不全癱瘓患者下肢巨大潰瘍擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉1例*

尹學(xué)軍 胡 敬(合肥職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院——合肥市第八人民醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 238000)

1 臨床資料：患者，女性，83歲，因“中風(fēng)后左側(cè)肢體功能障礙3個(gè)月余”入院，術(shù)前診斷：(1)左側(cè)肢體不全偏癱；(2)左下肢巨大潰瘍繼發(fā)感染。擬實(shí)施下肢潰瘍擴(kuò)創(chuàng)+封閉負(fù)壓吸引(VSD)手術(shù)。查體：血壓131/85mmHg，心率78次/min，體溫37.2℃。神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，營(yíng)養(yǎng)中等，被動(dòng)體位，反應(yīng)遲緩，查體欠合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、無(wú)皮疹。心臟聽(tīng)診無(wú)特殊，右上肺聽(tīng)診呼吸音低，未聽(tīng)及異常呼吸音和雜音。?？撇轶w：腰骶尾部壓瘡(壓瘡第1期，ADL評(píng)分25分)，左小腿后外側(cè)大面積(10cm×11cm)潰瘍，部分皮膚壞死，有膿性滲出液，隱約可見(jiàn)壞死腓骨外露；左側(cè)肢體不全偏癱，左上肢肌力0級(jí)，左下肢1+級(jí)；左側(cè)Brunnstrom運(yùn)動(dòng)分期：左上肢0期，左下肢1期。3個(gè)月前行右額頂小骨窗腦內(nèi)血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常、血鉀3.37mmol/L、血鈉141.20mmol/L、乳酸2.55mmol/L、甘油三酯2.10mmol/L、高密度脂蛋白0.85mmol/L、低密度脂蛋白2.55mmol/L。胸部正位片：右上肺毀損改變、兩肺紋理增粗、結(jié)構(gòu)紊亂；心電圖檢查：竇性心律，ST-T改變。自訴高血壓、冠心病史10余年，類風(fēng)濕病史6年。頭顱CT：右側(cè)額頂部顱骨術(shù)后改變，結(jié)合病史考慮右側(cè)額頂葉及部分基底節(jié)區(qū)腦出血恢復(fù)期；顱腦MRI：結(jié)合病史考慮右側(cè)額葉及側(cè)腦室旁腦出血術(shù)后吸收期改變；雙側(cè)半卵園中心、側(cè)腦室旁、丘腦及腦干多發(fā)梗死灶，右側(cè)丘腦及腦干急性腦梗死考慮；輕度老年性腦改變。雙側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端未顯示：麻醉經(jīng)過(guò)：患者取仰臥位，開(kāi)放健側(cè)上肢靜脈，右美托咪定0.15ug/kg靜脈滴注(5分鐘)。術(shù)前與家屬充分溝通，根據(jù)手術(shù)需要，告知可供選擇的麻醉方式：氣管內(nèi)麻醉、區(qū)域麻醉，闡明各種麻醉風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，患者及家屬同意選擇區(qū)域麻醉。常規(guī)三導(dǎo)聯(lián)ECG 、無(wú)創(chuàng)血壓、SpO2監(jiān)護(hù)，輔以咪達(dá)唑侖1mg、酮咯酸丁三醇30mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，面罩吸氧，患者取右側(cè)臥位，暴露腘窩，屈曲膝關(guān)節(jié)確定腘窩的三角形邊界，底邊為膝后的皮膚褶皺，兩邊為內(nèi)側(cè)的半膜肌和外側(cè)的股二頭肌，于腘窩頂對(duì)三角形底邊作角平分線。將超聲探頭置于皮膚褶皺上方6cm，角平分線外側(cè)1cm處，尋找發(fā)出分支之前的坐骨神經(jīng)，神經(jīng)阻滯針朝向足側(cè)與皮膚約成 30°-45°角從超聲探頭下方進(jìn)針，使用神經(jīng)刺激儀探查直至引出運(yùn)動(dòng)反應(yīng)或找到異感，若出現(xiàn)足內(nèi)翻反應(yīng)，行生理鹽水注水試驗(yàn)，若無(wú)神經(jīng)內(nèi)注射則位置正確，回抽無(wú)血后注入0.25%羅哌卡因25 ml。隱神經(jīng)體表定位及超聲引導(dǎo)下阻滯：患者取平臥位，將超聲探頭放置在大腿內(nèi)側(cè)、髕骨上方，神經(jīng)阻滯針平面內(nèi)由外向內(nèi)穿透縫匠肌，使用神經(jīng)刺激儀，當(dāng)針尖到達(dá)股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)側(cè)間隙時(shí)，患者主訴有隱神經(jīng)支配區(qū)域的異感，回抽無(wú)血后注入0.25%羅哌卡因10 ml。10分鐘后，冷熱法測(cè)試鎮(zhèn)痛區(qū)域符合手術(shù)要求。術(shù)中脈搏在 70-87 次/min，血壓維持在135/76mmHg-156/103mmHg之間，血氧飽和度98 %-100 %，補(bǔ)液800ml，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后隨訪48小時(shí)，VAS評(píng)分3分以下，無(wú)惡心嘔吐等其他不適。

3 討論：腦卒中后存活者，有一些病人會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)異常如患肢疼痛、麻木或奇怪的刺痛感覺(jué)，這稱為偏身感覺(jué)異常。不全癱病人由于卒中導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損害特別是感覺(jué)通路被損害，而引起信號(hào)傳導(dǎo)障礙，這種傷害性感受通路神經(jīng)元形態(tài)和表型的改變，可以產(chǎn)生各種慢性疼痛綜合征(神經(jīng)病理性疼痛)[1]。全身麻醉中麻醉性鎮(zhèn)痛藥(阿片類)對(duì)此類患者往往效果不明顯甚至無(wú)效。本例腦卒中病人，在實(shí)施下肢潰瘍擴(kuò)創(chuàng)+封閉負(fù)壓吸引(VSD)手術(shù)中，我們采用超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)加腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯麻醉輔以右美泵入取得了預(yù)期效果。術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，手術(shù)過(guò)程順利，由于手術(shù)時(shí)間短，亦無(wú)須導(dǎo)尿，術(shù)后48小時(shí)疼痛評(píng)分平均3分以下，契合快速康復(fù)外科理念，增加了病人的滿意度。椎管內(nèi)麻醉雖然是下肢手術(shù)最常見(jiàn)的麻醉方法，但由于節(jié)段性交感神經(jīng)阻滯，易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，這對(duì)于高齡患者不夠安全[2]；其次，老年人脊柱退行性改變，導(dǎo)致穿刺困難；另外，有心腦血管疾病患者因長(zhǎng)期服用抗凝藥物，有發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。本例病人患心血管病、類風(fēng)濕病多年；腰骶尾部壓瘡，當(dāng)屬椎管穿刺禁忌；由于患者并發(fā)多種內(nèi)科疾病，心肺功能脆弱，長(zhǎng)期臥床，咳嗽咳痰無(wú)力，氣道自凈能力減弱，氣管內(nèi)麻醉可能會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥，而區(qū)域麻醉最大程度地規(guī)避了這些并發(fā)癥。因區(qū)域阻滯麻醉具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，客觀上增加了高齡患者的麻醉耐受性[3]，有利于此類患者的術(shù)中管理。為了減少局麻藥的毒副作用，考慮到病人高齡，術(shù)中肌松要求不高，易采用較低濃度的局麻藥。本例采用0.25%羅哌卡因足以滿足手術(shù)要求。值得注意的是，不全癱瘓肢體易激惹，操作時(shí)應(yīng)避免刺激患肢，如針刺輸液，摟捏按摩等，只可輕拿輕放，本例靜脈輸液選擇健側(cè)血管，意在減少不必要的刺激。

綜上所述，不全癱瘓病人下肢手術(shù)應(yīng)用超聲引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯麻醉效果滿意，術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕，且安全舒適，患者及術(shù)者滿意度高，值得臨床選擇應(yīng)用。