結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備不充分危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

張媛媛，鈕美娥

（1 常州大學(xué)制藥與生命科學(xué)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇常州，213164；2 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部， 江蘇蘇州，215006）

目前，結(jié)腸鏡檢查是診斷和治療腸道疾病最常用并且可靠有效的方法， 通過它能夠直接準(zhǔn)確地觀察到結(jié)腸黏膜表面的情況， 在檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)可疑組織可立即采取治療措施［1］。 在臨床上，腸道清潔度對腸鏡檢查的效果起到?jīng)Q定性作用。充分的腸道準(zhǔn)備為成功進(jìn)行腸鏡檢查提供了最基本的條件［2］。然而，國外研究報(bào)道，在接受結(jié)腸鏡檢查的患者中， 腸道準(zhǔn)備不充分的比例高達(dá)20%～40%［3-4］， 難以達(dá)到歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會90%充分率的標(biāo)準(zhǔn)［5］。腸道準(zhǔn)備不充分不僅會導(dǎo)致結(jié)腸癌及其癌前病變的漏診， 患者也可能需要再次經(jīng)歷腸鏡檢查而增加痛苦和檢查費(fèi)用［6］。 此外，腸腔內(nèi)大量殘存的糞便會遮蓋結(jié)腸鏡檢查的視野進(jìn)而導(dǎo)致腸鏡走向不明引起檢查過程中腸穿孔、 腸出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［7］。 因此，正確識別腸道準(zhǔn)備相關(guān)危險(xiǎn)因素對改善腸鏡患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量具有非常重要的價(jià)值。 近年來，國內(nèi)外學(xué)者開展了一系列針對結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的調(diào)查研究，然而鮮有研究對腸道準(zhǔn)備的影響因素進(jìn)行歸納總結(jié)。 因此，本文在參考國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不充分危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)行綜述， 以期為臨床采取針對性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 患者一般資料的相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.1 年齡

目前，國內(nèi)外多項(xiàng)調(diào)查研究均顯示，高齡是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 韓國的一項(xiàng)調(diào)查對362 例患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，年齡＞60 歲是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差的危險(xiǎn)因素（OR：2.8，95%CI：1.04～7.40，P=0.04）［8］。WONG 等［9］對5 470 例結(jié)腸鏡檢查患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，年齡≥60 歲預(yù)示著患者可能出現(xiàn)不充分的腸道準(zhǔn)備。 此外，國內(nèi)張媛媛等［10］的研究同樣發(fā)現(xiàn)，患者的年齡越大， 其腸道準(zhǔn)備不充分的可能性就越大（OR：1.033，95%CI：1.007～1.06，P=0.013）。 老年 患者出現(xiàn)腸道準(zhǔn)備差的現(xiàn)象一部分可能因?yàn)樽陨砟c蠕動功能較差， 另外其認(rèn)知功能及記憶力降低導(dǎo)致難以正確依從腸道準(zhǔn)備要求， 也是造成腸道準(zhǔn)備不充分的主要原因［11-12］。 因此，在未來的研究工作中， 臨床要重點(diǎn)關(guān)注老年結(jié)腸鏡檢查患者這一特殊群體， 通過詳細(xì)充分的健康教育提高其對腸道準(zhǔn)備的認(rèn)知度和依從性，從而改善其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

1.2 性別

多項(xiàng)研究已證實(shí)，性別與結(jié)腸鏡檢查患者的腸道清潔效果密切相關(guān)， 男性患者腸道準(zhǔn)備充分率明顯低于女性（P＜0.05）。 HASSAN 等［13］對18 個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2 811 例結(jié)腸鏡檢查患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，33%的患者存在腸道準(zhǔn)備不充分且男性是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR：1.2，95%CI：1.02～1.50，P=0.001）。CHENG 等［14］開展的一項(xiàng)回顧性研究表明，無論單因素或是多因素分析均表明， 男性是腸道準(zhǔn)備差的危險(xiǎn)因素（OR：1.68，95%CI：1.25～2.25，P＜0.001）。紀(jì)麗等［15］對526 例腸道準(zhǔn)備患者的調(diào)查研究也有相同的結(jié)論。 相比于女性患者而言，男性患者較少關(guān)注自身的健康狀況，遵醫(yī)依從性相對較差，其腸道準(zhǔn)備不充分的發(fā)生率較高。 因此，男性腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備依從性未來值得臨床醫(yī)護(hù)人員加以重視。

1.3 體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）

近年來，國內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者更容易發(fā)生腸道準(zhǔn)備不充分。 BORG 等［16］對1 588 例患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，BMI≥30kg/m2是腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立預(yù)測因素（OR：1.35， 95% CI：1.09～1.68，P=0.006）。FAYAD 等［17］對門診2 163 例患者進(jìn)行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備不充分患者的平均BMI 較腸道準(zhǔn)備充分者高（31.2±6.5 vs 29.8±5.9，P＜0.001）。 這一結(jié)論同時(shí)也得到HASSAN 等［13］研究的證實(shí)。 目前，肥胖患者發(fā)生腸道準(zhǔn)備不充分的原因尚未明確， 不過也有部分學(xué)者認(rèn)為由于肥胖患者的胃腸蠕動差， 并且易并發(fā)多種慢性疾病，從而導(dǎo)致其腸道準(zhǔn)備較差［14］。

1.4 住院狀態(tài)

多項(xiàng)研究顯示，門診患者的腸道清潔度優(yōu)于住院患者。 LEBWOHL 等［18］對12 430 例結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)， 住院患者腸道準(zhǔn)備充分率遠(yuǎn)低于門診患者（55%vs 70%，P＜0.001）。DIK 等［19］進(jìn)行的一項(xiàng)多中心調(diào)查研究顯示，住院狀態(tài)是導(dǎo)致患者腸道準(zhǔn)備不清潔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR：1.8，95%CI：1.0～3.1，P＜0.001）。 此外，這一結(jié)論同時(shí)也得到BORG 等［16］的研究證實(shí)。 住院患者由于活動較少，胃腸蠕動較慢，從而導(dǎo)致糞便難以順利排出，因此腸道準(zhǔn)備較差。 此外，住院患者通常并發(fā)多種疾病， 導(dǎo)致其對腸道準(zhǔn)備使用的瀉藥不耐受，故腸道清潔效果不理想［20］。

1.5 合并慢性病及腹部手術(shù)史

國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)腸鏡檢查患者并發(fā)的眾多慢性疾病中， 慢性便秘與腸道準(zhǔn)備結(jié)局的聯(lián)系最為密切。 HAUTEFEUILLE 等［21］開展的一項(xiàng)多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)， 慢性便秘是腸道準(zhǔn)備差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR：4.2，95%CI：1.2～14.9，P=0.03）。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院開展的一項(xiàng)調(diào)查研究同樣發(fā)現(xiàn)， 有慢性便秘史患者出現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不充分的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無便秘史的患者（OR：2.05，95%CI：1.31～3.23，P=0.002）［22］。 可能原因?yàn)槁员忝鼗颊吣c蠕動功能較差，從而導(dǎo)致腸道排空障礙，而腸腔內(nèi)大量殘留的糞便會降低腸道的清潔度。 此外，糖尿病狀態(tài)與結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備效果也密切相關(guān)。 GOVANI 等［23］對2 401 例結(jié)腸鏡檢查患者研究后發(fā)現(xiàn)， 糖尿病患者腸道準(zhǔn)備不充分率遠(yuǎn)高于非糖尿病患者（OR：2.3，95%CI：1.6～3.2）。CHUNG等［8］對362 例患者的調(diào)查研究同樣發(fā)現(xiàn)，糖尿病史是腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR：8.6，95%CI：6.3～19.4，P＜0.001）。 這可能是因?yàn)樘悄虿』颊叩募?xì)胞氧化或凋亡的速度較快， 從而導(dǎo)致腸道運(yùn)動神經(jīng)元受損，腸道的運(yùn)動節(jié)律被抑制，因此發(fā)生腸道不清潔的可能性較高［24］。 近年來，中風(fēng)或癡呆也被證明是腸道準(zhǔn)備不清潔的獨(dú)立預(yù)測因素。YEE等［25］開展的一項(xiàng)針對2 101 例結(jié)腸鏡患者的回顧性研究顯示， 中風(fēng)或癡呆患者較正?；颊吒菀装l(fā)生不充分的腸道準(zhǔn)備（OR：3.5，95%CI：1.6～7.7，P=0.002）。這可能是由于中風(fēng)或癡呆患者認(rèn)知功能較差，難以充分掌握腸道準(zhǔn)備的相關(guān)知識。 目前，國外多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果已證實(shí)腹部手術(shù)史是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差的獨(dú)立預(yù)測因素。 西班牙一項(xiàng)對667 例患者進(jìn)行的多因素分析發(fā)現(xiàn)， 腹部手術(shù)史是腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR：1.60，95%CI：1.03～2.47，P=0.04）［26］。NGUYEN 等［27］的研究同樣證實(shí)了這一結(jié)果。 可能的機(jī)制為具有腹部手術(shù)史的患者更容易出現(xiàn)腸粘連的情況， 從而會影響腸道的排空，降低了腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。

2 腸道準(zhǔn)備依從性的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 腸道準(zhǔn)備依從性

近年來，研究認(rèn)為，結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的關(guān)鍵在于保證患者嚴(yán)格遵循腸道準(zhǔn)備的流程。 若患者對規(guī)定的腸道準(zhǔn)備要求依從性差， 可能會直接影響腸道清潔的效果。 SEO 等［28］對366 例門診結(jié)腸鏡檢查患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)， 服藥量≥75%（OR：4.34，95%CI：1.08～16.66，P=0.04）、 依從飲食要求（OR：2.22，95%CI：1.33～3.70，P=0.002）是 腸道準(zhǔn)備充分的保護(hù)因素。 FANG 等［22］對409 例 患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行多因素分析后發(fā)現(xiàn)， 未完整服用腸道清潔劑（OR：2.77，95%CI：1.47～5.21，P=0.002）、 檢查前24h 內(nèi)進(jìn)食高纖維食物（OR：2.15，95%CI：1.40～3.28，P＜0.001）是腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 此外，國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查研究還發(fā)現(xiàn)［10］，腸道準(zhǔn)備效果與服藥期間的步行時(shí)間也密切相關(guān)， 患者的步行時(shí)間越長腸道準(zhǔn)備效果越好（OR：0.35，95%CI：0.205～0.598，P＜0.001）?？赡茉蚴情L時(shí)間的步行促進(jìn)了消化腺的分泌和消化管的運(yùn)動，加快了胃腸道的排空，從而改善了患者的腸道清潔效果［29］。 因此，在未來的研究工作中，應(yīng)該著重于提高患者的腸道準(zhǔn)備依從性和理解力， 從而最終提升腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。

2.2 最后一次服藥-開始檢查的間隔時(shí)間

目前，大量研究顯示，最后一次服藥和開始結(jié)腸鏡檢查的間隔時(shí)間與患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量密切相關(guān)。 韓國的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)［28］，當(dāng)末次口服腸道清潔劑與腸鏡檢查開始的間隔時(shí)間為3～5h 時(shí)可以達(dá)到最優(yōu)的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量（OR：1.85，95%CI：1.18～2.86，P=0.007）， 間隔時(shí)間＞5h 的右半結(jié)腸腸道準(zhǔn)備質(zhì)量較差，而間隔時(shí)間＞7h 的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量最差。 徐夢輝等［30］研究認(rèn)為，服完腸道清潔劑至開始檢查間隔2～5 h 為最佳間隔時(shí)間，超過5 h 患者的腸道準(zhǔn)備不合格率高達(dá)30.0%。 SIDDIQUI 等［31］對378 例結(jié)腸鏡檢查患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備結(jié)束至結(jié)腸鏡檢查開始的時(shí)間間隔每增加1 h，右半結(jié)腸達(dá)到有效清潔度的機(jī)會則下降10%。因此，《中華消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備共識意見》推薦：最后一次服用腸道清潔劑的時(shí)間至結(jié)腸鏡檢查開始的時(shí)間間隔盡可能不超過4h，一般不超過7h［32］。

2.3 健康教育方式

近年來，國內(nèi)外研究顯示，給予結(jié)腸鏡檢查患者詳細(xì)充分的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)是提高腸道清潔效果最直接有效的方式。LIU 等［33］對605 例患者的一項(xiàng)單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)表明， 在檢查前一天對患者進(jìn)行詳細(xì)的電話指導(dǎo)可以有效改善腸道準(zhǔn)備效果（81.6%vs 70.3%，P=0.001）。 KANG 等［34］使用微信形式對387 例結(jié)腸鏡檢查患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)，結(jié)果顯示， 微信教育組患者的腸道準(zhǔn)備評分優(yōu)于常規(guī)教育組（3.6±1.7 vs 4.5±1.8，P＜0.001）。CHO 等［35］開展的一項(xiàng)干預(yù)性研究同樣顯示， 在腸道準(zhǔn)備期間通過專業(yè)的腸道準(zhǔn)備軟件給予患者腸道準(zhǔn)備知識指導(dǎo)能夠提高患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量（P=0.007）。韓國的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)， 通過卡通漫畫對患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)也能夠提高患者的腸清潔度（P＜0.01）［36］。 此外，LEE 等［37］的研究表明，在腸鏡檢查前2d 將預(yù)約時(shí)告知的腸道準(zhǔn)備內(nèi)容通過短信的形式再次提醒患者， 患者的腸道清潔度得到了極大的提高（P=0.027）?？傊?，無論采用哪種健康教育方式， 都應(yīng)該保證患者充分掌握腸道準(zhǔn)備的相關(guān)知識，從而改善其腸道準(zhǔn)備依從性，最終提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。 在臨床工作中，需根據(jù)科室實(shí)際情況合理選擇相應(yīng)的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)方式。

3 排便相關(guān)的危險(xiǎn)因素

研究發(fā)現(xiàn)，開始服藥-排便的時(shí)間間隔、排便總次數(shù)、 最后一次排便的性狀均是腸道準(zhǔn)備效果的獨(dú)立預(yù)測因素。 PAPASTERGIOU 等［38］對171 例結(jié)腸鏡檢查患者進(jìn)行調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，開始服藥-排便的時(shí)間間隔＞90min 與腸道準(zhǔn)備不充分密切相關(guān)（OR：3.38，95%CI：1.48～7.68，P=0.004）。 然而，國內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，開始服藥-排便的間隔時(shí)間超過60min 是腸道不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR：2.92，95%CI：1.53～5.56，P=0.001）［30］。 究其原因，可能是由于兩項(xiàng)研究中的用藥方案以及國內(nèi)外患者腸道生理略有不同而造成研究結(jié)果的差異。KIM等［39］對465 例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，排便總次數(shù)＞5 次的患者可以達(dá)到充分的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量（P＜0.05），尤其是左半結(jié)腸。 徐夢輝等［30］調(diào)查研究也證實(shí)了這一結(jié)論。 此外，有研究發(fā)現(xiàn)最后一次排便的性狀也是預(yù)測腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的一個(gè)重要因素。 CHENG 等［40］對703 例結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)， 最后一次深黃色大便是腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR：1.51，95%CI：1.01～2.55，P=0.044）。 這一結(jié)論同樣也得到KIM 等［39］研究的證實(shí)。 因此，未來的臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問患者排便的具體情況， 對開始服藥-排便的時(shí)間間隔過長、排便總次數(shù)≤5 次、最后一次排便的性狀為殘?jiān)蚬腆w樣糞便的患者，應(yīng)指導(dǎo)其加服清腸藥，并推遲腸鏡檢查的時(shí)間。

4 總結(jié)和展望

目前，國內(nèi)外均公認(rèn)結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)直腸疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)腸鏡的診療效果較大程度上取決于腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量， 清晰的腸黏膜視野不僅可以提高盲腸插管率和息肉檢出率， 同時(shí)也可縮短結(jié)腸鏡檢查時(shí)間，從而提升檢查效率，故腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備一直以來都是臨床醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注的問題。 在臨床上，結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量受到多方面因素的影響。 本文通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)后發(fā)現(xiàn)， 結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量受性別、體質(zhì)指數(shù)、年齡、住院狀態(tài)、合并慢性病及腹部手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備依從性、最后一次服藥-開始檢查的間隔時(shí)間、排便相關(guān)因素、健康教育方式等多種因素的影響。 此外，近年來， 有少數(shù)國外學(xué)者通過對結(jié)腸鏡檢查患者的不同腸道準(zhǔn)備危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦分， 從而構(gòu)建了腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型， 以方便臨床醫(yī)務(wù)工作者簡便有效地對患者的腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估與預(yù)測， 進(jìn)而有目的地為患者選擇最佳的腸道準(zhǔn)備方案［13，19，26］。 然而，這些學(xué)者所建立的預(yù)測模型之間差異較大，尚存在不足與缺陷之處，并且這些研究所建立的腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型僅基于患者的臨床相關(guān)性危險(xiǎn)因素而建立， 而不涉及與依從性相關(guān)的非臨床性危險(xiǎn)因素（如飲食、服藥及運(yùn)動依從性等），故構(gòu)建的預(yù)測模型的全面性和有效性有待商榷。 在未來的研究中，希望有更多的研究者針對我國結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備不充分的危險(xiǎn)因素構(gòu)建全面有效的腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型， 并進(jìn)行廣泛的臨床驗(yàn)證， 以幫助醫(yī)務(wù)人員早期識別具有腸道準(zhǔn)備不充分危險(xiǎn)因素的患者， 并針對此類患者制訂針對性的腸道準(zhǔn)備方案， 從而有效提高患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，保證結(jié)腸鏡檢查的順利進(jìn)行。