踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷診斷治療研究進(jìn)展

崔黎明(天津市寧河區(qū)醫(yī)院，天津 301500)

踝關(guān)節(jié)扭傷在體育鍛煉或者日常運(yùn)動(dòng)中屬于非常常見(jiàn)的關(guān)節(jié)損傷狀況，據(jù)統(tǒng)計(jì)，所有運(yùn)動(dòng)損傷中，踝關(guān)節(jié)損傷占30%。其中外側(cè)副韌帶出現(xiàn)問(wèn)題的情況最多，外側(cè)副韌帶由距腓前韌帶、后韌帶以及跟腓韌帶組成，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中踝關(guān)節(jié)著地方式不正確是引發(fā)其受損的主要機(jī)制[1]。如果處理不當(dāng)或治療不及時(shí)，可能會(huì)使患者出現(xiàn)反復(fù)疼痛、腫脹、容易扭傷和疲勞等踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)，最終導(dǎo)致踝骨性關(guān)節(jié)炎，影響腳踝正常功能。踝關(guān)節(jié)損傷屬于骨科中一種常見(jiàn)疾病，在臨床中的診斷方法較多，但因患者損傷的特異性，因此診斷方式尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷雖多數(shù)能在保守治療下得到有效治療，但仍有20%左右的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，面對(duì)全民進(jìn)行體育鍛煉和踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率不斷增加的趨勢(shì)，如何診治踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷成為骨科臨床醫(yī)學(xué)亟需解決的問(wèn)題。臨床中對(duì)于該損傷的診斷和治療方法很多，確診難度雖然不大，但判斷其嚴(yán)重程度需要合理、準(zhǔn)確的方式[2]。本研究針對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷診斷與治療方式進(jìn)行探討，分析不同診治方式的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)論述如下。

1 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷

1.1 體格檢查：在對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷患者進(jìn)行診斷時(shí)，首先應(yīng)該明確患者的發(fā)病機(jī)制，通常情況下與踝關(guān)節(jié)機(jī)械性不穩(wěn)定或者功能性不穩(wěn)定有關(guān)，其機(jī)型性不穩(wěn)定多是因解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷，如韌帶撕裂或者滑膜刺激等；功能性不穩(wěn)定多與本體感受性和神經(jīng)肌肉功能障礙相關(guān)。踝關(guān)節(jié)損傷的常規(guī)方式有前抽屜試驗(yàn)、距骨傾斜試驗(yàn)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的檢查等，在對(duì)患者進(jìn)行診斷檢查時(shí)，應(yīng)該觀察患者踝關(guān)節(jié)的具體情況，排除腓骨損傷、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷等其他損傷病癥，從基礎(chǔ)層面對(duì)患者進(jìn)行體格檢查。

1.2 影像學(xué)檢查：踝關(guān)節(jié)損傷影像學(xué)檢查方式主要為X線(xiàn)片、MRI、以及超聲檢查方式，其中運(yùn)用較多的為MRI與超聲檢查。MRI診斷方法是利用核磁共振成像設(shè)備，在患者保持合適體位并使踝關(guān)節(jié)放松后，對(duì)損傷的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行進(jìn)行掃描，避免組內(nèi)外旋進(jìn)行固定檢查，并患者具體損傷情況采取不同的回?fù)軖呙璺绞?，調(diào)整機(jī)器參數(shù)進(jìn)行檢查。根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)判患者踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷程度，當(dāng)患者韌帶完整，僅有局部軟組織水腫，視為Ⅰ級(jí)損傷；當(dāng)患者韌帶部分撕裂，且韌帶出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)，且韌帶內(nèi)有液體信號(hào)，視為Ⅱ級(jí)損傷；當(dāng)患者韌帶完全撕裂，且韌帶形態(tài)完全消除并呈現(xiàn)持續(xù)性的中斷情況，視為Ⅲ級(jí)損傷[3]。超聲檢查利用超聲診斷設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，觀察患者韌帶的厚度，并觀察患者韌帶具體形態(tài)、纖維連續(xù)性以及韌帶的張力和積液情況，依據(jù)檢查評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的損傷程度進(jìn)行判斷，如患者聲像圖顯示韌帶進(jìn)出線(xiàn)腫脹與增厚，但其結(jié)構(gòu)完整則視為挫傷；如患者韌帶出現(xiàn)掌中，并且部分纖維出現(xiàn)連續(xù)性的中斷情況，或者出現(xiàn)韌帶變長(zhǎng)、彈性下降的情況，視為部分撕裂；如患者韌帶完全連續(xù)性的中斷，且斷口呈分離形態(tài)，并在動(dòng)態(tài)掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)裂口呈增大狀態(tài)，關(guān)節(jié)表現(xiàn)松弛，則視為完全撕裂。在應(yīng)用影像學(xué)對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行判斷，同時(shí)結(jié)合體格檢查的分析，綜合性的對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷情況作出準(zhǔn)確的臨床診斷，為進(jìn)一步治療提供科學(xué)、準(zhǔn)確的參考指標(biāo)。

2 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療

2.1 改良Brostrom術(shù)：對(duì)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療手段有許多，其中改良Brostrom術(shù)式和關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)式應(yīng)用較為廣泛，在踝關(guān)節(jié)韌帶手術(shù)中占據(jù)80%左右的比例。Brostrom術(shù)早在1966年就被提出，它被廣為傳用的核心優(yōu)勢(shì)是其能夠直接解剖并且修正距腓前韌帶以及跟腓韌帶，且不會(huì)影響到踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍[4]。另外有學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，使伸縮肌支持韌帶強(qiáng)化縫合在腓骨的骨膜上，這種方法可以在不影響距下關(guān)節(jié)的同時(shí)使踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更強(qiáng)。改良Brostrom術(shù)主要可以表述為：使患者保持合適體位，麻醉，消毒，鋪巾，作3-5cm切口，分離位于腓骨位置的骨瓣膜1-2mm，接著于腓骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)作4×4mm骨槽，并利用克氏針在腓骨上進(jìn)行開(kāi)孔，接著縫合韌帶組織于骨槽內(nèi)，使其達(dá)到縮緊韌帶的作用，進(jìn)而恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。雖然此種方式應(yīng)用較為廣泛，但是改良Brostrom術(shù)式手術(shù)創(chuàng)口大，還可能會(huì)犧牲其他肌腱，安全性有待研究。

2.2 關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)：近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日益成熟，踝關(guān)節(jié)技術(shù)也得到了提升，使得外側(cè)副韌帶解剖術(shù)在全鏡下完成修復(fù)有了可能性。其關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)方法主要為：硬腰聯(lián)合麻醉，鋪單，消毒，使患者保持合適體位，使用關(guān)節(jié)鏡探查踝關(guān)節(jié)具體損傷情況，并進(jìn)行清洗，結(jié)束后在外踝下方作3個(gè)切口0.3-1cm，完全顯露損傷韌帶，根據(jù)患者損傷的具體情況進(jìn)行固定與縫合，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與功能性。在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)時(shí)應(yīng)注意骨道定位與肌腱固定，在對(duì)韌帶止點(diǎn)進(jìn)行定位時(shí)需要醫(yī)師具有豐富的韌帶重建手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，方可確保定位的準(zhǔn)確性；且在移植物固定時(shí)通常會(huì)使用界面螺釘對(duì)骨道進(jìn)行固定，而在固定的同時(shí)需要考慮螺釘固定的松緊程度，避免肌腱處于過(guò)于緊繃的程度出現(xiàn)斷裂的情況。

3 結(jié)論：踝關(guān)節(jié)損傷的概率比較高，如果扭傷后沒(méi)有進(jìn)行妥善處理極易導(dǎo)致其他并發(fā)癥，例如關(guān)節(jié)不穩(wěn)、軟骨損傷或者關(guān)節(jié)炎等，對(duì)患者的日常生活、心理健康產(chǎn)生不良影響，那么關(guān)于踝關(guān)節(jié)損傷一定要做到早診斷早治療。徐福厚[5]研究數(shù)據(jù)表明，超聲檢查作為價(jià)格低廉且操作簡(jiǎn)單的診斷方式，能夠結(jié)合韌帶行走的情況對(duì)韌帶全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀測(cè)，但分辨率較差，不能全面的將軟骨損傷顯示出，且臨床診斷易造成主觀評(píng)判，而MRI作為臨床診斷中應(yīng)用價(jià)值較高的影像學(xué)診斷方式，能夠最大程度的分辨肌肉軟組織，并具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)，在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷中的診斷效果顯著，能夠更清晰的顯示韌帶與肌腱的損傷程度，為臨床治療提供更為準(zhǔn)確的參考依據(jù)。而在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療方法上，據(jù)陳明亮[6]研究數(shù)據(jù)可知，與改良Brostrom術(shù)式相比，關(guān)節(jié)鏡下的改良術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯，其手術(shù)切口?。粋鹘y(tǒng)方法術(shù)后患者容易發(fā)生組織黏連的表現(xiàn)，最終影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，而關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)式的操作都通過(guò)通道完成，對(duì)軟組織損傷非常??；另外，它的恢復(fù)速度更快，發(fā)生并發(fā)癥概率更低，療效更加確切。

綜上所述，MRI診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷優(yōu)勢(shì)更為顯著，且關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷臨床效果更為理想，能夠明顯改善患者關(guān)節(jié)功能水平，減少患者疼痛程度，可在臨床中研究推廣。