌功能康復(fù)可有效逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)；但有關(guān)其他功能康復(fù)，如肺康復(fù)、吞咽功能康復(fù)、心臟康復(fù)的研究尚不充分。應(yīng)當(dāng)采用綜合護(hù)理方法實施康復(fù)，綜合康復(fù)在老年共病人群可能更加有效[39]。Looman等[40]開展的類實驗研究證實了綜合康復(fù)方法在衰弱老年人生活質(zhì)量和精神方面的積極作用。提示臨床護(hù)理人員可以融合多個系統(tǒng)功能康復(fù)方法，如散步、抗阻彈力帶、呼吸訓(xùn)練器等方法，形成一套適合老年人尤其是高齡人群居家鍛煉的簡單、安全、有效的綜合策略，根據(jù)老年人的個體化需求提供針對性、趣味性的康復(fù)訓(xùn)練，以最大限度改善機(jī)體功能，提高康復(fù)依從性，延緩衰弱進(jìn)展。

3.4 “互聯(lián)網(wǎng) + 照護(hù)者”模式更加針對老年患者

有研究認(rèn)為警報按鈕聯(lián)合護(hù)士家訪對衰弱的預(yù)防效果優(yōu)于單獨護(hù)士家訪[41]；也有研究表明遠(yuǎn)程監(jiān)控和在線健康社區(qū)并未有效改善老年人衰弱狀況[42,43]。與老年人尤其高齡者對互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備等新技術(shù)產(chǎn)品的掌握能力弱、使用率低，對康復(fù)運動依從性低，對他人陪伴和引導(dǎo)的需求度高有關(guān)。老年人尤其高齡患者適合面對面的康復(fù)訓(xùn)練方式，建議低齡老年人采取小組或團(tuán)隊方式集中訓(xùn)練；高齡老年人需增加對其長期照護(hù)者的康復(fù)技能培訓(xùn)和指導(dǎo)，將其作為遠(yuǎn)程監(jiān)控聯(lián)絡(luò)人和共同干預(yù)對象，通過“互聯(lián)網(wǎng) + 照護(hù)者”陪伴運動的方式提高高齡老年人康復(fù)鍛煉依從性和安全性。