椎旁入路釘棒系統(tǒng)固定胸腰椎骨折治療26例

姚賢坤 彭再超

(錦屏縣人民醫(yī)院骨外科，貴州 錦屏 556700)

胸腰椎骨折多由高處墜落傷所致，腰部垂直壓力，不同方向壓力合力作用于Y軸，導(dǎo)致腰椎不同程度損傷，常見于胸腰椎生理曲度發(fā)生改變的胸腰段位置，胸腰椎骨折發(fā)生后，椎體對身體垂直壓力的作用，骨折節(jié)段椎體發(fā)生疼痛，不能站立行走，如未能及時治療，長期臥床并發(fā)肺部、泌尿系感染及褥瘡發(fā)生，肢體運(yùn)動減少血流緩慢，靜脈血栓形成導(dǎo)致雙下肢深靜脈血栓、心肌梗死、肺栓塞、腦梗死等并發(fā)癥，可能會帶來嚴(yán)重的后果。我院2013年3月-2018年11月以來，通過椎旁入路釘棒系統(tǒng)固定內(nèi)固定治療胸腰椎骨折26例，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組26例中，男性16例、女性10例，年齡18-54歲，平均年齡36歲，受傷原因：高處墜落傷12例，機(jī)動車輛交通事故6例，跌倒8例，合并骨盆骨折2例，合并橫突多發(fā)骨折3例。損傷部位T113例，T129例、L112例，L22例，骨折按Denis分類[1]，壓縮型骨折2例，爆裂性骨折21例，屈曲牽張型骨折3例；按TLICS評分[1]：壓縮型骨折并脊髓及后縱韌帶損傷2例，評分6分，爆裂性骨折并脊髓損傷13例，評分5分，爆裂性骨折并脊髓和后縱韌帶損傷8例，評分7分，屈曲牽張型骨折3例；合并脊髓不全損傷2例，評分7分，合并脊髓不全損傷和后縱韌帶損傷1例，評分9分。術(shù)前患者經(jīng)胸腰椎正側(cè)位片、CT、MRI檢查，椎體高度壓縮30%-40%，骨折塊侵入椎管1/4，后縱韌帶不同程度斷裂。

2 術(shù)前準(zhǔn)備：做血常規(guī)，凝血功能，血生化，胸腰椎正側(cè)位片，胸腰椎CT，胸片，心電圖，凝血功能，D二聚體，術(shù)前充分評估椎體高度，骨折類型，神經(jīng)損傷情況，椎管壓迫情況。

3 手術(shù)方法：26例均采用全麻，采取俯臥位，在C臂定位下找到病椎，取病椎上下兩椎體節(jié)段棘突正中入路，到達(dá)棘上韌帶，棘突旁開2-2.5cm，切開闊筋膜，顯露多裂肌和胸最長肌間隙頓性分離，顯露病椎上下兩椎體橫突，根據(jù)Weinsteindin定位法[2]，腰椎以上關(guān)節(jié)突外緣的垂直線與橫突中點連線交點處，作為椎弓根定位進(jìn)針點，外展10°-15°，矢狀面10°位置植入椎弓根螺釘，胸椎采取緊貼上關(guān)節(jié)突邊緣下方橫突基底部向內(nèi)3mm處作為進(jìn)針點，植入椎弓根螺釘，用RSS_Ⅲ型釘棒系統(tǒng)進(jìn)行固定。術(shù)中C臂透視，RSS_Ⅲ型釘棒系統(tǒng)穩(wěn)妥，位置適中，椎體高度恢復(fù)，手術(shù)切口止血，沖洗手術(shù)切口，關(guān)閉手術(shù)切口。

4 術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防切口、肺部、泌尿系感染，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓，術(shù)后48小時雙下肢主動功能鍛煉，2周佩戴胸腰部支具拄拐下床活動。

5 結(jié)果：本組26例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪期限8-24個月，平均為16個月，術(shù)后患者胸腰段DR檢查，胸腰段骨折椎體高度基本恢復(fù)，骨折愈合，內(nèi)固定穩(wěn)妥無松動和釘棒斷裂，合并脊髓損傷、后縱韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶損傷的愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者肌力恢復(fù)正常。

討 論

1 胸腰椎骨折椎旁入路內(nèi)固定治療[4]：對于胸腰椎骨折，椎體穩(wěn)定性差，脊髓輕微損傷，椎管輕度狹窄的患者效果理想，因椎旁入路的選擇對腰椎周圍的組織損傷小，術(shù)前評估患者胸腰椎骨折損傷的程度，對于不需要打開椎板進(jìn)行椎管減壓的患者，均采用椎旁入路胸腰椎骨折內(nèi)固定，回顧傳統(tǒng)的手術(shù)入路正中切口，切開棘上韌帶，延棘突兩側(cè)打開椎板，頓性分離附著在棘突、椎板兩側(cè)的組織，組織損傷嚴(yán)重，小關(guān)節(jié)受到破壞，術(shù)中出血多，椎體穩(wěn)定性受到一定的影響，術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差；經(jīng)采用改良椎旁入路，該手術(shù)入路經(jīng)棘突兩側(cè)旁開2-2.5cm進(jìn)入，經(jīng)多裂肌和胸最長肌之間隙頓性分離進(jìn)入，手術(shù)損傷小，出血少，時間短，小關(guān)節(jié)完整不受破壞，椎板周圍組織完好，術(shù)后脊椎穩(wěn)定性好，恢復(fù)快，采用RSS_Ⅲ型釘棒系統(tǒng)進(jìn)行固定[3]，撐開腰椎壓縮骨折高度恢復(fù)，通過后縱韌帶的牽拉將堪入椎管的骨塊復(fù)位，脊髓壓迫解除，椎體固定穩(wěn)妥，骨折恢復(fù)效果好。

2 椎旁手術(shù)入路的優(yōu)點及其選擇[4]：根據(jù)骨折類型、椎管狹窄程度、神經(jīng)根損傷程度和脊髓損傷的情況綜合考慮，對于不需要打開椎板減壓，神經(jīng)探查的患者，通過椎旁入路釘棒系統(tǒng)固定，不需要安裝橫連桿，手術(shù)固定效果好，損傷小，時間短、恢復(fù)快，費(fèi)用低等特點；傳統(tǒng)手術(shù)入路經(jīng)棘突兩側(cè)頓性分離附麗在棘突和椎板周圍組織損傷重，椎體穩(wěn)定性差，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到一定的影響，術(shù)中內(nèi)固定需安裝橫連桿，費(fèi)用高。

3 手術(shù)要點及注意事項：手術(shù)前確定骨折類型[1],選擇手術(shù)入路，取俯臥位，在C臂定位下找到病椎，以病椎上下兩椎體棘突中線長度切開皮膚，到達(dá)棘突位置，顯露棘突兩側(cè)闊筋膜，棘突旁開2-2.5cm切開皮膚，顯露多裂肌和胸最長肌間隙，頓性分離顯露病椎上下兩椎體橫突，腰椎以上關(guān)節(jié)突外緣的垂直線與橫突重點連線交點處，作為椎弓根定位進(jìn)針點，胸椎采取緊貼上關(guān)節(jié)突邊緣下方橫突基底部向內(nèi)3mm處作為進(jìn)針點，用RSS_Ⅲ型釘棒系統(tǒng)進(jìn)行安裝固定。

總之，胸腰椎骨折手術(shù)入路的選擇，根據(jù)胸腰椎骨折的類型決定，對于胸腰椎骨折，術(shù)前評估，手術(shù)中不需打開椎板減壓，神經(jīng)探查的患者，采取椎旁入路，與傳統(tǒng)的椎旁剝離入路比較，椎旁入路手術(shù)中周圍組織損傷小，出血少，時間短，椎體穩(wěn)定性、小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性未受到破壞，術(shù)后穩(wěn)定性好，有利于骨折愈合，術(shù)后并發(fā)癥少，通過臨床手術(shù)實例證實，椎旁入路胸腰椎骨折治療不僅療效好，經(jīng)濟(jì)適用，時間短，安全，有效，推薦臨床推廣運(yùn)用。