ICU獲得性衰弱評(píng)估工具研究新進(jìn)展

吳為，黃海燕

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北武漢，430022）

ICU獲得性衰弱（acquired weakness in ICU，ICU-AW）是重癥患者常見(jiàn)的獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙，是ICU 較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前，ICU-AW的發(fā)病機(jī)制不清楚， 臨床上尚無(wú)有效的藥理學(xué)方法治療ICU-AW［1］，因此對(duì)于ICU-AW 的預(yù)防就顯得極為重要。 既往ICU 醫(yī)護(hù)人員關(guān)注點(diǎn)多集中于危重患者的搶救與治療， 較少關(guān)注ICU-AW 的相關(guān)問(wèn)題。 自1993年學(xué)者RAMSAY 等［2］正式提出ICU-AW 的概念后，ICU-AW 的預(yù)防、評(píng)估和治療逐漸成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。早期識(shí)別ICU-AW，可有效減少并發(fā)癥、降低致殘率、縮短住院時(shí)間、提高日常生活質(zhì)量。 研究表明［3-4］，ICU 護(hù)士由于對(duì)ICU-AW 認(rèn)知不足， 因此難以準(zhǔn)確對(duì)患者進(jìn)行ICU-AW 的評(píng)估及給予及時(shí)、 有效的干預(yù)。 2017年，國(guó)內(nèi)學(xué)者劉慧佳等［5］主要從患者物理功能方面對(duì)ICU-AW 評(píng)估工具進(jìn)行了綜述， 本文在此研究基礎(chǔ)上從臨床判斷、物理功能評(píng)估、電生理檢查及神經(jīng)肌肉超聲評(píng)估方面對(duì)國(guó)外學(xué)者研制的ICUAW 評(píng)估工具進(jìn)行綜述，并對(duì)各評(píng)估工具制訂背景及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行論述， 旨在為國(guó)內(nèi)評(píng)估工具的應(yīng)用選擇及研制提供借鑒， 為患者制訂個(gè)性化評(píng)估方案和護(hù)理干預(yù)策略提供參考。

1 ICU-AW 的發(fā)病率及危害

研究發(fā)現(xiàn)［6］，長(zhǎng)期臥床制動(dòng)是ICU 患者發(fā)生ICU-AW 的首要高危因素。ICU-AW 發(fā)病率與患者年齡呈正相關(guān)，≥85 歲危重癥患者ICU-AW 發(fā)病率高達(dá)50%［7］；機(jī)械通氣患者5～7d 內(nèi)ICU-AW 發(fā)病率為26%～65%［8］，而長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者（機(jī)械通氣時(shí)間≥10d）中被診斷為ICU-AW 的患者比例可達(dá)67%［9］；在敗血癥或全身炎癥反應(yīng)綜合征患者中則高達(dá)68%～100%［10］。 隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，危重癥患者病死率顯著下降， 人們開(kāi)始聚焦于危重癥幸存者的功能損害情況和后續(xù)的生存質(zhì)量。ICU-AW 一旦發(fā)生可能使病情遷延、增加近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及病死率和醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)ICU 滯留時(shí)間，從而進(jìn)一步影響患者生存質(zhì)量［11］。 因此，對(duì)重癥患者ICU-AW 的早期動(dòng)態(tài)評(píng)估、早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)顯得尤為重要。

2 ICU-AW 評(píng)估工具

2.1 衰弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I）和臨床虛弱量表（clinical frailty scale，CFS）

FI 和CFS 均源于2005年加拿大健康與衰老研究課題（the Canadian study of health and aging,CSHA），由ROCKWOOD 等［12］學(xué)者研制，是針對(duì)老年患者衰弱有效的測(cè)量評(píng)估工具［13］，且已被多項(xiàng)研究用作衰弱的診斷工具［14-16］。 FI 是對(duì)健康缺陷項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)量統(tǒng)計(jì)，F(xiàn)I 列表包括心理方面：認(rèn)知障礙、抑郁（臨床印象）、感到悲傷或沮喪等共14 條目；生活方面：穿衣困難、洗澡困難、理發(fā)困難、如廁困難、尿失禁等8 個(gè)條目；生理方面：胃腸問(wèn)題、暈厥或一過(guò)性黑矇、惡性疾病、頸部肌肉緊張等40 個(gè)條目；既往史：認(rèn)知障礙家族史、甲狀腺疾病史、腦卒中史、糖尿病史等8 個(gè)條目，共4 個(gè)方面70 種健康缺陷項(xiàng)目。 FI 計(jì)算公式為FI=健康缺陷項(xiàng)目/70，如某患者有7 種健康缺陷項(xiàng)目， 則其FI 指數(shù)為7/70=0.1。 FI 的上限值為0.7［17-18］。 當(dāng)患者的FI 達(dá)到或接近上限值時(shí)， 該患者是否適合ICU 有創(chuàng)性治療等措施是亟待探討的課題。

隨后，CSHA 開(kāi)發(fā)了用于評(píng)估老年患者的CFS衰弱分級(jí)量表［16］。該量表以ROCKWOOD 等的健康與衰弱理論［19］及功能重要性［20］為理論模型，以臨床判斷為基礎(chǔ)，采用臨床衰弱量表-09（CFS-09）的九級(jí)評(píng)分法，評(píng)分從1 分（非常健康）到9 分（終末期）［12］。 醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)臨床文字描述和圖形為患者進(jìn)行評(píng)分，得分≥5 分則被診斷為衰弱［16］。 該量表為臨床醫(yī)生提供了一種生動(dòng)篩查患者衰弱的工具， 被證實(shí)是預(yù)測(cè)老年危重癥患者不良預(yù)后的證據(jù)來(lái)源［7，21］，也可用于癡呆患者的衰弱評(píng)估［7］。ROCKWOOD 等［12］的研究表明，以臨床判斷為基礎(chǔ)的CFS 和以數(shù)字統(tǒng)計(jì)為推導(dǎo)的FI 之間相關(guān)程度較高， 有著較好的結(jié)構(gòu)效度（Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.80，P＜0.01）和重測(cè)信度（組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.97，P＜0.001）。

FI 的優(yōu)點(diǎn)：計(jì)算方式容易理解和操作，評(píng)價(jià)衰弱和死亡結(jié)局之間有很強(qiáng)的相關(guān)性［12］。 缺點(diǎn)：在進(jìn)行評(píng)估時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要考慮不少于70 種可能的疾病。 CFS 的特點(diǎn)：①CFS-09 分級(jí)基于臨床判斷，易于使用，并可隨時(shí)在臨床環(huán)境中管理；②具有較好的效度， 能較好地預(yù)測(cè)與衰弱相關(guān)的不良預(yù)后的發(fā)生；③CFS 是基于臨床判斷，不依賴于直接測(cè)量具體項(xiàng)目且不需要特殊工具的衰弱篩查量表，有一定的主觀性和靈活性。 兩種評(píng)估工具的常規(guī)使用需要更多相關(guān)研究的支持來(lái)證實(shí)評(píng)估者間可靠性。 在此之前，F(xiàn)I 和CFS 可用來(lái)進(jìn)行廣泛指導(dǎo)，建議組合應(yīng)用于老年危重癥患者衰弱的識(shí)別及不良預(yù)后的預(yù)測(cè)。

2.2 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（hospital frailty riskscore）

2018年，英國(guó)學(xué)者GILBERT 等［22］基于國(guó)際疾病分類，第10 次修訂版（international statistical clas sification of diseases and related health problems，tenth revision，ICD-10）， 通過(guò)醫(yī)院數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的常規(guī)數(shù)據(jù)來(lái)確定衰弱老年患者及面臨預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者的特征， 從而編碼和制訂醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表， 為醫(yī)院提供一種系統(tǒng)方法來(lái)識(shí)別住院患者的衰弱風(fēng)險(xiǎn)。 GILBERT 等［22］對(duì)22 139 例住院患者根據(jù)ICD-10 編碼進(jìn)行評(píng)測(cè)，結(jié)果顯示，患者的醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為0～99 分，評(píng)分越高代表衰弱風(fēng)險(xiǎn)越高（＜5 分為低風(fēng)險(xiǎn)，5～15 分為中風(fēng)險(xiǎn)，＞15 分為 高風(fēng)險(xiǎn)）。 研究結(jié)果顯示［22］，該量表與CFS量表一致性一般（Kappa 系數(shù)為0.22，95%CI為0.22～0.38），而與FI 指數(shù)中度一致（Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.42，95%CI 為0.38～0.47）。 相較其他量表而言，該量表能較好地預(yù)測(cè)患有衰弱患者的30d 死亡率、住院時(shí)長(zhǎng)和再入院率［22］。

醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表的優(yōu)點(diǎn)： ①能快速、標(biāo)準(zhǔn)化和低成本識(shí)別住院患者的衰弱， 為醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)提供了一種系統(tǒng)的檢查方法； ②可依據(jù)醫(yī)院電子系統(tǒng)的常規(guī)數(shù)據(jù)快速、 簡(jiǎn)便地識(shí)別所有住院的衰弱患者，無(wú)需人工評(píng)分，減少因操作者可靠性問(wèn)題產(chǎn)生的偏倚。 缺點(diǎn)：①對(duì)于初次入院或醫(yī)院數(shù)據(jù)少的患者，衰弱可能被忽略；②因ICD-10 代碼不能全面覆蓋疾病的嚴(yán)重程度， 因此可能忽略一些重要的衰弱因素，例如虛弱、多發(fā)病和日常生活活動(dòng)能力低下； ③文件和診斷編碼的變化亦可導(dǎo)致測(cè)量誤差。 因此，建議引進(jìn)ICD-10 編碼電子系統(tǒng)的醫(yī)院及衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)對(duì)所有住院患者進(jìn)行衰弱的初步篩查，完善測(cè)量工具。

2.3 人工肌力試驗(yàn)（manual muscle strength testing，MMT）

MMT 是目前較為常見(jiàn)的診斷ICU-AW 的推薦方法。 2002年，法國(guó)學(xué)者DE JONGHE 等［23］在一項(xiàng)多中心前瞻性研究中最早將MMT 運(yùn)用于ICU-AW的診斷中。 MMT 通過(guò)運(yùn)用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)肌力評(píng)分總分（medical research council sum score，MRC-SS）來(lái)評(píng)估患者肌力［24］，對(duì)軀體六大肌群（雙側(cè)腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿屈曲）進(jìn)行分級(jí)，每組肌群的肌力按牛津肌力等級(jí)評(píng)分，總分60 分。 當(dāng)MRC-SS＜48 分，兩次評(píng)分間隔≥24h 時(shí)，患者被診斷為ICU-AW［25］。 該評(píng)估方法需要患者有足夠的意識(shí)水平來(lái)配合和響應(yīng)命令（RASS 評(píng)分-1～1 分，且可動(dòng)用面部肌肉響應(yīng)包括至少3 個(gè)口頭指令：睜眼、閉眼；看著我；伸舌；點(diǎn)頭；皺眉）［26］，因此對(duì)于昏迷、精神錯(cuò)亂和/或損傷的患者并不適用。 HERMANS 等［27］研究顯示，MMT有著較好的重測(cè)信度， 其內(nèi)部一致性較好（interclass correlation coefficient，ICC 為0.95，95%CI 為0.92～0.97）。HOUGH 等［25］的研究也證實(shí)，在對(duì)能參與MMT 試驗(yàn)的ICU 患者 （尤其是ICU 出院患者）的測(cè)試中，MMT 試驗(yàn)有著較好的評(píng)價(jià)者間信度（Cohen’s kappa 值為0.76；95%CI 為0.44～1.0）和重測(cè)信度（組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.83；95%CI 為0.67～0.91）。 2009年，STEVENS 等［28］在ICU-AW 診斷與分類框架中采用了MMT 評(píng)估方法；2014年， 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人ICU-AW 診斷指南也推薦使用該工具進(jìn)行的ICU-AW 的評(píng)估［29］。

MMT 的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)潔、實(shí)用，便于操作，適合臨床研究和應(yīng)用。 缺點(diǎn)：①因MMT 不能早期識(shí)別大多數(shù)ICU 獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙， 大多數(shù)危重癥患者無(wú)法進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)， 其在危重疾病期間可靠性不強(qiáng)；②評(píng)估肌力存在主觀影響因素；③不適用于兒童危重癥患者。 因此，建議有足夠的意識(shí)水平來(lái)配合和響應(yīng)命令或處于康復(fù)階段的危重癥患者使用該工具進(jìn)行ICU-AW 的評(píng)估。

2.4 握力測(cè)試法（handgrip dynamometry，HGD）

HGD 最早是用來(lái)評(píng)估兒童或青少年的營(yíng)養(yǎng)狀況， 其后被作為測(cè)量神經(jīng)肌肉疾病患者肌力的常規(guī)工具。2008年，ALI 等［8］將HGD 應(yīng)用于ICU-AW診斷研究中。 相較MMT 而言，HGD 是一種更加快速、簡(jiǎn)單的測(cè)量患者肌力的方法，該方法主要監(jiān)測(cè)患者手部等長(zhǎng)收縮時(shí)的肌肉力量。 評(píng)估者進(jìn)行HGD 前， 需確定患者至少有能力進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈肌和腕關(guān)節(jié)伸展肌群的抗重力運(yùn)動(dòng)， 因此患者進(jìn)行HGD 測(cè)量之前需進(jìn)行MMT 測(cè)試［30］。 測(cè)試過(guò)程中，患者在至少6s 的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生最大握力值（maximal voluntary contract，MVC），每?jī)纱螠y(cè)試之間患者可休息60s［31］。 患者左右手均進(jìn)行3 次測(cè)量，并分別記錄左右手HGD 的峰值。 需要評(píng)估者注意的是，危重患者產(chǎn)生MVC 的速度可能較慢，評(píng)估者應(yīng)確保給予患者足夠的時(shí)間使HGD 達(dá)到MVC。ALI 等［8］研究顯示，女性HGD＜7kg，男性HGD＜11kg，則被診斷為ICU-AW。 2013年，澳大利亞學(xué)者BALDWIN等［32］對(duì)HGD 作為ICU-AW 的評(píng)估工具進(jìn)行信度與效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，該工具有較好的評(píng)估者間信度（左手ICC 為0.956，95%CI 為0.848～0.987；右手ICC 為0.966，95%CI 為0.837～0.991） 和重測(cè)信度（左手ICC 為0.970，95%CI 為0.900～0.991；右手ICC 為0.985，95%CI 為0.941～0.996）。 該試驗(yàn)也證實(shí) 了ALI 等［8］的研究結(jié)論：HGD 可預(yù)測(cè)重癥患者的不良預(yù)后，且可作為ICU-AW 的一種簡(jiǎn)單篩查工具。 2015年，PARRY 等［30］對(duì)HGD 試驗(yàn)進(jìn)行了敏感性和特異性的驗(yàn)證，結(jié)果顯示，HGD 診斷ICU-AW的敏感度為0.88，特異度為0.80。 目前，應(yīng)用MMT和HGD 雙重肌力測(cè)量方法診斷重癥患者ICU-AW獲得廣泛認(rèn)可［30］。

HGD 的優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)單、快捷，不受場(chǎng)地、人員限制的優(yōu)點(diǎn)，適用于重癥臥床患者；②具有較好的有效性、可靠性。 缺點(diǎn)：要求患者保持清醒狀態(tài)且配合，使可行性受到一定限制。 因此，HGD 可作為清醒且配合的患者ICU-AW 有效且可靠的診斷篩查工具之一。

2.5 ICU 物理功能評(píng)估測(cè)試（physical function ICU test，PFIT）

PFIT由澳大利亞學(xué)者SKINNER 等［33］重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜矣?009年構(gòu)建， 主要用于評(píng)估長(zhǎng)期氣管造口術(shù)患者物理功能強(qiáng)度的變化、肌肉力量、心血管功能等。 PFIT 主要包括5 個(gè)測(cè)量維度：床邊站立、 就地行進(jìn)、 肩關(guān)節(jié)屈曲肌力及膝關(guān)節(jié)伸展肌力、雙側(cè)肩部提升。 測(cè)試過(guò)程中評(píng)估患者耐力、肌力、 心血管功能及物理功能， 為物理治療師在ICU患者康復(fù)期間制訂干預(yù)措施提供參考［34］。 研究表 明［33］，PFIT具有較好的評(píng)估者間信度（ICC 為0.996，95%CI 為0.971～0.998）。

2013年，學(xué)者DENEHY 等［35］刪 除雙 側(cè)肩部提升，將PFIT 修訂為PFIT 評(píng)分（physical function in icu test-score，PFIT-S），總分為0～12 分：①?gòu)淖坏秸玖⒃u(píng)分為0 分（不能完成），1 分（需要2 個(gè)人幫助），2 分（需要1 個(gè)人幫助），3 分（不需要幫助）；②就地行進(jìn)是通過(guò)每分鐘移動(dòng)步數(shù)進(jìn)行評(píng)分（步/分）：0 分（不能完成），1 分（0～49），2 分（50～79），3 分（≥80）；③肩關(guān)節(jié)的屈曲肌力和膝關(guān)節(jié)的伸展肌力根據(jù)牛津肌力等級(jí)評(píng)分 （肌力為0～2 級(jí)為0 分，3級(jí)為1 分，4級(jí)為2 分，5級(jí)為3 分）。DENEHY 等［35］將該工具應(yīng)用于116 例ICU 患者，研究結(jié)果顯示，PFIT-S 能很好適應(yīng)羅殊模式（Rasch model），有較好的結(jié)構(gòu)效度；其臨床反應(yīng)性較好， 療效值指數(shù) （effect size index，ESI） 為0.82（95%CI 為0.66～0.99），最小臨床重要差異值（minimal clinically important difference，MCID） 是1.5 分（區(qū)間尺度范圍0～10 分）。 目前，該評(píng)分量表已被翻譯成巴西版本［36］，且已被多國(guó)應(yīng)用［37-38］，說(shuō)明該量表在不同文化背景下有較高的適用性。

PFIT 的優(yōu)點(diǎn)：①是一種安全、廉價(jià)、臨床應(yīng)用價(jià)值高的物理功能檢測(cè)方法； ②具有較好的效度和臨床反應(yīng)性，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)關(guān)鍵臨床結(jié)局。 缺點(diǎn)：①不能很好體現(xiàn)認(rèn)知、反應(yīng)性、平衡度等功能指標(biāo)的變化；②不適用于無(wú)法遵從命令的患者；③對(duì)肩關(guān)節(jié)的屈曲肌力和膝關(guān)節(jié)的伸展肌力的評(píng)判受主觀判斷影響， 在一定程度上限制了其在臨床和科研上的應(yīng)用發(fā)展。由此可見(jiàn)，PFIT-S 側(cè)重強(qiáng)度耐力和活動(dòng)能力的評(píng)估， 反應(yīng)患者的身體功能， 建議ICU 對(duì)清醒且能配合檢查的患者采用PFIT-S 進(jìn)行物理功能檢測(cè)。

2.6 電生理檢查（electrophysiological recordings）

部分ICU 患者因意識(shí)障礙不能通過(guò)肌肉力量評(píng)估進(jìn)行ICU-AW 的早期評(píng)估， 有學(xué)者開(kāi)始將神經(jīng)傳導(dǎo)電生理檢查運(yùn)用于ICU-AW 的診斷評(píng)估中。電生理參數(shù)包括復(fù)合運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位（compound motor action potential，CMAP） 幅度和持續(xù)時(shí)間、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential，SNAP） 幅度以及異常自發(fā)電位， 當(dāng)CMAP 幅度＜0.43 mV［39］或CMAP 幅度＜0.65 mV［40］，SNAP 幅度＜17.6μV［39］時(shí)，可被診斷為ICU-AW。 WIESKE 等［39］研究表明，診斷標(biāo)準(zhǔn)中，CMAP 幅度＜0.43 mV 的敏感度為80.0%（95%CI 為52～96），特異度為75.0%（95%CI 為48～93）， 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75.0%（95%CI為48～93）， 陰性預(yù)測(cè)值為80.0%（95%CI 為52～96）；SNAP 幅度＜17.6μV 的敏感度為100%（95%CI為68～100）， 特異度為79.0%（95%CI 為49～95），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.0%（95%CI 為57～96），陰性預(yù)測(cè)值為100.0%（95%CI 為62～100）；MOSS 等［40］的研究指出，診斷ICU-AW 時(shí)，CMAP 幅度＜0.65 mV 的敏感度為94%（95 % CI 為88～100 %）， 特異度為74%（95 %CI 為63～85 %）。WIESKE 等［39］關(guān)于應(yīng)用電生理檢查早期診斷ICU-AW 的可行性和準(zhǔn)確性的研究發(fā)現(xiàn)， 尺骨和腓骨的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及尺骨的感覺(jué)神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)研究對(duì)早期識(shí)別非清醒重癥患者ICU-AW 是可行的， 相較于常規(guī)肌肉力量評(píng)估，應(yīng)用電生理參數(shù)可提前6d 確定ICU-AW 的診斷。

電生理檢查的優(yōu)點(diǎn)：①可以準(zhǔn)確篩查危重癥多發(fā)性神經(jīng)病和肌病［40］，對(duì)ICU-AW 有診斷價(jià)值；②檢查環(huán)節(jié)精簡(jiǎn)。 缺點(diǎn)：①需特定的設(shè)備和受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員，ICU 中不容易獲得，耗時(shí)且昂貴；②技術(shù)質(zhì)量不足， 易受腎臟代替治療儀器或心臟輔助裝置等的電干擾； ③敏感度和特異度還需要進(jìn)一步研究［41］。 因此，期望電生理檢查的開(kāi)發(fā)與發(fā)展能使ICU-AW 評(píng)估流程精簡(jiǎn)化， 并促進(jìn)危重患者ICU-AW 的常規(guī)監(jiān)測(cè)。

2.7 神經(jīng)肌肉超聲評(píng)估（neuromuscular ultrasound，NMUS）

由于ICU 患者普遍意識(shí)不清，合作能力有限，尤其是入ICU 的第1 天，ICU-AW 的評(píng)估診斷往往會(huì)延遲。 因此，早期診斷ICU-AW 需要開(kāi)發(fā)物理功能評(píng)估之外的評(píng)估方法。 NMUS 是未來(lái)診斷肌肉紊亂［42］和外周神經(jīng)疾?。?3］的可靠技術(shù)，該技術(shù)可檢測(cè)肌肉萎縮和肌肉結(jié)構(gòu)的變化， 通過(guò)超聲造影技術(shù)顯示肌肉厚度并推斷其性質(zhì)。 目前，對(duì)ICU 患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉超聲檢查的研究數(shù)量有限，且這些研究并未區(qū)分ICU-AW 的有無(wú)，所以神經(jīng)肌肉的超聲變化是否為ICU-AW 特有并未明確，暫不能用于ICU-AW 的診斷。 2017年，荷蘭學(xué)者WITTEVEEN 等［26］以MRC-SS 為參照標(biāo)準(zhǔn)，研究了NMUS 對(duì)ICU-AW 診斷的敏感性和特異性，結(jié)果顯示，NMUS 對(duì)蘇醒的患者ICU-AW 評(píng)估的準(zhǔn)確性較差； 單次或多次NMUS 檢驗(yàn)都不能早期診斷ICU-AW；特異性較高，但敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均很低。

NMUS 的優(yōu)點(diǎn)： ①適用于所有入住ICU 的患者；②具有無(wú)創(chuàng)、耗時(shí)短等特點(diǎn)；③清晰地將患者在危重疾病中發(fā)生的肌肉變化以圖像的方式呈現(xiàn)，并可通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行量化，比視覺(jué)評(píng)估更準(zhǔn)確、客觀。 缺點(diǎn)：①對(duì)醫(yī)護(hù)人員超聲技術(shù)水平有一定的要求；②圖像采集設(shè)置、探頭位置、超聲儀器等方面的不同可直接影響NMUS 的結(jié)果［26］，限制了其在ICU-AW 診斷中的應(yīng)用；③缺少對(duì)ICUAW 診斷的敏感度、 特異度的研究證據(jù)。 雖然MNUS 是目前早期評(píng)估ICU-AW 的研究趨勢(shì)，但要使之成為系統(tǒng)化、 可重復(fù)性的ICU-AW 的評(píng)估診斷工具，需要更多更前沿的臨床研究支持。

3 ICU-AW 評(píng)估工具研究現(xiàn)狀及啟示

隨著ICU-AW 早期評(píng)估越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)、應(yīng)用也逐漸成為研究熱點(diǎn)。 FI 指數(shù)、CFS 以及后面開(kāi)發(fā)的醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表是針對(duì)老年危重癥患者ICU-AW 的評(píng)估工具，MMT、HGD、PFIT 以及PFIT-S 側(cè)重于危重癥患者物理功能的測(cè)量， 而電生理檢查和NMUS 則是未來(lái)ICU-AW 評(píng)估的研究趨勢(shì)。 目前，國(guó)內(nèi)外均未發(fā)布有關(guān)ICU-AW 的診斷 “金標(biāo)準(zhǔn)” 或?qū)＜夜沧R(shí)，上述ICU-AW 評(píng)估工具中的MMT 是目前較為公認(rèn)的ICU-AW 的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 但因其需要患者有足夠的意識(shí)水平進(jìn)行配合， 使其在我國(guó)危重癥治療模式下具有局限性。 ICU-AW 的早期診斷困難，目前尚無(wú)特效治療方法， 及時(shí)識(shí)別并盡量控制其危險(xiǎn)因素是預(yù)防ICU-AW 發(fā)生的最有效措施。 動(dòng)態(tài)獲取患者肌力活動(dòng)資料， 是早期識(shí)別ICU-AW的前提。 護(hù)士對(duì)ICU-AW 的早期識(shí)別可采用前文中相關(guān)評(píng)估工具， 如采用MMT、HGD 等對(duì)患者肌力進(jìn)行準(zhǔn)確客觀評(píng)估，應(yīng)用PFIT-S 對(duì)患者的強(qiáng)度耐力和活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估， 必要時(shí)行電生理檢查和NMUS。 此外，呼吸機(jī)功能衰弱也屬于ICU-AW的一部分，TZANIS 等［44］研究發(fā)現(xiàn)，ICU-AW 可通過(guò)測(cè)量重癥患者機(jī)械通氣時(shí)的最大吸氣壓（maximum inspiratory pressure，MIP） 進(jìn)行診斷， 當(dāng)患者M(jìn)IP＜36cm H2O 時(shí)可診斷為ICU-AW。 因此，最大吸氣壓力可作為ICU 護(hù)士早期評(píng)估患者外周肌力及識(shí)別ICU-AW 的間接方法。 由此可見(jiàn)，護(hù)士可采取多項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值綜合評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察監(jiān)測(cè)數(shù)值的變化，為醫(yī)生做出臨床決策提供幫助。

2019年，我國(guó)學(xué)者謝霖等［45］構(gòu)建國(guó)內(nèi)首個(gè)護(hù)士ICU-AW 培訓(xùn)體系，研究表明，通過(guò)多元化培訓(xùn)及考核方式， 可提高護(hù)士對(duì)ICU-AW 的知信行水平。 研究發(fā)現(xiàn)［46-47］，提高護(hù)士對(duì)ICU-AW 評(píng)估的認(rèn)知水平，不僅能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)，減少ICU-AW的發(fā)生，還可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，減少病死率，提高患者生存質(zhì)量，同時(shí)還在一定程度上避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

目前， 我國(guó)相關(guān)研究滯后， 尚未研制出關(guān)于ICU-AW 的評(píng)估工具， 有關(guān)ICU-AW 的評(píng)估多以普通的活動(dòng)量表及物理功能評(píng)估量表為工具，或直接使用結(jié)局指標(biāo)， 如機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間等來(lái)表示。 雖然這些評(píng)估工具和結(jié)局指標(biāo)能較好反映患者的康復(fù)水平及物理功能狀態(tài)， 但無(wú)法評(píng)價(jià)治療或康復(fù)過(guò)程中的物理功能的變化， 無(wú)法早期識(shí)別ICU-AW。 前文敘述外國(guó)學(xué)者研制出的ICU-AW 評(píng)估工具多， 且均具有較好的信度與效度，評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)各有不同，臨床效果各有千秋?；贗CU 患者的特殊性， 國(guó)內(nèi)學(xué)者可漢化這些較為成熟的ICU-AW 評(píng)估量表， 根據(jù)不同評(píng)估工具的適用條件， 結(jié)合國(guó)內(nèi)ICU-AW 的理論研究及臨床實(shí)踐， 研制出符合我國(guó)國(guó)情的ICU-AW 評(píng)估量表， 為我國(guó)ICU-AW 的早期識(shí)別及干預(yù)提供可靠依據(jù)。

4 小結(jié)

盡管當(dāng)前對(duì)ICU-AW 早期評(píng)估和預(yù)防的研究獲得國(guó)內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注， 但因目前的評(píng)估工具側(cè)重點(diǎn)各異， 在ICU-AW 早期識(shí)別方面敏感性較差，且缺乏識(shí)別高危人群的評(píng)價(jià)工具［5］，評(píng)估的主觀性使得結(jié)果可能具有偏倚， 給臨床早期識(shí)別和診斷帶來(lái)困難。 國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查研究顯示［48］，ICU護(hù)士對(duì)ICU-AW 的認(rèn)知和實(shí)踐情況較差， 且獲得ICU-AW 相關(guān)知識(shí)的時(shí)間和途徑有限，極大地限制了護(hù)士對(duì)ICU-AW 的早期識(shí)別、 評(píng)估及干預(yù)措施的實(shí)施。 因此，隨著ICU-AW 早期評(píng)估的重要性獲得國(guó)內(nèi)專家、學(xué)者及臨床醫(yī)護(hù)人員廣泛重視，國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)在當(dāng)前ICU-AW 評(píng)估工具的基礎(chǔ)上， 結(jié)合我國(guó)人口學(xué)特征及醫(yī)療環(huán)境， 構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的ICU-AW 評(píng)估工具及識(shí)別高危人群的評(píng)價(jià)工具，制訂ICU-AW 護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化流程及效果評(píng)價(jià)工具。 此外，應(yīng)定期開(kāi)展ICU-AW 相關(guān)理論知識(shí)及干預(yù)技能的培訓(xùn)及考核，加強(qiáng)ICU 護(hù)士對(duì)ICU-AW的認(rèn)知， 使其能準(zhǔn)確早期識(shí)別并評(píng)估ICU-AW；加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作與交流， 共同關(guān)注患者早期康復(fù)及預(yù)后。